李亞文，周 軍

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種由于脂質(zhì)在肝細(xì)胞中蓄積而導(dǎo)致的彌漫性脂肪變性性肝病，與飲酒并無明顯的關(guān)聯(lián)，而與遺傳易感性和胰島素抵抗(IR)關(guān)系密切。在我國(guó)，NAFLD發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1,2]。目前，西醫(yī)藥物治療主要以諸如辛伐他汀等降脂類藥物和運(yùn)動(dòng)療法為主。他汀類藥物具有較好的調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝的作用，但治療NAFLD的療效局限，多主張采用中西醫(yī)結(jié)合治療[3]。NAFLD屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“積聚”、“脅痛”、“痞滿”等范疇，認(rèn)為此病是由于情志不調(diào)、飲食過度、外感風(fēng)寒導(dǎo)致肝臟受邪失疏泄，痰濁、氣血等瘀滯而導(dǎo)致的[4,5]。因此，治療當(dāng)重化痰祛濕、疏肝滌濁之法?；奠顫袷韪畏街泻修曹尤?、蘆根、冬瓜仁、桃仁、澤瀉、陳皮、半夏等方，具有清熱化痰、利濕泄?jié)嶂π6]。本研究采用化痰祛濕疏肝方聯(lián)合辛伐他汀治療NAFLD患者，觀察了療效情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2020年2月～2022年1月我院診治的NAFLD患者68例，男41例，女27例；年齡為34～59歲，平均年齡為(46.3±3.5)歲；體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)為25.8～32.7 kg/m2，平均為(27.1±0.6)kg/m2。符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》的標(biāo)準(zhǔn)[7]，中醫(yī)證型診斷依據(jù)《非酒精性脂肪性肝病中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》中痰濕內(nèi)阻證型[8]的標(biāo)準(zhǔn)：主癥為體態(tài)肥胖、右脅脹悶、周身困重、大便粘滯；次癥為頭暈惡心、食欲不振、倦怠無力、脘腹脹滿；舌質(zhì)淡紅、苔白膩，脈沉滑。排除標(biāo)準(zhǔn)：酒精性脂肪肝、病毒性肝炎等；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；惡性腫瘤或凝血功能障礙。所有患者簽署知情同意書，本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組33例和中西藥聯(lián)合治療組35例，兩組性別、年齡、BMI和病情比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 給予所有患者飲食指導(dǎo)，進(jìn)食低熱量、低脂肪和低膽固醇的飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)范、合理的運(yùn)動(dòng)，戒除煙酒。在對(duì)照組，予以辛伐他汀片(舒降之，杭州默沙東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990366)10 mg口服，1次/d，睡前服用；中西藥聯(lián)合組在辛伐他汀治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合化痰祛濕疏肝方：冬瓜仁、薏苡仁、澤瀉各30 g，蘆根、炒梔子、法半夏、陳皮、川芎、煅牡蠣、煅龍骨、炒麥芽各15 g，桃仁和浙貝母各10 g，由我院中藥房熬制，每劑清水煎2次，取濃縮藥汁200 ml，分早晚2次溫服。兩組均治療12 w。

1.3 中醫(yī)癥候積分和療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)右脅脹悶、周身困重、大便粘滯、倦怠無力、脘腹脹滿等中醫(yī)癥候積分進(jìn)行量化評(píng)估，每一癥候按照“正?！薄爸囟取狈謩e記為0、2、4、6分，分值越高，中醫(yī)癥候越嚴(yán)重。根據(jù)《中藥新藥證候及療效評(píng)價(jià)》[9]中療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治愈：為臨床癥狀和體征消失，肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常，癥候積分減少≥90%；顯效：為臨床癥狀、體征基本消失，肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常，中醫(yī)癥候積分減少60%～89%；有效：為癥狀、體征得以改善，肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常，癥候積分減少30%～59%；無效：為癥狀體征加劇，肝功能檢查結(jié)果無變化或惡化，證候積分減少<30%。

1.4 血清檢測(cè) 使用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的AU5800型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)；采用硫化巴比妥酸法測(cè)定血清丙二醛(malondialdehyde，MDA，武漢Elabscience公司)；采用氧化酶法檢測(cè)血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD，美國(guó)Biovision公司)。

1.5 超聲檢查 使用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的RESONA 7T彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)并自動(dòng)計(jì)算肝臟脂肪含量(liver fatty content，LFC)[10]。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 在治療12 w末，中西藥聯(lián)合治療組臨床有效率顯著高于辛伐他汀治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組臨床療效[n(%)]比較

2.2 兩組中醫(yī)癥候積分比較 在治療12 w末，中西藥聯(lián)合治療組中醫(yī)癥候積分均顯著低于辛伐他汀治療組(P<0.05，表2)。

表2 兩組中醫(yī)癥候積分比較

2.3 兩組肝功能指標(biāo)比較 在治療12 w末，中西藥聯(lián)合治療組血清ALT和AST水平顯著低于辛伐他汀治療組(P<0.05，表3)。

表3 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.4 兩組血清指標(biāo)比較 在治療12 w末，中西藥聯(lián)合治療組血清TG和TC水平均顯著低于辛伐他汀治療組，而血清HDL-C水平顯著高于辛伐他汀治療組(P<0.05，表4)。

表4 兩組血脂指標(biāo)比較

2.5 兩組血清氧化應(yīng)激指標(biāo)和LFC比較 在治療12 w末，中西藥聯(lián)合治療組血清MDA和LFC均顯著低于，而血清SOD水平顯著高于辛伐他汀治療組(P<0.05，表5)。

表5 兩組血清氧化應(yīng)激指標(biāo)和比較

3 討論

傳統(tǒng)中醫(yī)觀點(diǎn)認(rèn)為肝屬木，性升發(fā)，肝主疏泄和調(diào)血[10-12]?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》如是說：“食氣入胃，精散于肝，淫氣于筋；飲入于胃，則游溢精氣，上屬于脾，歸于肺；水精四布，則五精并行”，可見痰濁內(nèi)蘊(yùn)、濕邪內(nèi)生，致腎精虧虛，痰濕阻滯，內(nèi)結(jié)淤血，影響肝臟疏泄。《丹溪心法》記載：“氣血沖和，萬病不生，佛郁則諸病生”，認(rèn)為易怒傷肝，肝氣不舒則氣郁犯脾至水濕內(nèi)停，痰濕內(nèi)阻[13]。中醫(yī)主張分清標(biāo)本虛實(shí)進(jìn)行辨證論治。NAFLD痰濕內(nèi)阻的治療關(guān)鍵在于除濕祛瘀，化痰疏肝[14]。化痰祛濕疏肝方以化濁行淤和利濕去濁的薏苡仁、蘆根、冬瓜仁等為主，方中又以半夏、桃仁、川芎等活血化瘀，陳皮、澤瀉、炒麥芽等健脾利濕，疏肝和胃，對(duì)于NAFLD痰濕內(nèi)阻證型患者具有較好的治療效果。

辛伐他汀可能通過對(duì)肝臟和脂肪組織微循環(huán)進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而改善NAFLD患者的脂肪變性、纖維化和炎癥等反應(yīng)[15]。痰祛濕疏肝方中予以冬瓜仁、薏苡仁和蘆根等能夠?qū)崿F(xiàn)清熱化痰、祛濕清熱，合用浙貝母和澤瀉利濕泄?jié)?，可達(dá)肝脾肺通調(diào)的目的；川芎行氣止痛，煅龍骨和煅牡蠣合用鎮(zhèn)靜安神、活血化瘀，疏通脈絡(luò)；加以去寒涼之性的炒梔子疏肝健脾，陳皮、炒山藥、澤瀉、炒麥芽等合用健脾理氣，疏肝和胃。諸方合用，可起清熱化痰、起疏通經(jīng)絡(luò)，祛濕除邪，疏肝健脾之功效，有效改善患者右脅脹痛、周身困重、倦怠無力等癥狀。

采用黃連解毒湯聯(lián)合益生菌治療非酒精性脂肪性肝炎患者，針對(duì)此類患者的主要病因?yàn)轱嬍巢还?jié)、稟賦不足導(dǎo)致的痰濕內(nèi)蘊(yùn)影響肝氣疏泄，氣血運(yùn)行受阻，予以瀉火解毒和清熱利濕之法，能夠起到消炎、抗氧化和免疫調(diào)節(jié)作用進(jìn)而改善患者的肝功能?；奠顫袷韪畏娇赡芡ㄟ^抗氧化和抑制炎性反應(yīng)起到降血脂、疏肝調(diào)理的作用。藥方中蘆根中的蘆根多糖能夠通過抑制肝臟細(xì)胞外基質(zhì)的合成并促進(jìn)其降解，從而抑制肝纖維化進(jìn)展，起到較好的護(hù)肝作用[16-18]。冬瓜仁的水提物具有較好的活性氧清除作用和抑制脂質(zhì)過氧化功效，聯(lián)合法半夏、澤瀉等具有較好的利水、滲濕和降逆氣之功效，發(fā)揮健脾除濕，降逆理氣的作用，有助于改善脂質(zhì)代謝[19]。薏苡仁能夠促進(jìn)機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用，從而起到改善胰島素抵抗和糖代謝紊亂的作用，還能減輕氧化應(yīng)激細(xì)胞遭受的損傷，提高SOD水平。薏苡仁中的有效成分可能通過改善腸道微生物優(yōu)勢(shì)菌屬的分布和豐度發(fā)揮降血脂和抗炎的作用，從而對(duì)抗氧化應(yīng)激反應(yīng)[20]，這與本研究觀點(diǎn)一致?！渡褶r(nóng)本草》中記載凡血瘀血結(jié)未能調(diào)和暢達(dá)者，入桃仁中和而散之，其具有開泄之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，桃仁提取物能夠顯著抑制脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)物MDA的生成。由此可見，化痰祛濕疏肝方兼有減脂、抗氧化和護(hù)肝功效，能夠改善NAFLD患者肝功能和脂質(zhì)代謝，降低肝內(nèi)脂肪含量，值得進(jìn)一步研究。