鄧 敏，陳 娜

南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇南京，210023

健康老齡化是推進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要內(nèi)容，也是實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略的重要舉措。2021年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃的通知》強(qiáng)調(diào)鞏固和增強(qiáng)家庭養(yǎng)老功能、完善家庭養(yǎng)老支持政策體系。2022年，國(guó)家衛(wèi)生健康委等15部門聯(lián)合印發(fā)《“十四五”健康老齡化規(guī)劃》，倡導(dǎo)個(gè)人和家庭積極參與，共同構(gòu)建老年友好型社會(huì)。受我國(guó)傳統(tǒng)文化等因素影響，居家養(yǎng)老一直占有重要的地位[1]，家庭(尤其家庭照護(hù)者)對(duì)于健康老齡化的實(shí)現(xiàn)發(fā)揮著重要的作用。

研究顯示，居家老年人的家庭照護(hù)者承擔(dān)了來自生理、心理和經(jīng)濟(jì)的壓力[2]，其生活質(zhì)量隨著負(fù)擔(dān)加重而顯著惡化[3-4]。有證據(jù)表明，通過個(gè)體與社會(huì)各方面精神及物質(zhì)上的聯(lián)系，能夠減緩他們身心疾病的發(fā)生和發(fā)展[5-6]。通過提供支持、教育和資源，可減輕照護(hù)者的負(fù)擔(dān)[7]，來自他人的支持也具有顯著的積極作用，如醫(yī)療保健專業(yè)人員或同伴的支持[8]。此外，一些社區(qū)服務(wù)也能在一定程度上幫助照護(hù)者[9]。

在照護(hù)資源稀缺的約束下，如何改善照護(hù)者生活狀態(tài)，提高家庭照護(hù)的可持續(xù)性已成為緊迫的問題[10]。近年來，我國(guó)政府已經(jīng)關(guān)注到了這類人群，各地通過“護(hù)理補(bǔ)貼”“喘息服務(wù)”“時(shí)間銀行”等政策給予支持。在社區(qū)層面也開展了豐富的探索，引入各類養(yǎng)老、醫(yī)療和護(hù)理資源，開設(shè)“家庭病床/照護(hù)床位”。保障照護(hù)者健康和福祉是各類支持的最終目的，這要求使用新的指標(biāo)來測(cè)量照護(hù)者的生活狀態(tài)，而不僅僅只考慮照護(hù)負(fù)擔(dān)。主觀幸福感是一個(gè)人對(duì)自己生活狀態(tài)的認(rèn)知和判斷[11]，被廣泛用于表征人們的生活狀態(tài)，一般由生活質(zhì)量、快樂感和滿意度來測(cè)量[12]。據(jù)此，本研究在健康老齡化背景下，結(jié)合調(diào)查數(shù)據(jù)考察現(xiàn)有各類家庭支持對(duì)家庭照護(hù)者主觀幸福感的影響，為家庭支持體系的完善和家庭照護(hù)的可持續(xù)發(fā)展提供建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

由于沒有滿足本研究需求的大數(shù)據(jù)樣本，本研究以江蘇省某市為調(diào)查區(qū)域，設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)式問卷并搜集數(shù)據(jù)。在2019年10-12月根據(jù)老年人性別和年齡對(duì)該區(qū)域居家老年人進(jìn)行等比例的隨機(jī)抽樣，回收問卷400份，其中，有效問卷389份，有效率為97.25%，需要注意的是，其中有55位老人的主要照護(hù)人是自己，17位是付費(fèi)人員照護(hù)，因此，刪去72條非家庭照護(hù)的記錄，進(jìn)入分析的樣本量為321份。

1.2 研究方法

首先，主觀幸福感(下面簡(jiǎn)稱“幸福感”)由生活質(zhì)量、生活滿意度和快樂感測(cè)量。

其次，基于社會(huì)支持理論，家庭支持的概念來源于社會(huì)支持，是幸福感的重要預(yù)測(cè)變量之一[13]。從來源來看，有學(xué)者將社會(huì)支持系統(tǒng)分為政府主導(dǎo)下的社會(huì)保障體系、非政府組織提供的社會(huì)支持以及來自個(gè)人的支持[14]。由于社會(huì)支持的對(duì)象是個(gè)體，而本研究的對(duì)象是家庭，因此這里使用家庭支持這一概念，代表居家養(yǎng)老家庭所受到的各類政策支持和服務(wù)支持的集合。其中，服務(wù)支持是社區(qū)層面為老年人家庭提供各種形式的服務(wù)和幫助，包含日常照料、精神慰藉、醫(yī)療服務(wù)等[10]。本質(zhì)上來說，這些服務(wù)支持的背后也是各類政策的引導(dǎo)。因此，文中的政策支持不包括以社區(qū)、社會(huì)組織等機(jī)構(gòu)為政策客體的制度。

基于政府發(fā)布相關(guān)文件和研究對(duì)象所在社區(qū)的服務(wù)供給情況，列出包括GS-01照護(hù)津貼/補(bǔ)貼、GS-02稅收優(yōu)惠、GS-03喘息服務(wù)、GS-04照護(hù)者交流平臺(tái)、GS-05免費(fèi)心理咨詢、GS-06帶薪休假和彈性工作制、GS-07免費(fèi)照護(hù)知識(shí)與技能培訓(xùn)、GS-08住房適老化改造和GS-09公共環(huán)境適老化改造9類政策支持，以及CS-01衛(wèi)生協(xié)助、CS-02日常起居協(xié)助、CS-03助餐服務(wù)、CS-04助浴服務(wù)、CS-05助行服務(wù)、CS-06代辦服務(wù)、CS-07家政服務(wù)、CS-08維修服務(wù)、CS-09陪同看病、CS-10定期檢查服務(wù)、CS-11疾病管理服務(wù)、CS-12健康保健服務(wù)、CS-13轉(zhuǎn)診服務(wù)、CS-14護(hù)理服務(wù)、CS-15康復(fù)服務(wù)、CS-16緊急救援服務(wù)、CS-17聊天解悶、CS-18心理咨詢與疏導(dǎo)、CS-19文化娛樂活動(dòng)和CS-20法律咨詢/援助20項(xiàng)服務(wù)支持。上述支持的得分越高，說明支持力度越大。兩類支持還存在一個(gè)差別：服務(wù)支持的直接對(duì)象是居家養(yǎng)老的老年人，政策支持的目標(biāo)人群則是居家老年人、照護(hù)者或整個(gè)家庭。

最后，參考已有研究[2]，將照護(hù)負(fù)擔(dān)分為心理壓力、經(jīng)濟(jì)壓力和生理壓力。各類壓力得分越高，說明壓力越大。見表1。

表1 變量與測(cè)量指標(biāo)

進(jìn)一步建立待檢驗(yàn)假設(shè)。一方面，家庭支持對(duì)照護(hù)者幸福感應(yīng)當(dāng)具有正向的作用，而照護(hù)負(fù)擔(dān)對(duì)幸福感具有負(fù)向的作用。另一方面，照護(hù)負(fù)擔(dān)越大，家庭支持程度應(yīng)該越高，說明家庭支持能夠?yàn)楦щy的家庭提供幫助，因此，照護(hù)負(fù)擔(dān)應(yīng)分別與政策支持、服務(wù)支持存在正向的相關(guān)關(guān)系。同時(shí)，考慮政策的導(dǎo)向性會(huì)對(duì)社區(qū)層面的配套造成影響，因此，政策支持與服務(wù)支持之間可能存在正向的相關(guān)關(guān)系。結(jié)合上面的分析，列出假設(shè)如下。H1：政策支持對(duì)照護(hù)者幸福感具有顯著的正向作用。H2：服務(wù)支持對(duì)照護(hù)者幸福感具有顯著的正向作用。H3：照護(hù)負(fù)擔(dān)對(duì)照護(hù)者幸福感具有顯著的負(fù)向作用。H4：政策支持與服務(wù)支持之間存在顯著相關(guān)關(guān)系。H5：政策支持與照護(hù)負(fù)擔(dān)之間存在顯著相關(guān)關(guān)系。H6：服務(wù)支持與照護(hù)負(fù)擔(dān)之間存在顯著相關(guān)關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

首先，使用EpiData 3.1錄入數(shù)據(jù)；進(jìn)一步，使用SPSS 21.0進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，對(duì)家庭照護(hù)者的人群特征進(jìn)行描述并開展信效度檢驗(yàn)；最后，運(yùn)用AMOS 21.0構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型對(duì)變量之間的關(guān)系進(jìn)行路徑檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

數(shù)據(jù)顯示，居家老年人喪偶或沒有配偶的比例接近3成，樣本有65.42%是70歲以上的老人，其中超過半數(shù)老年人認(rèn)為自己需要他人支持。27.01%是80歲以上老人，超過7成的老年人認(rèn)為需要他人支持。從老年人群的數(shù)據(jù)來看，隨著年齡的增長(zhǎng)，照護(hù)需求的確不斷增加。

數(shù)據(jù)顯示，女性比男性多了9.66%，照護(hù)者年齡以40-50歲居多。照護(hù)者的主要來源是配偶、子女及子女配偶。同時(shí)，處于在職狀態(tài)的照護(hù)者超過7成。健康是影響主觀幸福感的重要指標(biāo)，321位照護(hù)者對(duì)自身健康狀況的評(píng)價(jià)為一般(96.26%)和健康(3.74%)，沒有不健康的情況，所以未在表里列出。見表2。

表2 老年人及照護(hù)者的人口統(tǒng)計(jì)特征分布情況

表2(續(xù))

2.2 信效度分析與因子分析

問卷的Cronbach's alpha系數(shù)為0.833>0.7，KMO值為0.801>0.7，說明具有較好的可信度和結(jié)構(gòu)效度。由于兩類的支持的條目較多，首先對(duì)問卷中9項(xiàng)政策支持和20項(xiàng)服務(wù)支持進(jìn)行降維處理，兩類支持的KMO值分別為0.914和0.947，通過最大方差法的旋轉(zhuǎn)處理后分別得到3個(gè)政策支持公因子和3個(gè)服務(wù)支持公因子。見表3。

表3 政策支持和服務(wù)支持的降維分析

對(duì)政策支持進(jìn)行降維時(shí)，如果以特征值大于1為條件，僅能提取1個(gè)公因子，解釋力為63.852%。該公因子中貢獻(xiàn)最大的是“喘息服務(wù)”。但如果以提取3個(gè)公因子為條件，解釋力可以達(dá)到79.422%，因此選擇后者以保障公因子的解釋力。旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣顯示，3個(gè)公因子對(duì)應(yīng)貢獻(xiàn)最大的測(cè)量項(xiàng)分別是“家庭交流與心理疏導(dǎo)平臺(tái)”“稅收優(yōu)惠與照護(hù)津貼”和“適老化改造”。因此，3個(gè)公因子分別命名為GS1心理支持、GS2經(jīng)濟(jì)支持以及GS3環(huán)境支持。同理，來自社區(qū)的服務(wù)支持提取出3個(gè)公因子，分別命名為提供定期檢查、就診以及照護(hù)的CS1醫(yī)療支持，提供個(gè)人起居、助浴和助餐的CS2生活支持，以及提供文化娛樂和心理疏導(dǎo)服務(wù)的CS3心理支持，降維的結(jié)果符合社區(qū)在居家養(yǎng)老服務(wù)體系的功能定位。

2.3 路徑分析

在開展家庭支持對(duì)幸福感的分析之前，需要控制影響幸福感的主要因素。根據(jù)此前的研究，健康自評(píng)和收入水平自評(píng)是影響主觀幸福感最主要的因素[15-16]。樣本在健康自評(píng)方面差異很小不作區(qū)分。收入水平自評(píng)的差異較大，需考察其對(duì)照護(hù)負(fù)擔(dān)與幸福感的調(diào)節(jié)作用。將收入水平自評(píng)轉(zhuǎn)化為二分變量(0代表5000元以下人群，1代表5000元以上人群)，作為分群變量進(jìn)入模型。結(jié)果顯示，群間差異DIFF(β=0.062，P=0.516)不顯著，說明收入不會(huì)對(duì)照護(hù)負(fù)擔(dān)與幸福感的關(guān)系產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，可忽略其影響。

基于社會(huì)支持理論和研究假設(shè)繪制路徑圖，將幸福感、照護(hù)負(fù)擔(dān)和降維后的兩類支持進(jìn)行路徑檢驗(yàn)。擬合優(yōu)度指數(shù)見表4，指數(shù)說明模型具有良好的擬合效果。

表4 模型的擬合優(yōu)度指數(shù)匯總

進(jìn)一步，結(jié)合回歸系數(shù)及其統(tǒng)計(jì)性檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服務(wù)支持和政策支持對(duì)照護(hù)者幸福感的確具有不同的作用。見表5。

表5 變量之間的回歸系數(shù)及其統(tǒng)計(jì)性檢驗(yàn)匯總

為更直觀的展示不同變量之間的關(guān)系，將路徑關(guān)系圖匯報(bào)如下。見圖1。

圖1 家庭支持與家庭照護(hù)者幸福感路徑

根據(jù)擬合結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除H1之外，其他五條假設(shè)均通過檢驗(yàn)。①服務(wù)支持對(duì)照護(hù)者幸福感存在顯著的正向作用。服務(wù)支持(P=0.010)對(duì)照護(hù)者幸福感具有顯著的正向作用，路徑系數(shù)為0.147。3類服務(wù)支持的路徑系數(shù)分別為1.024、0.987和1.000，說明三者對(duì)于照護(hù)者幸福感的重要性相當(dāng)。政策支持(β=-0.047，P=0.370)對(duì)照護(hù)者幸福感呈現(xiàn)出微弱的負(fù)向作用，但該路徑不具有統(tǒng)計(jì)性顯著。②照護(hù)負(fù)擔(dān)對(duì)照護(hù)者幸福感具有顯著的負(fù)向作用。照護(hù)負(fù)擔(dān)(β=-0.190，P<0.001)對(duì)照護(hù)者幸福感發(fā)揮顯著的負(fù)面作用，照護(hù)壓力越大，照護(hù)者幸福越低。生理壓力、心理壓力和經(jīng)濟(jì)壓力都十分顯著，其中，心理壓力的路徑系數(shù)最大(β=1.000)，生理壓力(β=0.898)略高于經(jīng)濟(jì)壓力(β=0.887)。③服務(wù)支持、政策支持與照護(hù)負(fù)擔(dān)之間存在顯著正相關(guān)。照護(hù)負(fù)擔(dān)與政策支持之間、照護(hù)負(fù)擔(dān)與服務(wù)支持之間、以及服務(wù)支持和政策支持之間都存在正向的相關(guān)關(guān)系，路徑系數(shù)分別為0.224、0.192和0.420。

3 討論

3.1 服務(wù)支持是改善家庭照護(hù)者幸福感的重要力量

已有研究顯示，照護(hù)負(fù)擔(dān)對(duì)照護(hù)者生理和心理所造成的影響，往往是因?yàn)檫^度占用時(shí)間和影響社交活動(dòng)[17]，在社區(qū)層面提供各類服務(wù)支持，讓照護(hù)者得到一定程度的休息或自由，有助于提高照護(hù)者幸福感。本研究絕大部分居家老年人尚未達(dá)到完全失能的程度。調(diào)查對(duì)象的照護(hù)需求主要體現(xiàn)在日常生活和看病治療等方面。該地區(qū)在社區(qū)層面提供了良好的居家養(yǎng)老服務(wù)，使得居家老年人的照護(hù)需求能得到較好的滿足，從而降低了家庭照護(hù)的負(fù)擔(dān)。服務(wù)支持的有效性還得益于兩個(gè)方面的原因。其一，各類居家養(yǎng)老服務(wù)沒有設(shè)置非常高的門檻條件。以助餐為例，60周歲以上老年人都可以參加。在醫(yī)療健康方面，該地區(qū)為65周歲以上老年人提供健康管理簽約服務(wù)。其二，該地區(qū)鼓勵(lì)社會(huì)力量的介入，推動(dòng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)組織品牌化、集團(tuán)化，這極大的豐富了居家養(yǎng)老服務(wù)的供給能力，滿足有需要的普通老年人家庭。

需要注意的是，社區(qū)對(duì)于失能老人家庭的支持還有待加強(qiáng)[18]，說明針對(duì)不同群體的支持力是存在差別的，在構(gòu)建社會(huì)支持體系時(shí)需要考慮需求的差異性。

3.2 現(xiàn)階段的政策支持有待擴(kuò)大覆蓋范圍

關(guān)于文中所提煉的心理、經(jīng)濟(jì)和環(huán)境3類政策支持，主要以失能老人為對(duì)象，對(duì)于突發(fā)疾病或者意外而帶來照護(hù)負(fù)擔(dān)仍難以覆蓋。這種負(fù)擔(dān)往往具有突發(fā)性和階段性的特點(diǎn)，需要及時(shí)地響應(yīng)。調(diào)查顯示，超過七成的家庭照護(hù)者處于在職狀態(tài)，他們承擔(dān)著工作壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，面對(duì)突發(fā)情況往往難以兼顧。部分地區(qū)推出的“喘息服務(wù)”，往往是針對(duì)長(zhǎng)期的失能、失智老人家庭，或是高齡空巢老人家庭，覆蓋范圍較窄。未來還需要從政策層面，對(duì)臨時(shí)性、突發(fā)性的照護(hù)需求提供一些解決方案，譬如，以照護(hù)假的形式為照護(hù)者平衡工作與家庭。同時(shí)，目前有關(guān)老年人照護(hù)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，也主要以失能、高齡、失獨(dú)、低收入等特殊老年人為主，急癥、意外導(dǎo)致的臨床護(hù)理或短期護(hù)理還需要補(bǔ)充。

研究顯示，3類政策支持中的經(jīng)濟(jì)支持對(duì)目標(biāo)人群的作用是最小的，適老化改造的環(huán)境支持最為重要?，F(xiàn)階段申請(qǐng)政府補(bǔ)助的適老化改造，除擁有該地區(qū)戶籍，改造的房屋擁有產(chǎn)權(quán)或長(zhǎng)期居住權(quán)，老年人還需符合以下一種條件：家庭成員有失能、半失能、失智或重度殘疾老年人的低保家庭及低保邊緣家庭；計(jì)劃生育特殊困難的老年人家庭；分散供養(yǎng)的特困老年人家庭；經(jīng)認(rèn)定有改造需求的其他困難老年人家庭。從上面的條件來看，大規(guī)模推行適老化改造存在困難。環(huán)境改造是絕大部分家庭照護(hù)者更重視的政策支持，有必要進(jìn)一步擴(kuò)大服務(wù)范圍，提高對(duì)居家養(yǎng)老的環(huán)境支持，提前為高齡化社會(huì)做好準(zhǔn)備。

心理支持也是政策支持的重要內(nèi)容。因?yàn)榫蛹依夏耆送话l(fā)變故或某種疾病帶來照護(hù)知識(shí)不足的問題，往往給照護(hù)者造成較重的心理負(fù)擔(dān)。身體護(hù)理知識(shí)的不足可以通過雇傭?qū)I(yè)護(hù)理人員來解決，但疾病知識(shí)不足所帶來的焦慮和不安，難以緩解。研究顯示，若能打通家庭照護(hù)者(尤其照護(hù)對(duì)象患有同類疾病)之間的交流渠道，構(gòu)建家庭交流與心理疏導(dǎo)平臺(tái)，提高相關(guān)信息和知識(shí)的流動(dòng)和共享，將會(huì)緩解照護(hù)者的心理壓力。

3.3 照護(hù)者的照護(hù)負(fù)擔(dān)改善不等同于幸福感的改善

研究結(jié)果顯示，服務(wù)支持、政策支持與照護(hù)負(fù)擔(dān)都具有顯著的正相關(guān)關(guān)系，即照護(hù)負(fù)擔(dān)越重，服務(wù)支持力度越大，政策支持力度越大。說明目前的服務(wù)支持和政策支持是合理的、有效的，能夠?qū)φ兆o(hù)負(fù)擔(dān)較重的家庭發(fā)揮更強(qiáng)的支持作用。

需要注意的是，盡管政策支持與照護(hù)負(fù)擔(dān)存在正向顯著關(guān)系，政策支持卻對(duì)照護(hù)者的幸福感具有負(fù)作用。說明照護(hù)者的照護(hù)負(fù)擔(dān)是不同于幸福感的概念。有研究考察家庭照護(hù)者生活質(zhì)量情況[19]，但僅考察照護(hù)者本身的屬性，這對(duì)于改善家庭照護(hù)者的生活狀態(tài)所能提供的參考十分有限。外部條件對(duì)老年人家庭的支持對(duì)家庭照護(hù)者非常重要，在考察家庭支持對(duì)照護(hù)者的作用時(shí)，關(guān)注由各類社會(huì)支持所帶來的正向影響是有必要的。