彭書(shū)甲，周 帥

膽總管結(jié)石(common bile duct stones，CBDS)多發(fā)于膽總管下端，占膽結(jié)石患者的11%～21%，臨床多表現(xiàn)為發(fā)熱、寒顫、右上腹疼痛、黃疸，病情嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)感染性休克[1-3]。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)是臨床針對(duì)CBDS患者的常用微創(chuàng)治療方案，手術(shù)成功率高達(dá)90%以上，但該方法不適用于膽總管結(jié)石較大、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道狹窄等患者，因?yàn)檫@類(lèi)患者在內(nèi)鏡下難以插管進(jìn)入膽管取石[4-6]。經(jīng)皮穿刺膽總管取石創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)捷，適用范圍廣，治療效率較高，但是經(jīng)皮膽總管取石治療周期長(zhǎng)于內(nèi)鏡下治療，需經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD)，需在幾次取石術(shù)后方可拔除引流管[7-9]。首次插入引流管至拔除引流管的時(shí)間(PTBD持續(xù)時(shí)間)是決定治療成功的關(guān)鍵因素，影響患者的生活質(zhì)量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和恢復(fù)正常生活的時(shí)間等。早期有效預(yù)測(cè)PTBD持續(xù)時(shí)間將有助于及早告知患者，合理規(guī)劃治療。目前，關(guān)于影響CBDS患者PTBD 持續(xù)時(shí)間的影響因素尚缺乏報(bào)道。我們采用PTBD治療CBDS患者，觀察并分析了影響引流持續(xù)時(shí)間的因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年4月～2021年3月我院收治的CBDS患者112例，男77例，女35例；年齡為42～67歲，平均年齡為(51.20±7.13)歲。符合2017年英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)發(fā)布的《膽總管結(jié)石管理指南》[10]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)鏡下取過(guò)石或存在重要臟器功能障礙；②合并惡性腫瘤、外周神經(jīng)性疾病、血管畸形或腦器質(zhì)性病變；③伴有血液系統(tǒng)疾病；④妊娠、哺乳期婦女；⑤有吸毒史或藥物濫用史；⑥伴有精神性疾病或智力低下、聽(tīng)覺(jué)障礙、交流障礙、認(rèn)知功能障礙；⑦參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.2 資料收集 收集患者資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病，吸煙史、飲酒史、血清總膽紅素、脂肪酶、淀粉酶、肌酐、凝血酶原時(shí)間、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶 、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、尿酸、血乳酸、C反應(yīng)蛋白、PTBD管尺寸、PTBD 管插入部位、內(nèi)窺鏡下括約肌切開(kāi)手術(shù)史、結(jié)石數(shù)量和結(jié)石大小等。

1.3 PTBD方法 行PTBD以緩解臨床癥狀，并為去除結(jié)石創(chuàng)建入路。常規(guī)局部麻醉，在超聲檢查或透視引導(dǎo)下穿刺肝內(nèi)膽管，插入7 fr或8.5 fr引流管。在引流后，待患者臨床狀況穩(wěn)定，行去除結(jié)石治療。取石前，行膽管造影，確認(rèn)膽管結(jié)構(gòu)、結(jié)石大小和結(jié)石數(shù)量等信息。在膽囊管與膽總管交匯處無(wú)血管區(qū)，縱行切開(kāi)膽總管前臂約1 cm長(zhǎng)切口，然后經(jīng)劍突下穿刺孔并經(jīng)膽總管切口置入膽管鏡，用網(wǎng)籃取出膽總管內(nèi)結(jié)石。術(shù)后，重新插入PTBD導(dǎo)管。數(shù)日后，行膽管造影確認(rèn)結(jié)石清除情況。當(dāng)存在殘留結(jié)石，則重復(fù)上述過(guò)程，至完全清除結(jié)石為止。待膽管造影顯示結(jié)石完全被清除，造影劑順利進(jìn)入十二指腸，則拔除PTBD引流管。記錄PTBD引流時(shí)間，以PTBD平均引流時(shí)間加標(biāo)準(zhǔn)差之和為截?cái)帱c(diǎn)，將大于PTBD平均引流時(shí)間的患者歸入PTBD 持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)組，將小于PTBD平均引流時(shí)間的患者歸入PTBD持續(xù)時(shí)間正常組。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 在112例CBDS患者中，109例(97.3%)患者成功取出結(jié)石；在109例成功取石患者中，PTBD持續(xù)時(shí)間為5～42 d，平均為(15.0±2.1)d；其中28例(25.7%)PTBD 持續(xù)時(shí)間≥17.0 d，另81例(74.3%)PTBD 持續(xù)時(shí)間<17.0 d。

2.2 PTBD持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)組與正常組基本資料比較 PTBD 持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)組性別、合并癥、吸煙史、飲酒史、血清脂肪酶、凝血酶原時(shí)間、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血肌酐、尿酸、血乳酸、PTBD管尺寸、PTBD 管插入部位、有內(nèi)窺鏡下括約肌切開(kāi)手術(shù)史和結(jié)石數(shù)量與正常組比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PTBD持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)組血清總膽紅素、淀粉酶 、ALP、GGT、C反應(yīng)蛋白和結(jié)石直徑大等均顯著高于PTBD持續(xù)時(shí)間正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 PTBD延長(zhǎng)與正常組臨床資料比較

2.3 影響CBDS患者PTBD持續(xù)時(shí)間的Logistic多因素分析 以CBDS患者PTBD持續(xù)時(shí)間為因變量(<17 d=0，≥17 d=1)，以血清ALP、GGT、總膽紅素、淀粉酶、C反應(yīng)蛋白、結(jié)石直徑為自變量(上述計(jì)量資料賦值為連續(xù)變量)，應(yīng)用Logistic多因素回歸分析顯示血清總膽紅素和淀粉酶水平及結(jié)石直徑是影響CBDS患者PTBD持續(xù)時(shí)間的獨(dú)立因素(P<0.05，表2)。

表2 影響CBDS患者PTBD持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的多因素分析

3 討論

CBDS是臨床較為常見(jiàn)的疾病之一。膽囊內(nèi)結(jié)石可由膽囊管進(jìn)入膽總管，造成膽道梗阻，甚至誘發(fā)胰腺炎[11-13]。內(nèi)窺鏡下逆行胰膽管造影聯(lián)合括約肌切開(kāi)術(shù)和球囊或 Dormia 籃取石是治療CBDS的標(biāo)準(zhǔn)方法,經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺去除膽道結(jié)石目前被認(rèn)為是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)失敗后的二線治療，內(nèi)鏡治療的成功率為 90%～97% ，經(jīng)皮治療的成功率為87%～94%[14-16]。

1962年，首次報(bào)道通過(guò)PTBD途徑去除結(jié)石[17]。與內(nèi)窺鏡取石相比，經(jīng)皮膽道取石具有更短的進(jìn)入路徑，更容易將結(jié)石推入十二指腸，臨床可通過(guò)增加用力強(qiáng)度去除結(jié)石。PTBD持續(xù)時(shí)間是決定治療持續(xù)時(shí)間的決定性因素，可影響患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用等。早期有效預(yù)測(cè)PTBD持續(xù)時(shí)間有助于醫(yī)師向患者及其親屬提供更多的醫(yī)療信息。本研究在112例CBDS患者開(kāi)展研究，以便為臨床提供經(jīng)驗(yàn)參考。

本研究采用PTBD手術(shù)治療CBDS患者的成功率為97.3%，較滿(mǎn)意。109例成功取出結(jié)石患者PTBD持續(xù)時(shí)間為5～42 d，平均時(shí)間為15.0 d。將PTBD 持續(xù)時(shí)間≥17.0 d作為PTBD 持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)組，PTBD 持續(xù)時(shí)間<17.0 d作為PTBD持續(xù)時(shí)間正常組。多因素分析發(fā)現(xiàn)總膽紅素、結(jié)石直徑、血清淀粉酶水平是影響PTBD治療引流持續(xù)時(shí)間的獨(dú)立因素，提示血清總膽紅素水平太高和結(jié)石直徑較大的CBDS患者在PTBD治療后可能引流時(shí)間較長(zhǎng)。在通常情況下，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)可完整取出直徑達(dá)1.5 cm的膽管結(jié)石，但隨著結(jié)石直徑的增大，成功取出率隨之降低[18-21]。結(jié)石增大會(huì)加重梗阻性膽管炎病情。以結(jié)石橫向短軸、縱向長(zhǎng)軸衡量結(jié)石大小。結(jié)石多為橢圓形。橢圓體結(jié)石的縱向長(zhǎng)軸和橫向短軸均需通過(guò)乳頭或經(jīng)皮途徑取出，因此即使縱向長(zhǎng)軸較大，如果橫向短軸較小，也很容易通過(guò)乳頭或經(jīng)皮途徑取出；相反，如果短軸尺寸較大，就有可能阻滯于膽總管或乳頭內(nèi)。故結(jié)石短徑大，取出困難，PTBD持續(xù)時(shí)間將延長(zhǎng)。急性膽道梗阻患者血清總膽紅素水平升高，其升高程度往往反映梗阻的嚴(yán)重程度[22-24]。血清總膽紅素可作為特征性的預(yù)測(cè)指標(biāo)應(yīng)用于臨床。結(jié)石梗阻可造成機(jī)體肝腸循壞受阻，肝細(xì)胞代謝障礙，使膽紅素再次回流至血液，與鈣離子結(jié)合反應(yīng)生成沉淀，進(jìn)一步抑制膽紅素的排出，造成惡性循環(huán)[25-27]。本研究認(rèn)為血清總膽紅素水平可側(cè)面反映膽道的梗阻情況，血清總膽紅素升高者，其膽道梗阻嚴(yán)重，取石歷經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)，PTBD持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。年齡大的患者基礎(chǔ)內(nèi)科疾病較多，重要器官功能明顯減退，手術(shù)耐力低下，對(duì)圍術(shù)期藥物敏感性低且易發(fā)生副作用，術(shù)中改變體位緩慢，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，取石歷經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)，PTBD持續(xù)時(shí)間也可能延長(zhǎng)[28]。