張 羿，尹 剛，趙艷萍

非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)是非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)中一種病理學嚴重的疾病，其發(fā)病率逐年升高，已成為肝炎的第二大病因[1]。目前，NASH的發(fā)病機制尚未完全闡明，用于臨床評估的實驗室指標也十分有限[2]。自噬是實現(xiàn)細胞自身代謝需求和某些細胞器更新的重要過程，而當機體面臨缺氧、饑餓、脂質沉積等應激狀態(tài)時，會打破自噬平衡[3，4]。研究報道，自噬與脂質代謝存在關聯(lián)，可能參與NAFLD的發(fā)生發(fā)展[5]。存在于乏氧誘導因子1a反義鏈1(hypoxia-inducible factor 1a-antisense RNA 1，HIF1a-AS1)上的長鏈非編碼RNA(long chain noncoding RNA，LncRNA)可調控自噬必需蛋白Beclin1表達，參與自噬體的形成和成熟[6]。本研究檢測了NASH患者外周血HIF1a-AS1和Beclin1水平，以分析其臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1月～2021年4月在我院就診的NASH患者118例，男80例，女38例；年齡為32～60歲，平均年齡為(45.3±7.5)歲；體質指數(shù)(BMI)為24.0～38.5 kg/m2，平均為(28.2±1.4)kg/m2。符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[7]的診斷標準，其中合并有高血壓[8]、糖尿病[9]或/和高脂血癥[10]的NASH患者共49例。排除標準：病毒性肝炎、藥物性肝損傷、肝豆狀核變性等遺傳性代謝性疾病等其他原因引起的肝炎；伴有嚴重的感染性疾病或血液系統(tǒng)疾??；既往有肝移植史；合并惡性腫瘤；處于妊娠、哺乳期女性；既往有精神疾病史。另選擇同期在我院體檢健康者118例作為對照組，男78例，女40例；年齡為33～59歲，平均年齡為(44.8±8.3)歲。兩組性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過，入組對象簽署知情同意書。

1.2 肝活檢 常規(guī)進行肝活檢，NASH的診斷依據(jù)同時存在肝脂肪變、小葉內炎癥和氣球樣變。根據(jù)肝纖維化程度的不同，分為早期NASH(F0/F1期纖維化)、進展期纖維化(F2/F3期)和NASH肝硬化(F4期)[7，11]。

1.3 血清檢測 使用日本日立7600型全自動生化分析儀及其配套試劑檢測空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)BG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglycerides，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)水平；采用實時熒光定量PCR法檢測外周血單個核細胞(peripheral blood mononuclear cells，PBMC)HIF1a-AS1水平(日本TaKaRa)；采用ELISA法檢測血清Beclin1水平(武漢優(yōu)爾生科技股份有限公司)。

2 結果

2.1 兩組有關指標水平的比較 NASH患者FBG、血清TC、TG、LDL-C、Beclin1水平和PBMC HIF1a-AS1水平顯著高于健康者，而血清HDL-C水平顯著低于健康者(P<0.05，表1)。

表1 兩組有關指標的比較

2.2 不同嚴重程度的NASH患者有關指標水平的比較 肝硬化和進展期纖維化性NASH患者FBG、血清TC、TG、LDL-C、Beclin1和PBMC HIF1a-AS1水平顯著高于早期患者，血清HDL-C水平顯著低于早期患者(P<0.05，表2)，而肝硬化患者一些指標也顯著高于進展期纖維化患者(P<0.05，表2)。

表2 不同嚴重程度NASH患者有關指標的比較

2.3 有與無合并癥NASH患者外周血指標水平的比較 有合并癥的NASH患者FBG、血清TC、TG、LDL-C、Beclin1和PBMC HIF1a-AS1水平顯著高于無合并癥者，而血清HDL-C水平顯著低于無合并癥者(P<0.05，表3)。

表3 有與無合并癥NASH患者外周血指標的比較

3 討論

NAFLD包括單純性脂肪性肝病、NASH及脂肪性肝纖維化和肝硬化，其中NASH是最具肝臟病變進展風險的階段，嚴重影響患者身體健康和生活質量。及時、準確評估病情對于改善治療結局和預后有關鍵作用。NASH典型的病理學表現(xiàn)為肝實質細胞呈彌漫性脂肪蓄積、變性、壞死及炎性細胞浸潤。因此，血脂是NASH患者重要的觀測指標[11]。臨床研究[12]顯示，多數(shù)NASH患者存在不同程度的肥胖，提示NASH的發(fā)生容易引起機體糖脂代謝異常。本研究結果顯示，NASH患者FBG和血脂指標均顯著高于健康者，究其原因可能是患者肝細胞出現(xiàn)脂肪變性后，脂質代謝能力降低，TC、TG和LDL-C大量蓄積，這種脂質代謝紊亂還會引起糖代謝異常，導致血糖升高，長期反復形成肝實質損傷[13]。據(jù)報道，NASH患者會表現(xiàn)出胰島素抵抗，將進一步抑制TC和TG等的水解，同時促進外周脂肪組織分解成脂肪酸，大量的游離脂肪酸將通過門脈系統(tǒng)進入肝臟，導致TC和TG不斷沉積[14]。

自噬是一個吞噬自身細胞質蛋白或細胞器并使其包被進入囊泡，并與溶酶體融合形成自噬溶酶體，降解其所包裹的內容物的過程，自噬在機體的生理和病理過程中均能見到，與糖尿病、癌癥等多種疾病密切相關。脂代謝紊亂是造成肝臟內脂質沉積的最根本的原因。當肝細胞內發(fā)生脂質沉積時，會損傷細胞功能，自噬可清除受損的細胞器，維持細胞內穩(wěn)態(tài)，但過度自噬將加重細胞損傷，故自噬功能紊亂可能也參與了NAFLD進展[15]。研究[16]表明，高脂飲食會引起自噬，表現(xiàn)出雙相變化，短期高脂飲食會降低自噬水平，隨著高脂飲食的時間積累，自噬水平將增加，提示自噬對脂質合成和分解過程的影響呈動態(tài)分化。研究[17]還發(fā)現(xiàn)，自噬在維持體內葡萄糖平衡過程中也有重要作用，并受到胰島素的調節(jié)。在正常情況下，機體不需要通過自噬獲取能量，故胰島素會抑制自噬水平。當人體處于饑餓狀態(tài)下，胰島素水平降低，會激活自噬，而當機體發(fā)生胰島素抵抗時，胰島素功能受損，自噬水平將增高[18，19]。因此，檢測自噬相關基因表達，進一步為臨床診治提供參考依據(jù)。

LncRNA是一類重要的非編碼RNA，可調控細胞生長、凋亡、自噬等多種生理過程。HIF1a-AS1位于人14號染色體HIF1a反義鏈上，對自噬環(huán)節(jié)具有調控作用[20]。基礎研究[21]表明，HIF1a-AS1可能通過促進自噬相關基因beclin1表達，參與激活缺氧誘導的胰腺癌PANC1細胞自噬，從而調控胰腺癌的發(fā)病。Beclin1是參與哺乳動物自噬的特異性基因，主要通過Ⅲ型磷脂酰肌醇3-激酶形成復合物，從而調節(jié)自噬活性。本研究結果發(fā)現(xiàn)，NASH患者PBMC HIF1a-AS1和血清Beclin1水平顯著高于健康人群，提示當NASH發(fā)生時，體內自噬功能表現(xiàn)出明顯的紊亂。同時，本研究通過比較不同病情和有無合并癥的NASH患者糖脂代謝指標、HIF1a-AS1和beclin1水平，發(fā)現(xiàn)肝硬化患者FBG、TC、LDL-C和HIF1a-AS1水平顯著高于纖維化和早期患者，HDL-C水平顯著低于纖維化和早期患者，而肝硬化和纖維化患者TG水平顯著高于早期患者，肝硬化患者beclin1水平顯著高于早期患者，說明病情嚴重的NASH患者及合并有高血壓、糖尿病或/和高脂血癥等合并癥的NASH患者體內糖脂代謝和自噬異常更為顯著，分析原因可能是隨著患者病情的加重，脂質沉積加劇，進一步加重糖脂代謝異常，長期脂質沉積作用將增加自噬水平，并介導凋亡的發(fā)生[22-24]。因此，PBMC HIF1a-AS1和血清beclin1可作為評估NASH患者病情的生物標志物。