陳新疆

復 雜 脛 骨 平 臺 骨 折（complex tibial plateau fractures，CTPF）多是由于垂直壓縮暴力、外力擠壓、撞擊等因素所致，如車禍、墜落摔傷等，屬臨床常見病癥[1]。脛骨平臺為膝關節(jié)負重部位，其損傷會對膝關節(jié)活動功能及穩(wěn)定性造成極大影響，若未獲得及時處理，可造成膝關節(jié)功能障礙，嚴重者可致終身殘疾[2]。后外側入路手術為臨床針對CTPF患者常用治療方式，可有效改善患者膝關節(jié)功能，提升其生活質量，但易受機體解剖結構影響，難以充分顯露塌陷骨折關節(jié)面，不利于患者操作，導致臨床療效欠佳。研究指出，應用后內側倒“L”形切口三間隙顯露入路手術治療CTPF患者操作便捷，術者可于直視狀態(tài)下實施固定、復位操作，可進一步提升手術效果[3]。但應用該術式治療CTPF患者能否減輕機體創(chuàng)傷應激臨床鮮有報道，具有一定研究價值?；诖耍狙芯窟x取廈門市第五醫(yī)院58例CTPF患者，旨在從手術效果、創(chuàng)傷應激等層面對比分析后內側倒“L”形切口三間隙顯露入路手術應用價值，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2020年3月本院58例CTPF患者。納入標準：經X線片、MRI、CT等檢查確診為CTPF；單側骨折。排除標準：合并骨腫瘤、骨質疏松；病理性及陳舊性骨折；嚴重器質性病癥；凝血功能不全；自身免疫性病癥。按隨機數字表法將其分成研究組（n=29）和對照組（n=29）。研究組男16例，女13例；年齡19～66歲，平均（42.51±8.30）歲；Schatzker分型：Ⅵ型6例，Ⅴ型12例，Ⅳ型11例；骨折因素：車禍14例，墜落8例，其他7例；骨折部位：左側17例，右側12例。對照組男17例，女12例；年齡20～64歲，平均（41.78±8.17）歲；Schatzker分型：Ⅵ型5例，Ⅴ型13例，Ⅳ型11例；骨折因素：車禍15例，墜落7例，其他7例；骨折部位：左側16例，右側13例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經醫(yī)學倫理會批準，患者知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受后外側入路手術治療，全麻，俯臥位，作10 cm手術切口于患肢腘窩處，依次切開皮膚及相關組織，對結締組織實施鈍性分離，結扎外側動脈，牽拉動靜脈、腓神經，剝離比目魚肌，朝內牽拉腘肌，解剖修復骨折關節(jié)面、后側骨皮質后臨時固定（采用克氏針實施），常規(guī)透視，鎖定鋼板加壓，關閉切口。

1.2.2 研究組 接受后內側倒“L”形切口三間隙顯露入路手術治療，全麻，健側臥位，作倒“L”手術切口于腘窩橫紋位置，分離腘筋膜，將腓腸肌內側頭顯露，并沿內側緣分離，神經血管束（膝后側）朝外牽拉，將比目魚肌、關節(jié)囊（后內側）、腘肌起點顯露，鼓膜下肌肉剝離并鈍性分離后，朝外拉掀，剝離關節(jié)囊（后側），探查后側脛骨平臺，解剖修復骨折關節(jié)面、后側骨皮質后臨時固定（采用克氏針實施），透視滿意后，置入鎖定鋼板，固定，關閉切口。

兩組術后常規(guī)予以抗感染、止痛等對癥支持。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）手術效果：術后3個月以Rasmussen放射學評分標準實施評估，18分為優(yōu)，12～17分為良，6～11分為中，＜6分為差；將優(yōu)、良計入優(yōu)良率[4]。（2）膝關節(jié)功能：比較兩組術前，術后1、3個月美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)（HSS）評分，共100分，分越低，膝關節(jié)功能越差。（3）炎癥因子：比較兩組術前、術后12 h炎癥因子[白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應蛋白（CRP）]水平，取靜脈血 6 ml，室溫凝固，3 000 r/min 轉速離心 10 min（r=10 cm），分離取上層血清，酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血清IL-1、IL-10、TNF-α、CRP水平。（4）凝血指標：比較兩組術前、術后12 h凝血指標 [血栓素 B2（TXB2）、內皮素 -1（ET-1）、6-酮-前 列 腺 素1α（6-keto-PGF1α）]水 平，ELISA法測定血清TXB2、ET-1、6-keto-PGF1α水平。（5）骨代謝指標：比較兩組術前、術后3個月骨代謝指標[骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP-2）、骨鈣素（sOC）]水平，ELISA法測定血清BMP-2、sOC水平。（6）術后并發(fā)癥：比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括神經/血管損傷、畸形愈合、關節(jié)炎。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，不同時間、組間、交互作用下采用重復測量方差分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術效果比較

術后3個月，研究組優(yōu)良率為96.55%，高于對照組的72.41%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術效果比較[例（%）]

2.2 兩組膝關節(jié)功能比較

兩組術后1、3個月HSS評分逐漸升高（P＜0.05），研究組術后1、3個月HSS評分均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組膝關節(jié)功能比較[分，（±s）]

表2 兩組膝關節(jié)功能比較[分，（±s）]

注：F組間=21.913，P組間＜0.001；F時間=73.623，P時間＜0.001；F組間·時間=26.847，P組間·時間＜0.001。*與本組術前比較，P＜0.05；#與本組術后1個月比較，P＜0.05；△與對照組同時間點比較，P＜0.05。

組別 術前 術后1個月 術后3個月研究組（n=29） 23.56±2.26 36.56±3.72*△ 69.72±7.04*#△對照組（n=29） 24.04±2.43 32.81±3.33* 60.14±5.81*#

2.3 兩組炎癥因子比較

術后 12 h，兩組 IL-1、IL-10、TNF-α、CRP水平均較術前升高，研究組IL-1、IL-10、TNF-α、CRP水平均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎癥因子比較（±s）

表3 兩組炎癥因子比較（±s）

*與本組術前比較，P＜0.05。

時間 組別 IL-10（ng/L） IL-1（mg/L） TNF-α（ng/L） CRP（mg/L）術前 研究組（n=29） 26.87±4.62 1.16±0.16 32.17±5.38 16.27±2.26對照組（n=29） 25.73±4.70 1.14±0.15 31.02±5.26 15.96±2.19 t值 0.932 0.491 0.823 0.531 P值 0.356 0.625 0.414 0.598術后12 h 研究組（n=29） 35.33±6.91* 1.84±0.23* 49.33±8.58* 26.85±3.30*對照組（n=29） 46.28±8.35* 2.53±0.30* 66.74±10.26* 32.74±5.71*t值 5.441 9.830 7.010 4.810 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組凝血指標比較

術后 12 h，兩組 TXB2、ET-1 水平均較術前升高，6-keto-PGF1α水平較術前降低，研究組TXB2、ET-1水平均低于對照組，6-keto-PGF1α水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組凝血指標比較（±s）

表4 兩組凝血指標比較（±s）

*與本組術前比較，P＜0.05。

時間 組別 TXB2（ng/L） ET-1（μg/L） 6-keto-PGF1α（ng/L）術前 研究組（n=29） 108.76±10.28 41.37±4.60 17.39±2.94對照組（n=29） 106.22±10.14 42.26±4.54 17.96±2.87 t值 0.947 0.742 0.747 P值 0.348 0.462 0.458術后12 h 研究組（n=29） 136.25±11.48* 56.12±5.37* 14.26±2.02*對照組（n=29） 173.26±14.38* 76.58±8.22* 10.47±1.58*t值 10.832 11.222 7.959 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 兩組骨代謝指標比較

術后3個月，兩組血清BMP-2、sOC水平均較術前升高，研究組血清BMP-2、sOC水平均高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組骨代謝指標比較[μg/L，（±s）]

表5 兩組骨代謝指標比較[μg/L，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 BMP-2 sOC術前 術后3個月 術前 術后3個月研究組（n=29） 76.76±7.27 150.17±17.31* 14.73±4.03 35.17±5.92*對照組（n=29） 78.41±7.32 129.45±12.54* 15.80±4.10 30.49±4.59*t值 0.861 5.220 1.002 3.364 P值 0.393 ＜0.001 0.321 0.001

2.6 兩組術后并發(fā)癥比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為3.45%，低于對照組的27.59%（P＜0.05），見表6。

表6 兩組術后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

CTPF會波及脛骨近端關節(jié)，引起神經血管損傷或導致關節(jié)功能障礙等，對患者生活質量造成極大影響[5]。

既往，臨床針對CTPF患者多通過后外側入路手術治療，雖具一定效果，但易受機體腓腸肌內側頭阻擋，無法充分將后柱骨折、塌陷關節(jié)面顯露，導致術者難以于直視狀態(tài)下實施固定、復位，從而增加損傷鄰近血管神經風險，致使術后并發(fā)癥偏高，影響患者預后[6-7]。而應用后內側倒“L”形切口三間隙顯露入路手術治療CTPF患者，術中可將后柱骨折、塌陷關節(jié)面充分顯露，同時術者可于直視狀態(tài)下處理塌陷關節(jié)面，且術中無須離斷重要解剖結構與截骨，進而能有效避免對腘窩部神經及血管造成損傷，保證手術可行性及安全性[8]。本研究將后內側倒“L”形切口三間隙顯露入路手術應用于29例CTPF患者治療當中，并與同期接受后外側入路手術治療的29例CTPF患者進行隨機平行對照探究，通過數據可見，術后3個月，研究組優(yōu)良率為96.55%，高于對照組的72.41%（P＜0.05）；研究組術后1、3個月HSS評分均高于對照組（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率為3.45%，低于對照組的27.59%（P＜0.05），可見，相較于后外側入路手術治療CTPF患者，應用后內側倒“L”形切口三間隙顯露入路手術治療于提升手術效果、改善膝關節(jié)功能、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率方面更具優(yōu)勢。

研究指出，炎癥因子大量分泌、炎癥反應過度激活為骨折患者遭受外界暴力及手術創(chuàng)傷后的重要改變之一，可影響機體成骨細胞活力及骨形成過程[9-10]。血清IL-10是自輔助性T細胞2分泌的抑炎因子，于機體炎癥反應激活過程中，可代償性分泌增多，血清IL-1、TNF-α可啟動炎癥反應，同時將級聯放大；血清CRP升高，為機體創(chuàng)傷后最為敏感的急性時相蛋白，可反映手術創(chuàng)傷程度。血清sOC是自機體成骨細胞產生，可對骨吸收產生一定促進效果；血清BMP-2為重要骨形成調控因子，可加快機體骨折愈合及修復速度。本研究數據中，術后12 h，研究組IL-1、IL-10、TNF-α、CRP水平均低于對照組（P＜0.05），術后3個月，研究組血清BMP-2、sOC水平均高于對照組（P＜0.05），說明，應用后內側倒“L”形切口三間隙顯露入路手術治療CTPF患者更有助于減輕創(chuàng)傷所致炎癥程度，促進骨折愈合。另外，手術操作所致創(chuàng)傷可進一步加重機體血運障礙，使機體處于高凝狀態(tài)[11-12]。血清ET-1屬內皮細胞損傷標志物，當機體處于血小板活化或高凝狀態(tài)時，其呈異常表達狀態(tài)；血清TXB2為調節(jié)機體凝血功能及血流動力學的分子，血清6-keto-PGF1α是TXB2代謝后生成的產物，生物學活性穩(wěn)定，其表達可直接反應機體凝血狀態(tài)。本研究數據中，術后12 h，研究組TXB2、ET-1水平均低于對照組，6-keto-PGF1α水平高于對照組（P＜0.05）。提示，應用后內側倒“L”形切口三間隙顯露入路手術治療CTPF患者對機體凝血功能影響更小。

綜上，相較于后外側入路手術治療CTPF患者，應用后內側倒“L”形切口三間隙顯露入路手術治療于提升手術效果、改善膝關節(jié)功能、促進骨折愈合、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率方面更具優(yōu)勢，且更有助于減輕創(chuàng)傷所致炎癥程度，對機體凝血功能影響更小。