王寶鋒，馬彥高， 李 義，曾憲強(qiáng)，周進(jìn)學(xué)

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)屬世界范圍內(nèi)常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。據(jù)報(bào)道，近年來PLC發(fā)病率呈全球化增長趨勢，且在各惡性腫瘤中居于第5位，致死率已居世界惡性腫瘤的第三位。我國屬PLC高發(fā)地區(qū)，每年新發(fā)病例高達(dá)35萬例，約占全球發(fā)病數(shù)的50%～55%[1，2]。PLC的發(fā)生多與肝硬化有關(guān)。在北美和歐洲地區(qū)，大部分PLC患者是由丙型肝炎病毒(HCV)或酒精性肝硬化所致，而在中國有超過90%PLC患者有乙型肝炎病毒(HBV)感染病史。乙型肝炎患者龐大的數(shù)量現(xiàn)狀決定了PLC的長期高發(fā)病率[3]。雖然多種腫瘤物理消融和外科手術(shù)治療能延長PLC患者的生存時(shí)間，但治療效果仍不理想。PLC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)68%～96%，與腫瘤大小、細(xì)胞分化、手術(shù)方式等因素有關(guān)，故強(qiáng)化PLC患者早期診斷，及時(shí)掌握腫瘤進(jìn)展，對(duì)指導(dǎo)臨床治療、改善預(yù)后尤為重要[4]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是目前診斷PLC的有效檢查手段，其中釓塞酸二鈉(gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA)作為一種新型肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑，能被肝細(xì)胞特異性攝取，具有顯著的傳統(tǒng)非特異性細(xì)胞外對(duì)比劑和肝膽特異性對(duì)比劑的雙重特性，已被證實(shí)在肝臟局灶性病變定性診斷方面具有重要的作用[5]。我們采用增強(qiáng)MRI掃描分析了147例乙型肝炎肝硬化背景下肝臟局灶性病變患者PLC的診斷情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年12月～2020年12月我院收治的乙型肝炎肝硬化背景下肝臟局灶性病變患者147例，男97例，女50例；年齡24～65歲，平均年齡為(55.2±12.8)歲。診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[6]標(biāo)準(zhǔn)，病變均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理學(xué)檢查證實(shí)，其中肝功能Child-Pugh A級(jí)96例，B級(jí)51例。排除標(biāo)準(zhǔn)：丙型肝炎肝硬化、自身免疫性肝病、代謝性肝病和酒精性肝病、肝內(nèi)膽管癌、混合性肝癌、病灶直徑<1 cm或>3 cm、伴有門靜脈系統(tǒng)癌栓、存在嚴(yán)重的心、腦、腎、肺等重要器官嚴(yán)重?fù)p害、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的凝血功能障礙或出血傾向、合并其他臟器惡性腫瘤、既往有肝臟或膽道手術(shù)史、過敏體質(zhì)、伴有意識(shí)障礙或精神疾病無法配合檢查、因患者不配合或存在技術(shù)原因致使Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查未能完成、嚴(yán)重的偽影影響圖像質(zhì)量、妊娠或哺乳期婦女。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 MRI檢查 使用GE Signa HDxt 3.0T MR掃描儀，選擇8通道體部相控陣線圈進(jìn)行檢查。掃描前，患者空腹6 h以上，并于檢查前20 min口服溫水500～800 ml，充盈胃腸道，指導(dǎo)患者行屏氣訓(xùn)練?；颊呷⊙雠P位，掃描區(qū)域自膈頂至肝右葉下緣，行軸面、冠狀面MRI平掃、彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)、增強(qiáng)肝臟容積超快速三維成像(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)動(dòng)態(tài)多時(shí)相掃描。T1加權(quán)像(T1 weighted images，T1WI)掃描參數(shù)：TE 2 ms，TR 180 ms，層厚8 mm，層間距2 mm；T2加權(quán)像(T2 weighted images，T2WI)掃描參數(shù)：TE 90 ms，TR 6000 ms，層厚8 mm，層間距2 mm；LAVA掃描參數(shù)：TE 1.8 ms，TR 3.9 ms，層厚 4.4 mm，無間隔掃描，矩陣512×512，F(xiàn)OV 400 mm×380 mm；DWI掃描參數(shù)：b值選擇為800 s/mm2，TE 57.9 ms，TR 5714.0 ms。LAVA三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)，使用MRI雙管高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射Gd-EOB-DTPA(德國拜耳醫(yī)藥公司)0.1 mmol.kg-1，速率為1.0～1.5 ml/s，行動(dòng)脈期、門靜脈期和平衡期掃描(分別延遲19～22 s、55～60 s和180 s)。給予生理鹽水20 ml沖管，速率為2 ml/s，20 min完成全肝掃描，獲取肝膽特異期圖像。由2名影像科醫(yī)師采用雙盲法評(píng)估圖像，明確病灶大小、各序列信號(hào)強(qiáng)度及增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期強(qiáng)化特征。在測量病灶大小時(shí)，選擇病灶最大前后徑與最大左右徑的平均值(橫斷面像)，同一病灶重復(fù)測量3次，取平均值。各序列信號(hào)強(qiáng)度以正常肝實(shí)質(zhì)為背景，包括低信號(hào)、等信號(hào)和高信號(hào)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用IBM SPSS Statistics 24.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線( receiver operating characteristic curve，ROC)并計(jì)算曲線下面積( AUC) 分析病灶MR增強(qiáng)特征對(duì)PLC的診斷效能。P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 增強(qiáng)MRI掃描結(jié)果分析 增強(qiáng)MRI掃描顯示，在147例患者中發(fā)現(xiàn)PLC者102例，病灶大小為0.9～2.9 cm，平均為(1.8±0.6)cm(圖1)；45例為肝臟異型性增生結(jié)節(jié)，病灶大小為0.8～2.5 cm，平均為(1.4±0.2)cm(圖2)。

圖2 肝臟異型性增生結(jié)節(jié)患者腹部MRI表現(xiàn)A：肝左葉T1WI呈低信號(hào)；B：T2WI呈等信號(hào)；C：DWI呈等信號(hào)；D：Gd-EOB-DPTA增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化；E：門靜脈期呈等信號(hào)；F：肝膽期呈稍低信號(hào)

2.2 強(qiáng)化特點(diǎn)分析 Gd-DTPA增強(qiáng)MRI掃描結(jié)果顯示，在147例患者中有84例表現(xiàn)為動(dòng)脈期呈低或等強(qiáng)化，門靜脈期或延遲期呈低強(qiáng)化；63例表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門靜脈期或延遲期未廓清。

2.3 Gd-EOB-DPTA信號(hào)特點(diǎn)分析 PLC組T1WI呈低信號(hào)、T2WI高信號(hào)、DWI高信號(hào)、動(dòng)脈期高強(qiáng)化和肝膽期低信號(hào)表現(xiàn)占比顯著高于非PLC組(P<0.05，表1)。

表1 兩組增強(qiáng)掃描信號(hào)特點(diǎn)(%)比較

2.4 增強(qiáng)信號(hào)特征對(duì)PLC的診斷效能分析 以T1WI、T2WI、動(dòng)脈期、肝膽特異期和DWI的信號(hào)強(qiáng)度為檢驗(yàn)變量，以是否發(fā)生PLC為狀態(tài)變量，繪制ROC，結(jié)果顯示T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)、DWI高信號(hào)、動(dòng)脈期高強(qiáng)化和肝膽期低信號(hào)對(duì)PLC具有一定的診斷效能(P<0.05，表2、圖3)。

表2 MRI增強(qiáng)信號(hào)特征對(duì)PLC的診斷效能分析

圖3 MRI增強(qiáng)信號(hào)特征診斷PLC的ROC分析

3 討論

PLC作為一種具有高流行率、高死亡率的惡性腫瘤，是在多種因素、多個(gè)階段、多個(gè)基因等共同作用下發(fā)生的惡性腫瘤，其中乙型肝炎病毒感染所致肝硬化是誘發(fā)PLC的重要危險(xiǎn)因素[7]。有研究顯示，乙型肝炎肝硬化患者肝癌發(fā)生率是正常人的3～6倍[8]。因此，強(qiáng)化PLC早期診斷對(duì)指導(dǎo)早期治療、改善預(yù)后具有重要的臨床意義。目前，增強(qiáng)MRI是評(píng)估肝膽系統(tǒng)病變的常用檢查方法，相對(duì)于其他檢查方法，具有軟組織分辨率高、可實(shí)現(xiàn)多序列和多參數(shù)成像、安全性高等優(yōu)勢，易被患者接受。在肝特異性對(duì)比劑GD-EOB-DTPA的應(yīng)用后，對(duì)肝膽系統(tǒng)疾病的診斷具有明顯的優(yōu)勢，對(duì)小病灶的檢出和肝內(nèi)占位病變的診斷與鑒別診斷均具有較高的準(zhǔn)確性。Gd-EOB-DTPA屬一種肝特異性對(duì)比劑，是在水溶性順磁性對(duì)比劑釓噴酸葡胺化學(xué)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上增加了脂溶性乙氧基苯甲基基團(tuán)，促使其與有機(jī)陰離子的親和性增加，經(jīng)肝細(xì)胞膜上有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，誘導(dǎo)肝細(xì)胞選擇性吸收Gd-EOB-DTPA分子，經(jīng)膽道系統(tǒng)排泄，不僅保留了釓噴酸葡胺對(duì)比劑的藥物代謝動(dòng)力學(xué)特征，同時(shí)可被肝細(xì)胞選擇性攝取并經(jīng)膽道排泄形成肝膽期成像，肝臟攝取對(duì)比劑明顯增高，成像時(shí)間適中，已被證實(shí)在肝內(nèi)病變的檢出和定性、肝癌微血管浸潤預(yù)測、肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估方面發(fā)揮著重要的作用[9-11]。應(yīng)用Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI對(duì)早期肝細(xì)胞癌的診斷準(zhǔn)確率明顯高于多排螺旋CT掃描[12]，可提高小肝細(xì)胞癌(直徑<1.0 cm)的檢出率，準(zhǔn)確判斷微血管侵犯情況[13]。

大多數(shù)PLC病灶在肝膽期與周圍強(qiáng)化的肝實(shí)質(zhì)相比呈相對(duì)的低信號(hào)[14-17]，肝膽期低攝取提示存在肝癌或存在惡變高風(fēng)險(xiǎn)的高級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié)[18]。本組9例結(jié)節(jié)性增生性結(jié)節(jié)患者在肝膽期呈低信號(hào)，推測可能與其肝細(xì)胞存在一定程度的功能損害有關(guān)。經(jīng)ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈期高強(qiáng)化和肝膽期低信號(hào)診斷PLC的AUC分別為0.693和0.891，存在一定的診斷效能。采用Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI掃描鑒別診斷早期原發(fā)性肝癌與良性結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈期增強(qiáng)強(qiáng)化和肝膽期低信號(hào)診斷的敏感度和特異度較高，臨床可進(jìn)一步驗(yàn)證。