李海霞，劉新麗，劉雯雯，吳莉萍

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215000）

0 引言

非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX），是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非診療計劃范疇內(nèi)的拔管。非計劃性拔管通常包含以下情況：①未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行拔除的導(dǎo)管。②各種原因?qū)е碌膶?dǎo)管滑脫。③因?qū)Ч苜|(zhì)量問題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前拔除的導(dǎo)管。④發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染需要提前拔除的導(dǎo)管[1]。中心靜脈導(dǎo)管UEX的發(fā)生，使工作量增加，住院時間延長，費用增加，嚴(yán)重者可能危及患者生命。護(hù)理敏感指標(biāo)是用于定量評價和監(jiān)測影響患者病情結(jié)果的護(hù)理管理、護(hù)理服務(wù)、組織促進(jìn)等各項程序質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)[2]。本院老年科以收治患者高齡，多種疾病纏身，病情變化快，中心靜脈置管較多，通過實施護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測，明顯降低了老年患者中心靜脈導(dǎo)管UEX的發(fā)生，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院老年科2019年1～9月住院中心靜脈置管患者151例為研究組，其中男108例，女44例，年齡54～98歲，平均90.3歲；選取監(jiān)測前置管患者132例為對照組，其中男102例，女30例，年齡47～98歲，平均89.2歲。

1.2 調(diào)查方法

依據(jù)《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實用手冊（2016版）》[1]中關(guān)于插管患者非計劃拔管的發(fā)生原因和改進(jìn)措施，監(jiān)測指標(biāo)如表1所示。

表1 住院老年患者中心靜脈導(dǎo)管非計劃性拔管敏感質(zhì)量指標(biāo)及評價

非計劃性拔管的相關(guān)因素討論：成立以護(hù)士長為組長，醫(yī)院管道技術(shù)組成員副組長，科室骨干為組員的管道技術(shù)小組；小組成員在組長的帶領(lǐng)下，召開了頭腦風(fēng)暴會議，分析科室中心靜脈導(dǎo)管非計劃性拔管的原因；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，影響中心靜脈非計劃拔管的可能原因主要有以下幾方面。①管理因素：護(hù)士長對護(hù)士的中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)方法培訓(xùn)考核不到位[3]，部分護(hù)士未掌握正確方法及細(xì)節(jié)。②人員因素：科室為新開科室，醫(yī)護(hù)人員特別是護(hù)士大部分為其他科室調(diào)入，護(hù)士年資低，缺乏導(dǎo)管感染相關(guān)知識，風(fēng)險評估不足；護(hù)士自身對導(dǎo)管相關(guān)知識認(rèn)識缺乏，從而對患者及家屬指導(dǎo)欠缺；③手衛(wèi)生不規(guī)范。④材料因素：約束手套使用不規(guī)范，部分手套固定到床欄，未起到有效約束；貼膜未及時更換；空調(diào)制冷效果不好。⑤患者及家屬因素：出汗多至局部潮濕、失能者多、躁動煩躁、知識缺乏、依從性差、不配合、家屬重視度不夠。⑥細(xì)節(jié)方面：輸液時頭皮針放病床上、輸液中分離接頭時未予消毒、換藥時擠壓棉簽。

1.3 護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用

全體組員再次掀起頭腦風(fēng)暴，針對各原因提出相應(yīng)的護(hù)理對策。

（1）加強醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)。①院內(nèi)外培訓(xùn)：組織護(hù)士參加院內(nèi)中心靜脈小組組織的PICC維護(hù)考核并取得資格證，護(hù)士持證進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)；選派護(hù)理骨干外出學(xué)習(xí)，回科后匯報，將所學(xué)分享給科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員。②科室培訓(xùn)及考核：請靜療組長到科室做專題講座，規(guī)范中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)流程；科室再次統(tǒng)一培訓(xùn)PICC及深靜脈換藥的操作流程、固定方法、評估方法；并通過口頭提問、操作考核及床邊跟蹤等形式，落實到位。③新員工培訓(xùn)：加強新護(hù)士中心靜脈置管相關(guān)知識的培訓(xùn)與考核，掃除盲區(qū)，取消短板。④注重細(xì)節(jié)管理：加強輸液及治療及導(dǎo)管維護(hù)時的跟蹤檢查力度。⑤將手衛(wèi)生培訓(xùn)與考核作為日常工作重點：護(hù)士長及院感組員每日間斷跟蹤，隨機(jī)跟蹤，保證落實率。⑥培養(yǎng)護(hù)士風(fēng)險評估意識：加強《住院患者非計劃性拔管風(fēng)險評估表》的使用及措施落實、脫管危險因素及高?；颊咦R別，脫管的預(yù)防及健康教育等[4]。高?；颊叻啪緲?biāo)識，重點觀察導(dǎo)管位置、深度、穿刺局部及貼膜固定情況；保持通暢，避免堵塞或血栓拔管。對出汗多的患者，增加換藥頻次，貼膜潮濕隨時更換，保證局部干燥。

（2）加強與患者及護(hù)工、家屬的溝通宣教。利用日常考核宣教，床頭交接班、公休座談會、健康教育講座等向其講解留置管路的目的、作用、注意事項及防拔管方法，讓護(hù)工及患者家屬參與到管路管理中來，發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)護(hù)人員，幫助減少不良事件的發(fā)生。

（3）做好有效巡視及交接班，加強重點患者巡視頻次；嚴(yán)格床旁交接，將導(dǎo)管固定情況、是否通暢、有無脫出等做好記錄；針對特殊情況如過敏，躁動等做好重點交接；加強特殊時段特殊人群管理，如躁動患者匯報醫(yī)生予及時鎮(zhèn)靜；加強中夜班時段及中午時段的管理；做好護(hù)士的管理，有事情有問題護(hù)士予及時調(diào)班，保證護(hù)士上班時間全身心投入工作。

（4）有效約束及導(dǎo)管固定：①約束手套固定到位，確?；颊咴诘皖^、抬手時無法觸碰到管道；需要松開時由專人握住患者雙手，或給患者手中放玩具及握力球等，避免拔管；出現(xiàn)譫妄、躁動不安時，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜。②根據(jù)近三年經(jīng)驗總結(jié)：予PICC穿刺點一厘米處局部予縫線繞周固定，可以有效避免管路脫管，且無導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。

（5）有效管理。①應(yīng)用魚骨圖：將導(dǎo)致中心靜脈管拔管的相關(guān)因素匯制成魚骨圖，從人員、管理、方法、環(huán)境及材料等因素分析拔管的原因；可以更直觀的幫助我們分析原因、了解相關(guān)拔管因素，提高護(hù)理質(zhì)量。②成立管路質(zhì)控小組：采取小組組員周質(zhì)控，責(zé)任組長日把關(guān)，技術(shù)小組組員每班指導(dǎo)及護(hù)士長不定期抽查的方式進(jìn)行質(zhì)控[4]。護(hù)士長或組長每日統(tǒng)計帶管病人數(shù)，是否拔管及拔管原因，護(hù)士長不在時由責(zé)任組長負(fù)責(zé)統(tǒng)計。③組建醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊：成立由床位醫(yī)生及護(hù)士組成的醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊，讓醫(yī)生與護(hù)士一起參與血管通道的主動評估及健康宣教，患者及家屬接受度更高[5]。注重患者的心理護(hù)理，減少患者煩躁等不良情緒，有效緩解患者拔管發(fā)生。④三級管理：采取護(hù)士長每日抽查，護(hù)士長每日抽查三名患者及家屬，提問患者對非計劃性拔管相關(guān)知識的掌握程度，對于掌握不足的及時宣教；實施科護(hù)士長不定期督查；總值班護(hù)士長每日輪查，并將結(jié)果與績效考核掛鉤的方式，有效促進(jìn)了護(hù)士對導(dǎo)管相關(guān)知識的掌握及對患者及家屬的健康教育。⑤與后勤部門及時溝通，保證空調(diào)制冷效果；與庫房溝通申請，為患者定制夏涼被；為出汗多的患者及時更換衣物，保證局部干爽。⑥醫(yī)院層面：成立管道工作坊，圍繞以落實導(dǎo)管固定及導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、制定常規(guī)管道固定流程及非計劃性拔管案例分析等方面開展工作，在一定程度上減少了非計劃性拔管的情況[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料用百分率（%）及千分率（‰）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測實施前后中心靜脈導(dǎo)管UEX的情況

對照組總床日數(shù)10505日，留管床日數(shù)3025日，總置管132次，發(fā)生UEX 8例，UEX發(fā)生率2.64‰；研究組總床日數(shù)11139日，留管床日數(shù)2730日，總置管151次，發(fā)生UEX2例，UEX發(fā)生率0.73‰，詳情見表2。

表2 護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測實施前后UEX原因分析(n，%）

2.2 護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測實施前后各種指標(biāo)改善情況

通過敏感指標(biāo)檢測，因?qū)Ч芟嚓P(guān)感染引起的UEX發(fā)生率由實施前的2.27%降低為實施后的0.0%；其中導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率、患者規(guī)范約束率及導(dǎo)管規(guī)范維護(hù)率的實施前、后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表3。

表3 護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測實施前、后指標(biāo)值

3 討論

在老年醫(yī)學(xué)科通過實施護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測，有效避免了因非計劃性拔管造成患者住院時間延長、費用增加、甚至導(dǎo)致感染出血等危及生命等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，保證了患者及護(hù)士的安全。加強新開科室護(hù)理人員及新護(hù)士的多次培訓(xùn)考核，提升了團(tuán)隊的專業(yè)技術(shù)能力，有效提高了導(dǎo)管維護(hù)的正確率；組建醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊，加強醫(yī)護(hù)患一體化的管道管理，能有效減少中心靜脈導(dǎo)管非計劃性拔管的發(fā)生。

提高了護(hù)理管理能力，增強團(tuán)隊合作意識。用頭腦風(fēng)暴法分析UEX的發(fā)生原因、應(yīng)對策略，發(fā)揮了組員的自我價值，提高團(tuán)隊合作意識和知識技能水平及工作積極性；護(hù)理團(tuán)隊成員對預(yù)防非計劃性拔管的因素有了更全面的認(rèn)識，可從容應(yīng)對處理。加強了與患者及家屬的溝通，健康教育更到位，滿意度提高通過知識及技能的培訓(xùn)學(xué)習(xí)與考核，護(hù)士們對中心靜脈導(dǎo)管的相關(guān)知識有了全新的認(rèn)識，知識面更廣更全，對患者及家屬的宣教更加全面，患者及家屬更加認(rèn)可，對護(hù)理工作的滿意度更高?！搬t(yī)護(hù)一體化”活動的開展，使得醫(yī)護(hù)溝通更加緊密，規(guī)范做事，患者更加安全，同時科室團(tuán)隊工作滿意度及醫(yī)護(hù)合作進(jìn)一步提高。提高了護(hù)士自信心及主任醫(yī)生對護(hù)理的認(rèn)可度：科室護(hù)士不再談管色變，都能有效處理導(dǎo)管相關(guān)問題，工作滿意度及醫(yī)護(hù)合作進(jìn)一步提高。

護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測注重過程管理，通過實施中心靜脈導(dǎo)管非計劃性拔管的敏感指標(biāo)監(jiān)測，分析其發(fā)生原因，并對護(hù)理流程持續(xù)不斷進(jìn)行完善與改進(jìn)，有利于護(hù)理人員為患者提供有針對性的、個性化的且更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[4]。通過本次活動，科室質(zhì)量管理能力和團(tuán)隊的風(fēng)險評估意識得到了明顯提高，操作更加規(guī)范，有效降低了深靜脈管非計劃性拔管發(fā)生率，保障了患者及護(hù)士自身安全。