劉 瑤

復旦大學哲學學院，上海，200433

近年來我國醫(yī)患關系持續(xù)惡化，醫(yī)療惡性沖突頻發(fā)，即便是新冠疫情期間，各種醫(yī)患糾紛依然層出不求。對此我們必須要追問，醫(yī)患關系怎么了？一方面，頻繁的傷醫(yī)、殺醫(yī)等惡性事件，使得醫(yī)生仿佛失去其特殊“社會專業(yè)”所附有的神圣性和尊嚴，轉而成為高危職業(yè)[1]；另一方面，患者依然處于總體性的相對弱勢地位，看病難、看病貴也是被廣泛認知的社會事實。當前各界的探討聲浪起伏，卻多停留在表象層面，將醫(yī)患關系惡化簡單地歸因于部分醫(yī)生的醫(yī)德缺失，少數患者群體的無理取鬧等，甚至出現(xiàn)了一些醫(yī)療資源的“按鬧分配”。過度聚焦于醫(yī)患雙方的個體性特征，就會造成對醫(yī)患關系的關系特質以及外在的社會性影響因素的忽視，就不可能以一種整體融貫的方式準確地找出造成醫(yī)患關系惡化的真正原因。因此，基于醫(yī)患矛盾日漸加深的現(xiàn)實背景，對醫(yī)患關系的系統(tǒng)性反思迫在眉睫。

對醫(yī)患關系的系統(tǒng)性反思應當具備3個維度。第1個維度是就醫(yī)患關系本身的關系性質與特征進行分析，探尋醫(yī)患關系究竟應當屬于何種類型的關系，以及這種關系具有何種特征。第2個維度是立足于宏觀視角，將醫(yī)患關系置于其所處的社會背景中，將醫(yī)患關系與社會觀念體系、醫(yī)療組織結構和社會基本制度相結合，考察這些外部的社會性因素對于醫(yī)患關系的決定性影響。第3個維度是從微觀視角，深入到醫(yī)患關系內部，探究醫(yī)患溝通的形式以及雙方的權力差異、話語體系差異及身份差異。通過對醫(yī)患關系的性質、宏觀層面與微觀層面的全方位的整體性分析可知，解決醫(yī)患矛盾的關鍵在于在實踐層面構建出一種具有道德內涵的醫(yī)患信托關系。這種道德性信托關系，既要求我們在微觀層面上對醫(yī)患雙方溝通形式的權力結構保持足夠的敏感，同時也要求宏觀層面與之適配健全的醫(yī)療體制和公正的社會分配制度為其提供保障。

1 醫(yī)患關系的性質及特征

作為一種特殊的社會關系，醫(yī)患關系的定義具有模糊性和多元性。在現(xiàn)行的法律框架下和生命倫理學的研究中，由于相關討論多集中在對醫(yī)患雙方權利和義務的界定，醫(yī)患關系常被視為一種律法或者契約關系。而在實踐中，醫(yī)療市場化的推行，以及工具理性、消費主義的盛行，極易使人錯誤地將醫(yī)患關系理解為一種消費服務型關系。契約關系或消費關系都能部分地反映出醫(yī)患關系的特征，但都偏離了醫(yī)學所應有的人道主義精神與內涵，也未能很好地描述醫(yī)患之間客觀存在的專業(yè)知識差異。因此，唯有將醫(yī)患關系理解為一種道德性的信托關系才能在真正意義上體現(xiàn)出醫(yī)患關系的真實內涵與特征[2]。

信托關系被廣泛認知為特定對象之間不對等的律法或者契約關系。MARC對信托關系有如下精確表述。法律將受托人定義為一個被賦予權力或財產用于他人利益的人，并要遵守法律層面的最高行為標準。受托人會為信托人提供建議并代表他們，管理他人的事務。受托人通常擁有專門的知識或技術專長，他們的工作需要判斷力和自行決定權，信托人往往不能有效地監(jiān)督受托人的行為。信托關系是建立在依賴、信賴和信任的基礎上的[3]。這段定義可以提煉信托關系的3個特征。①信托關系的基礎是信任和依賴。②信托關系產生的原因是受托人擁有信托人不具備的專業(yè)技術知識，因此，受到信托人的委托和賦權去處理信托人相關的事務。③信托雙方的權力是不對等的，一旦信托關系成立，受托人便成為行動標準的訂立者，擁有極大的自行決定權，而信托人因為知識水平的差距很難監(jiān)督受托人的行為，因此，信托伴隨著風險。

將醫(yī)患關系視為信托關系可以很準確地提煉出醫(yī)患關系所具有的相應特征。①醫(yī)護人員因為掌握著患者很難具備的醫(yī)學專業(yè)知識和能力，從而成為患者的受托人，信任是醫(yī)患關系的基礎,醫(yī)患互動本身就是信賴和信任的關系。②患者由于自身知識的限制，以及疾病所帶來的身心痛苦而在醫(yī)患關系中處于脆弱的地位，換言之，在醫(yī)患關系中患者處于結構性的劣勢地位，醫(yī)生對患者負有特殊的信托義務，比如提供信息以保護患者不受傷害[4]。③任何信任都伴隨著不確定性和風險，而醫(yī)療技術的局限性以及醫(yī)生個人的局限性更使得這一關系充滿著不確定性和風險。

此外，醫(yī)患信托關系又不同于一般類型的信托關系，患者所委托的不是外在的資產或者相應的權益，而是自身的生命與健康，是人們從事一切行為的基礎，是實現(xiàn)人類尊嚴和追尋美好生活的基礎。因此，一旦醫(yī)患關系建立，醫(yī)生必須秉持利他主義的視角和人道主義精神[5]，擱置自我對其純粹個體性的自私利益的考量，不偏不倚地珍視患者的利益，履行治病救人的道德義務[6]。正是這種利他主義和人道主義特征賦予醫(yī)患關系特殊的道德性內涵，在本質層面將醫(yī)患關系同契約關系或者消費關系區(qū)分開來。

當前醫(yī)患關系惡化的根源就在于這一道德性的信托關系的失位。作為一種道德性的信托關系，醫(yī)患關系總是伴隨著信任、風險、不確定性和脆弱性。因此，頻繁出現(xiàn)醫(yī)患雙方違背相應義務的行為，例如醫(yī)生收受紅包、過度醫(yī)療、不尊重患者的感受或其他不守醫(yī)德的行為；患者不遵醫(yī)囑、不尊重醫(yī)生和醫(yī)學科學規(guī)律或試圖以職業(yè)醫(yī)鬧來牟利等極端行為，必然會進一步提升醫(yī)患關系的風險和不確定性，提高醫(yī)患信托的心理預設，降低醫(yī)患信托的穩(wěn)定性，從而導致社會整體性的醫(yī)患信任危機。但這些體現(xiàn)人性的劣根性的行為并非某個時代和某個國家的特例，顯然不是解釋目前醫(yī)患關系持續(xù)惡化的深層原因。因此，對于醫(yī)患信任危機的研究必須從其“土壤”——外部的社會環(huán)境中尋找病因[7]。

2 對于醫(yī)患關系的宏觀分析

自啟蒙以來現(xiàn)代性的最大特征之一就是個體性的凸顯，“大脫嵌”意味著個體從傳統(tǒng)的文化、宇宙秩序和具體的共同體中脫離出來，一種抽象的自我理論逐步占據著主要的位置[8]。那些在醫(yī)患矛盾中過度強調醫(yī)生與患者個體性特征的研究與觀點，正是將醫(yī)患共同體從整個大的社會共同體中抽離出來考慮，并且進一步將醫(yī)生與患者從醫(yī)患這個小共同體中抽離出醫(yī)生個體與患者個體。但脫嵌并不意味著個體就成為原子式的個人，正如查爾斯泰勒所言，我們關于自我首要的理解總是深刻地嵌入于社會之中[9]，對醫(yī)患矛盾的分析不應忽視其產生的背景框架，即各種外在的社會性因素的影響，這些外在因素如果配置不當，勢必會給醫(yī)患關系帶來與之相應的結構性反作用力，阻礙醫(yī)患信托關系的形成。本節(jié)將從觀念體系、醫(yī)療體制與結構和醫(yī)療公正3個領域對醫(yī)患關系進行分析與反思。

2.1 醫(yī)學模式的錯置

醫(yī)學模式即醫(yī)學觀，是人們在研究和反思醫(yī)學及其相關性問題時采取的總體原則和觀念體系，是某一時期整體指導相關醫(yī)學思維和實踐的方法論。當前醫(yī)學領域主流的醫(yī)學模式是興起于19世紀歐洲的生物-醫(yī)學模式，其特征是以分子生物學為科學基礎，認為疾病的診斷可以完全通過生物學的(即身體的)數值測定來判斷，任何疾病(包括精神性疾病)都表征為身體中各個器官的生物學變量在正常區(qū)間的偏離。這一模式對健康的理解只聚焦于身體各器官的生物學數值，將作為社會有機體的人錯位地分離為身心二元體，狹隘地認為醫(yī)學治療的目的僅在于身體數據的恢復。在此觀念體系下逐漸建立的現(xiàn)代臨床醫(yī)學，對于疾病的認知完全奠基于生物性的實驗過程，作為醫(yī)學對象的整體性的人在醫(yī)生的視野中逐漸消失。醫(yī)學逐漸失去其人文性和道德性的過程，也是其逐漸被物化的過程。醫(yī)療模式的錯置使得醫(yī)患關系被理解成一種特殊的消費關系。醫(yī)療科學技術成為主導一切的標準，甚至直接規(guī)定了人們的健康標準，忽視了作為社會有機體的人所蘊含的心理以及社會屬性。

1977年，恩格爾教授提出“生物-心理-社會醫(yī)學模式”試圖去克服生物醫(yī)學模式的缺陷[10]。生物-心理-社會醫(yī)學模式采用一種更加積極和整體的角度來定義健康。健康應該是經濟、社會、文化等多方面因素作用的綜合性概念，不能狹隘地理解為沒有疾病。個人本身的生物和遺傳特征、個人日常的生活習慣、外在的自然物理環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生水平以及社會經濟層次都在不同程度上影響著人的健康。疾病的診斷、治療和預防的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)節(jié)，僅僅是決定健康的一種因素，甚至并非最主要因素。傳統(tǒng)的生物-醫(yī)學模式雖然對于醫(yī)療科學和技術的發(fā)展起到有效的促進作用，但不能從更加系統(tǒng)的層面看待醫(yī)學和人，給醫(yī)患關系帶來物化的威脅，忽視健康的多維度特征。因此，應該積極推進從傳統(tǒng)的生物-醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉化，改變我們對于醫(yī)學的機械化理解，明晰健康同醫(yī)療衛(wèi)生的本質性區(qū)別。

2.2 單維度的醫(yī)療制度與結構

緩解醫(yī)患信任危機，不僅應在觀念體系上推行生物-心理-社會醫(yī)學模式，改變人們的疾病觀、治療觀和健康觀，還應涉及相關醫(yī)療制度的完善，使得醫(yī)療保健體制和醫(yī)療技術結構在形式上和實質上都能夠符合多維度的健康因素的要求，否則醫(yī)患關系將始終處于脫嵌于社會情境的醫(yī)療場域中。生物-醫(yī)學觀念體系狹隘地將健康理解為身體的無疾病，致使人們對于健康的期望全部集中于疾病治療的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)節(jié)，而本應屬于健康總體范圍內的社會諸領域的相應責任被擠壓于疾病出現(xiàn)后的醫(yī)療衛(wèi)生、臨床治療環(huán)節(jié)，這無疑給醫(yī)患關系帶來過多的結構性壓力，臨床醫(yī)生作為醫(yī)療活動的直接參與者，在很多時候淪為患者多維度的健康需求得不到滿足的承擔者。其次，基于生物醫(yī)學模式的需要所形成的醫(yī)療技術結構呈現(xiàn)專門化和分散化。醫(yī)院中分工精細的專業(yè)科室，將人體劃分為分散的器官和碎片，無法形成合力去面對作為整體存在的人，患者的心理、習慣、社會生活等綜合情況和需求被醫(yī)療技術結構徹底排除在外，醫(yī)院或者說醫(yī)療結構將人從社會生活中抽離出來，技術性的檢測和符號性的術語進一步將身處于多重社會關系的人解構為數據化的零件和碎片，無論醫(yī)生還是患者在這樣的結構中都被工具化了。生物醫(yī)學模式下形成的醫(yī)療制度，無法從整體性和協(xié)同性上滿足人們的健康需求，全部的結構性壓力都被放置于醫(yī)患關系場域，致使醫(yī)患關系成為所有健康問題的阿喀琉斯之踵，造成醫(yī)患關系始終處于高壓和緊張的狀態(tài)，無法進行相互理解的醫(yī)患溝通，難以建構和諧的信托關系。醫(yī)患矛盾的產生究其根源是整體醫(yī)療制度設置上的偏差帶來的結構性矛盾轉移。醫(yī)療制度結構的設置，應符合健康的多維度因素的需求，提倡預防和治療一體化，推進基層醫(yī)療資源和大醫(yī)院的整合，發(fā)揮基層社區(qū)醫(yī)療的作用，加大健康的生活方式的解釋和宣傳力度，從根源上預防疾病的出現(xiàn)，增強人民的保健和預防意識。此外，應進一步推進醫(yī)院各臨床學科間的整合, 以一種整體的方式診斷人們的健康問題，在病因的分析上應能夠采集患者人文社會因素，采用復合型的因果網絡去看待疾病、健康和治療，而不僅僅只是聚焦于身體數值的閾值[11]。

2.3 醫(yī)療公正的缺失

對醫(yī)患關系的宏觀結構分析中，另一個關鍵領域便是健康資源和機會的分配問題。對健康的積極理解要求我們應考慮健康的社會決定因素，將其納入政治哲學的視角，并同廣泛的社會正義問題聯(lián)系起來。WHO曾對健康問題的社會決定因素做如下定義。健康問題的社會決定因素系指人們出生、生長、生活、工作和老年環(huán)境，包括衛(wèi)生系統(tǒng)。這些環(huán)境受到全球、國家和地方各級金錢、權力和資源分配狀況制約，并受政策選擇的影響。健康問題的社會決定因素是造成衛(wèi)生不公平現(xiàn)象的主要因素，導致本可避免的國家內部以及國與國之間不公平的健康差異[12]。健康是人們實現(xiàn)自我尊嚴，追尋自我價值的決定性因素，唯有健康的生命狀態(tài)才能保障人們去獲取人格尊嚴和生活意義，健康應被視為公民所擁有的最基本的平等權利，整體的醫(yī)療保障資源和健康資源的分配必須要納入社會正義的視野，要在最基本的分配制度上尋求健康正義。而正義作為社會制度的首要德性，一些法律和制度，無論它們如何具有效率或安排有序，只要它們不正義，就必須加以改革或者廢除[13]。人們的健康狀況以及財富和收入分配在很大程度上取決于出身時的自然稟賦，家庭和自身境況，社會基本制度應該盡可能地彌合這種天賦環(huán)境背景的不平等，保障人類的基本權利和尊嚴，給予人們平等的尋求健康的機會。醫(yī)療衛(wèi)生作為健康制度中的重要環(huán)節(jié)，應該體現(xiàn)社會制度的公正，符合其道德屬性，不應該無限度地放任市場機制的運行，任由資本市場侵蝕醫(yī)療領域。因為我們知道市場的特點，便在于其是一種非人格的交易，市場機制的過度侵入，無疑會破壞醫(yī)療本身的人道主義和利他主義的道德性特征。正如羅爾斯所言，沒有人會認為，當一個人的能力需求減少或者能力退化時(比如歌唱家)，他在道德上的應得也會經歷類似的變化[13]。平等的健康權利正是人之為人的道德應得，如若不能在醫(yī)療健康資源的分配上遵循社會正義的要求，盲目追求市場所帶來的高效，這種狀況下的相關政策只會加深人們的不平等，加深人們因健康不平等所帶來的道德義憤，致使人們失去對醫(yī)療系統(tǒng)乃至社會整體的信任。只有在一種信息公開、程序透明、管理機制規(guī)范的社會中，醫(yī)患雙方才能擁有一個建立信任關系的基本環(huán)境[14]。因此，國家必須加大醫(yī)療保健的投入比例，保障公民的基本醫(yī)療權利，彌合因收入和地位不平等所帶來的醫(yī)療資源的不平等。不應將醫(yī)生和醫(yī)院的收入同患者之間進行無正義觀念調控的市場聯(lián)系，如果不將健康納入醫(yī)療公正乃至社會正義的維度，那么期冀醫(yī)生和患者能夠擁有良好的道德修養(yǎng)并恪守相應的責任和義務無疑是一種烏托邦式的理想。

3 對于醫(yī)患關系的微觀分析

醫(yī)患關系的日趨惡化，除了宏觀層面的社會性因素的影響，還包括微觀層面中醫(yī)患主體之間溝通形式出現(xiàn)的問題。當前醫(yī)患之間溝通的主要形式是基于尊重自主性基礎上的知情同意，這完全是一個現(xiàn)代性的概念。自20世紀40年代起，《紐倫堡法典》(1946)、《赫爾辛基宣言》(1964)和《貝爾蒙特報告》(1979)等重要的醫(yī)學倫理規(guī)范的相繼出臺，標志著醫(yī)患之間的溝通模式從以往的家長主義模式轉換成了現(xiàn)代的知情同意模式。人們越發(fā)關注醫(yī)療實踐中對患者自主權利的尊重和保護，知情同意逐步成為醫(yī)患關系的程序性原則，以及普遍共識的法律規(guī)范，其目的是要保障患者在醫(yī)患關系中的主體性和個人的完整性。但我們必須指出，無論是家長主義模式還是知情同意模式都未能很好地體現(xiàn)醫(yī)患信托關系的特征。醫(yī)療家長主義模式忽視患者的基本權益以及作為人的尊嚴和自由，很容易造成將患者的信任轉化為醫(yī)生在醫(yī)療話語中的霸權，從而造成對患者的宰制和壓迫；而知情同意模式旨在突出患者的決定權，以扭轉雙方結構性的權力的不對等，將患者納入醫(yī)療決策過程，卻削弱了醫(yī)生的專業(yè)權威和效率，且在實踐中逐漸流于形式主義，甚至成為某些醫(yī)生推脫醫(yī)療責任的手段。究其根源在于兩種模式都未能把握醫(yī)患關系內部的結構性的特征，因此在實踐中出現(xiàn)了偏差。

如前文所述，醫(yī)患關系作為一種道德性的信托關系，其特征在于雙方知識能力差異所帶來權力的不對等，患者處于結構性的劣質地位。我們需進一步細化醫(yī)患雙方內部的結構性特征，明晰雙方具體的權力差異。醫(yī)患關系作為社會基本結構中的一種社會組織形式，其首先是平等的公民之間的聯(lián)系，其次才是對應其倫理身份的關聯(lián)。在此，我們需要將醫(yī)患雙方的公民身份(道德身份)和專業(yè)身份(倫理身份)區(qū)分開來。首先，醫(yī)患雙方是擁有自由和平等權利的公民，作為平等公民之間，在一個價值多元的社會背景中，人們具有平等的價值選擇的自由和權利，且很可能是擁有不同善觀念的差異主體[13]。在何為良好生活的選擇層面，醫(yī)生并不具備對患者關于自我價值選擇的道德專長，他們所擁有的是符合其具體倫理身份的專業(yè)專長(醫(yī)學專長)，由于患者在醫(yī)患關系中由于知識、能力以及自身脆弱性所造成的結構性劣勢，使得醫(yī)生很容易通過信息篩選和設置去影響患者的認知，通過不完全的知情同意達到對患者自主選擇的操控。因而在現(xiàn)實的程序設置和規(guī)范措施中，必須首先明確雙方道德身份的平等性，醫(yī)生應該充分尊重患者的價值觀和自主選擇，不應試圖通過專業(yè)知識的權力差異去操控患者，更不能以此牟取私利。醫(yī)生有義務以一種有效溝通的話語方式將相關的醫(yī)學信息充分且有效地傳達給患者，而不將患者視作任何牟利的手段，這是對患者人性和理性的尊重，也是設置知情同意程序的初衷。當然，我們也必須保障醫(yī)生所擁有的最基本的道德權利，不應該忽視患者對醫(yī)生所負有的道德責任和義務，過分要求醫(yī)生完全放棄自我的利益追求，宣揚一種無私奉獻的道德要求，強迫醫(yī)生成為完全的利他主義者，這是強加于醫(yī)生群體無底線的道德挾制，更是對其基本權利的侵蝕。

醫(yī)患雙方倫理身份或者說專業(yè)身份的差異，則提醒我們不能忽視醫(yī)生所擁有的專業(yè)專長。倘若無條件地提倡雙方的平等對話，只會從根本上解構醫(yī)患信托關系成立的基礎，使我們失去對醫(yī)患關系權力不對等的道德敏感。醫(yī)患雙方專業(yè)知識和能力的不對等是社會分工的結果，患者和專業(yè)醫(yī)生的對話伙伴關系，在程度上是有限度的。如果人們走得太遠，會很難以一種道德敏感的方式承認和對待患者對專業(yè)醫(yī)生的依賴性[15]。這會使得醫(yī)患雙方對于醫(yī)患溝通的程度和性質均出現(xiàn)誤解。就像恩格爾哈特所說的，患者如同異鄉(xiāng)土地上的道德異鄉(xiāng)人[16]。當患者面對醫(yī)生時，他們非但是擁有不同人生道德觀念的差異個體，且患者還要面對醫(yī)生所使用的專業(yè)術語，即便從語用學的角度，患者往往也很難理解醫(yī)生的意思，這是因為醫(yī)患之間使用著完全不同的話語體系。MISHLER將雙方話語體系的差異表述為患者的來自生活世界的話語和醫(yī)生所采用的醫(yī)學的話語之間所出現(xiàn)的分裂和抵牾。兩種話語體系的基礎是不一致的，患者所描述的更多是綜合性的身心感受，是一種出自于社會生活經驗和認知的“自然態(tài)度”；而醫(yī)生采用的是生物醫(yī)學科學的技術性話語，是他們表達的是一種“科學態(tài)度”[17]。因此，在實踐中調和這兩種話語的沖突無疑會促進醫(yī)患信托關系的建構，這又涉及到觀念體系中醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)生不應該局限于生物-醫(yī)學模式的體系中，而應從根本觀念上認識到患者描述中所包含的自身社會心理經驗亦是影響患者健康狀態(tài)的重要因素。與此同時，還需強化公共衛(wèi)生教育的普及程度，讓非醫(yī)學人士也能掌握最基礎的醫(yī)學科學思維和醫(yī)學話語，加快諸如敘事醫(yī)學的普及程度，從而幫助進一步調和醫(yī)患雙方話語體系的差異。當然，醫(yī)患雙方的話語體系之間的間隙不可能也不應該完全的消融，醫(yī)生的專業(yè)專長所附加的權力優(yōu)勢和話語主導，是醫(yī)患信托關系內部的結構性特征，試圖完全消解雙方所存在的差異，反而會將醫(yī)患信托關系引向另一個歧途。在清晰雙方的結構性特征的基礎上，醫(yī)生有義務給予患者充分的有效的信息告知，尊重患者的自主性，而患者也應在信任和認同醫(yī)生的專業(yè)專長的基礎上，積極地參與醫(yī)療決策的過程，充分有效的表達自我的真實狀態(tài)，做出自主性的選擇——同意或不同意，并為自己的選擇承擔責任。作為社會有機體的一員，專業(yè)分工以及相應的權力不平等，并不一定就是不合理的，只要我們能夠明晰相關的概念內涵，保持足夠的道德敏感度，銘記相互性的程序要求，并保有足夠的同情和耐心，建構和諧的醫(yī)患信托關系就不是一個遙不可及的理想。

4 結論

醫(yī)患關系作為一種道德性的信托關系，同契約關系或消費關系有著本質性區(qū)別，當人道主義精神和專業(yè)技術倫理降格為利益的交換，當資本、效率、工具理性成為主導性的理念時，當醫(yī)學技術主義逐步地分裂作為整體性存在的人時，醫(yī)患信托危機的出現(xiàn)便是無可避免的現(xiàn)實。生命倫理學的研究必須要直面這一現(xiàn)實，正如丹尼爾斯所批判的，生命倫理學的研究者和公眾一樣，都只單純的關注醫(yī)療保健對于人的健康水平的影響，盲目地認為人們的健康問題的改善在全部或極大程度上是醫(yī)療科學的作用，對醫(yī)療科學的沉溺造成生命倫理學的未能從醫(yī)學向上溯源到健康的社會決定因素和健康不平等，以及更一般性的社會正義問題[18]。醫(yī)患信托危機是一種社會整體性的正當性危機，我們必須正視決定健康水平的那些復雜的觀念性的、社會性的、政治性的因素，將醫(yī)患關系從整體健康需求的結構性壓力中解放出來，對應的分配制度要保護那些弱勢群體，給予平等的健康機會。正義的制度是每個人都能享受其權利，履行其義務的基礎。制度性不公正所帶來的信任危機和道德義憤最終會歸因到對醫(yī)生的治療技術和醫(yī)德的無限要求中，這使得醫(yī)生們承受著生命不可承受之重。與此同時，現(xiàn)行的知情同意程序又似乎在相反的方向上限制和阻礙醫(yī)生的專業(yè)權威，致使醫(yī)患關系內部缺乏對權力結構的敏感性，造成醫(yī)患溝通的話語失去有效溝通和達成共識的可能。醫(yī)患關系作為一種道德性的信托關系，在結構上就必然存在著相應的知識層級和權力差異，在知情同意中并不需要也不可能通過醫(yī)生的解釋將患者提高到與醫(yī)生同樣的專業(yè)水平再作出決策，而是需要醫(yī)患雙方都清楚地認識到雙方的權力差異與話語體系差異，而非用看似平等的契約形式如簽訂知情同意書來掩蓋雙方之間的不平等?？傊瑯嫿ê椭C的醫(yī)患關系是一個整體性的事業(yè)，唯有作為微觀基礎的醫(yī)患信托關系與相應的宏觀層面的制度性保障在一個動態(tài)的辯證過程相互促進、相輔相成，醫(yī)患關系才能“重歸于好”。