謝暖英 蘇雁甜 黃靜

骨質疏松癥（osteoporosis，OP）是一種由于骨量減少引起的以骨骼結構退化、骨脆性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，常伴有骨骼疼痛，容易并發(fā)骨折[1]。全球人口老齡化進程加劇發(fā)展，OP發(fā)病率逐年升高，一項流行病學研究指出我國50歲以上人群OP患病率為19.2%[2]；由OP導致的骨折也越來越多，嚴重影響了患者的生活質量，已經(jīng)成為我們面臨的重要公共健康問題。指南中對于OP患者的治療方案包括有基礎措施、藥物干預和康復治療，良好的自我管理行為對于OP患者實施該治療方案來說至關重要[3]。在未來提高個人對維持骨骼健康所需行為的認識，增加運動及鈣和維生素D攝入量是所有年齡段個人骨骼健康的必要措施，但到目前為止，結果并不理想，我國OP患者的自我管理行為處于較低水平，因此提升患者的自我管理行為在OP患者的管理中起到關鍵作用[4]。行為的前兆是基于對執(zhí)行的感知結果的信念而實施有問題的行為的“意圖”，常表現(xiàn)為積極或消極的態(tài)度，評估“意圖”可以預測個體執(zhí)行健康行為的可能性。因此，為了提高健康生活方式促進和預防計劃的有效性，在進行任何類型的干預之前，必須考慮個人改變行為的意圖或準備程度。而跨理論模型（transtheoretical model，TTM）是基于行為改變的規(guī)律，在不同行為階段采取相應的干預手段，有利于認知行為發(fā)展[5]。其行為改變可分為思考前、思考、行動、保持動態(tài)連續(xù)的階段，近年來在多個醫(yī)學領域開始發(fā)展[6]。本研究納入廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院2021年1-5月在骨科病區(qū)住院的68例OP患者為研究對象，擬探討基于TTM的護理干預方式對OP患者自我效能、自我管理行為及服藥依從性的影響。為OP患者的臨床管理提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1-5月在本院骨科病區(qū)入院的OP患者68例，（1）納入標準：①年齡＞50歲；②參照文獻[7]《中國老年骨質疏松診療指南》被診斷為骨質疏松。（2）排除標準：①各種原因導致的骨折；②嚴重心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病及腫瘤；③嚴重的神經(jīng)功能缺損?；颊咴敢鈪⒓颖狙芯浚⒑炗喼橥鈺?。本研究已通過本院倫理委員會審批。將患者隨機分為對照組和干預組，對照組男7例，女27例，平均年齡（54.3±7.2）歲；職業(yè)：農(nóng)民10例，離退休11例，事業(yè)單位2例，個體7例，其他4例；學歷：初中及以下15例，高中13例，大專及以上6例；家庭人均月收入：＜3 000元 12例，≥3 000元22例。干預組男6例，女28例，平均年齡（55.1±6.9）歲；職業(yè)：農(nóng)民11例，離退休10例，事業(yè)單位3例，個體7例，其他3例；學歷：初中及以下14例，高中13例，大專及以上7例；家庭人均月收入：＜3 000元 14例，≥3 000元20例。兩組患者的年齡、性別、職業(yè)、受教育程度、家庭人均月收入等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予患者常規(guī)護理，實施入院評估和健康宣教，介紹OP疾病相關知識，運動、飲食、服藥情況的健康指導，全程給予患者心理護理，出院后對患者進行電話隨訪，每2周1次，了解患者的運動、飲食及服藥情況。并在干預3個月時收集患者的骨質疏松自我效能、骨質疏松自我管理行為及服藥依從性量表。

1.2.2 干預組 給予基于TTM的護理干預，首先成立TTM干預小組，團隊成員包括骨科醫(yī)生1名負責診斷及治療，康復治療師1名負責指導患者的運動情況，護士長1名負責培訓團隊成員的護理實施方案及質量管控，責任護士3名負責患者的日常護理及出院后指導。（1）前意向階段：提高患者對OP疾病的基本知識的掌握，通過向患者集體授課的形式向患者講授OP的疾病知識及面對該疾病如何進行自我管理；（2）意向階段：增強患者在自我管理過程中運動、飲食及服藥情況的信心；通過增加病友交流會，促進患者之間的溝通交流，責任護士對患者進行面對面?zhèn)€性化指導，了解患者對疾病管理中達到目標要求的信心，并對其進行心理護理；（3）準備階段：目的為通過前兩個階段的管理進行計劃的制定，為執(zhí)行計劃做好準備，責任護士指導患者制定一個個性化、專業(yè)化的自我管理執(zhí)行方案；（4）行為階段：執(zhí)行上一階段的計劃，囑患者在微信群內(nèi)進行打卡，包括近一周的運動情況、飲食情況及服藥情況；（5）維持階段：長期堅持自我管理行為，防止退回，在院內(nèi)通過病友交流會及責任護士1對1指導過程中考評患者計劃的執(zhí)行情況，在出院后由責任護士通過微信群內(nèi)管理患者的行為，囑患者在微信群內(nèi)繼續(xù)打卡，出院后并每周對患者進行隨訪并指導。其中飲食指導以增加鈣含量豐富的飲食為主，運動方案由研究小組通過參考文獻[8]《原發(fā)性骨質疏松癥康復干預中國專家共識》進行運動方案的制定，包含肌力訓練、有氧運動訓練、關節(jié)活動度訓練及平衡協(xié)調功能訓練的運動方式，并由康復治療師在住院期間向患者進行講解。干預3個月后收集患者的骨質疏松自我效能、骨質疏松自我管理行為及服藥依從性量表。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）骨質疏松癥自我效能量表（osteoporosis self-efficacy scale，OSES）采用陳玉平等[9]將 Horan制定的量表修改而成，包含有2個維度（攝鈣效能及運動效能）共計12個條目，每個條目為0～10分，其中0分表示患者對自身狀況無任何信心，10分則表示患者對自身狀況非常有信心，分值越高則表明患者對于骨質疏松癥與骨質疏松骨折健康行為的自信心越優(yōu)異。（2）慢性病自我管理行為量表由美國斯坦福大學Lorig等于1996年編制，包含有3個維度15個條目（6個運動鍛煉條目、6個認知性癥狀管理實踐條目和3個與醫(yī)生的溝通條目），采用Likert 6級評分法，總分0～75分，得分越高代表自我管理能力越好[10]。（3）中文版8條目Morisky服藥依從性量表由國外學者Morisky等于1986年編制，隨后研究者將其翻譯成中文版，用于評估患者的服藥依從水平。量表的條目總數(shù)為8條，其中的1～7條，需要以“是/否”判別的方式來計分，“是”記錄為0分，“否”記錄為1分；第8題的答案為“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)常”“所有時間”，每個層級的對應分數(shù)分別是0、0.25、0.5、0.75及1分，然后將以上所有條目的得分進行匯總，分值高依從性好[11]。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的骨質疏松自我效能比較

干預組患者骨質疏松自我效能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 兩組患者的骨質疏松自我效能比較[分，（±s）]

表1 兩組患者的骨質疏松自我效能比較[分，（±s）]

組別 干預前 干預后 t值 P值對照組（n=34） 57.62±6.41 73.65±9.41 8.209 0.000干預組（n=34） 58.15±6.87 82.21±9.67 11.827 0.000 t值 0.329 3.699 P值 0.743 0.000

2.2 兩組患者的自我管理行為情況比較

干預組患者的自我管理行為明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表2。

表2 兩組患者的骨質疏松自我管理行為得分比較[分，（±s）]

表2 兩組患者的骨質疏松自我管理行為得分比較[分，（±s）]

組別 干預前 干預后 t值 P值對照組（n=34） 35.41±5.36 45.41±6.23 7.036 0.000干預組（n=34） 36.22±5.71 52.18±7.02 10.284 0.000 t值 0.603 4.206 P值 0.549 0.000

2.3 兩組患者的服藥依從性情況比較

干預組的服藥依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表3。

表3 兩組患者的服藥依從性情況比較[分，（±s）]

表3 兩組患者的服藥依從性情況比較[分，（±s）]

組別 干預前 干預后 t值 P值對照組（n=34） 4.82±0.41 6.71±0.74 13.027 0.000干預組（n=34） 4.79±0.42 7.51±0.82 17.215 0.000 t值 0.298 4.223 P值 0.767 0.000

3 討論

近年來TTM在各個疾病中的專科護理中已有了廣泛的應用，并證明了基于TTM的護理干預在不同的臨床護理階段中的積極影響作用，能夠提升患者的自我管理行為。在臨床中由于OP患者的自我管理行為較低，在臨床過程中需要一種更科學、更專業(yè)的護理干預方式。因此本研究觀察了基于TTM的護理干預方式對OP患者的自我效能、自我管理行為及服藥依從性的效果。

本研究的研究結果指出，兩組患者的干預方式均有積極影響作用，在干預3個月后，干預組患者的骨質疏松自我效能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），考慮可能原因是骨質疏松自我效能量表包含關于運動和攝鈣含量的兩個維度，通過TTM的階段性護理干預措施，提升了患者對骨質疏松知識的知曉率，并了解到適量科學的運動方式以及在飲食中增加鈣含量豐富的飲食或補充鈣劑對骨質疏松患者來說至關重要，提升了患者的健康信念，考慮到可能更多地與心理社會方面有關，而不是與臨床方面有關。也就是說，缺乏改變預防行為的意愿更多地與對這兩種行為的負面態(tài)度有關。結果指出干預組患者的自我管理行為明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），考慮原因是基于TTM的階段性護理干預措施，首先，TTM團隊中有專業(yè)人員負責專業(yè)的護理指導，例如康復治療師對患者進行運動指導，并評價患者運動過程中的質量。其次，通過多學科的醫(yī)護團隊對患者進行全方位的跟蹤護理不僅可以使患者依從性更高，更可以促進醫(yī)患之間的溝通；通過護理干預措施中病友交流會的形式使患者從病友之間獲得支持，通過同伴支持以促進患者自我管理行為[12]。患者在疾病管理中具有良好的自我管理行為，對患者的服藥依從性也有積極影響作用。再次，基于TTM的護理干預方式的優(yōu)點是在制定計劃并執(zhí)行計劃后有防止退回的特點，在臨床中，患者經(jīng)常在長期的自我管理中無法堅持，而基于TTM的護理干預方式可以解決之一現(xiàn)狀，通過院外微信平臺的方式對患者進行延續(xù)性護理管理，并對患者及時進行隨訪。研究表明3個月以上的行為堅持在心理學中可被認為形成習慣，本研究通過3個月的護理干預觀察OP患者的自我管理行為、自我效能及服藥依從性顯著提升。李振營等[5]基于TTM的護理干預策略對膝骨性關節(jié)炎自我管理行為及生活質量的干預研究中也證實了該理論指導的護理干預的積極影響作用，與本研究結果相同。

基于TTM的促進行為的干預措施比常規(guī)模式的干預措施更有效，TTM強調階段性干預，前意向和意向階段中患者的態(tài)度非常重要，態(tài)度代表了一種對行為進行評估或判斷的有偏見的看法，它們引導人們尋找證實這種態(tài)度的信息，積極的態(tài)度影響患者在準備階段做出正確的健康行為概念，在行為階段強化患者的執(zhí)行力。如果健康促進計劃從行動式轉變?yōu)殡A段式，那么它們可能會產(chǎn)生更大的影響。建議未來的研究考慮個體所處的階段，以TTM為基礎，對患者進行初步評估，確定該人群中不準備采取預防措施的部分，若前意向階段或意向階段患者達到要求可直接進入實施階段，為個人提供從不準備階段到后續(xù)行動階段的流動性。在不同階段中通過培養(yǎng)積極的態(tài)度增加患者康復鍛煉和攝入鈣的動機。對于那些已經(jīng)愿意改變的人干預應該針對培養(yǎng)養(yǎng)成健康行為的技能。

綜上所述，基于TTM的護理干預方式可顯著提升OP患者的自我管理行為、自我效能及服藥依從性。本研究存在局限性：干預時間較短，樣本量較小；在未來希望通過大樣本，干預周期長的臨床干預證實在干預結束后OP患者的自我管理行為是否持續(xù)。OP預防方案面臨的挑戰(zhàn)是識別處于危險中的年輕人群，并鼓勵采取降低風險的行為。