莫金英，余 希，余雪平，吳麗華，瞿志軍

全世界大約有3.5億人為乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染者，超過2億人為慢性HBV攜帶者[1，2]。慢性HBV感染的形式多種多樣，根據肝炎活動情況分為五個階段，呈現出一個動態(tài)的過程。在臨床上，我們發(fā)現并非所有的慢性HBV感染者血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)都會升高。對于高病毒載量而ALT又持續(xù)正常的慢性HBV攜帶者是否存在隱匿性肝炎活動，是否需抗病毒治療等相關問題逐漸得到臨床醫(yī)生的重視。相關研究發(fā)現，在所謂的HBV攜帶者中部分已經存在慢性肝炎活動[3]，甚至部分患者已經發(fā)展為肝硬化[4]。因此，在臨床上對這部分人群肝纖維化程度的評估非常重要。一般推薦采用肝穿刺肝組織病理學檢查來評估慢性HBV攜帶者肝纖維化程度，但因其具有創(chuàng)傷性、存在取樣誤差、短期內不適合重復操作等問題，導致患者依從性較低，在臨床上很難全面開展[5, 6]。因此，迫切需要尋找一種能比較準確反映HBV攜帶者肝纖維化程度的無創(chuàng)檢測方法。本研究采用我國自主研發(fā)生產的瞬時彈性成像儀(FibroTouch)進行肝臟硬度測定(liver stiffness measurement，LSM)，同時聯合基于4因子(fibrosis 4 score，FIB-4)無創(chuàng)診斷模型，探討了無創(chuàng)診斷方法在評估慢性HBV攜帶者肝纖維化程度方面的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年7月～2019年12月我院感染病科收治的HBV攜帶者66例，男性48例，女性18例；平均年齡為(44.5±5.3)歲。診斷參照2015年中華醫(yī)學會制定的《慢性乙型肝炎防治指南》的標準。所有入組對象均未使用過抗病毒藥物治療，排除合并丙型肝炎、EB病毒感染、自身免疫性肝病、酒精性和非酒精性脂肪性肝病、肝硬化患者。

1.2 LSM檢測 在肝穿刺前1周內，使用中國海斯凱爾公司生產的FibroTouch測定。被檢者取仰臥位平躺于檢查床上，上抬右臂放置在腦后，拉寬肋間隙，在右側腋中線與腋前線7～9肋間隙作為檢測區(qū)域，連續(xù)進行有效測量(相對偏差<33%或成功率>60%)至少10次，取中位數作為最終的LSM(kPa)值。

1.3 肝穿刺組織病理學檢查 本研究經深圳市龍崗中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查，穿刺前所有人員簽署肝穿刺活檢知情同意書。在介入室內超聲引導下行肝穿刺活檢術，使用18 G一次性穿刺針，所得肝組織不少于2.0 cm，置于4%甲醛溶液中固定, 石蠟包埋、切片，行HE、網狀纖維和Masson染色。參照Scheuer分級標準進行肝纖維化程度分期(S0～S4期)。

1.4 FIB-4計算方法 FIB-4=[年齡×AST (U/L)]/[PLT (×109/L)×ALT (U/L)1/2]。

2 結果

2.1 三組有關指標比較 經肝組織病理學檢查，在本組66例HBV攜帶者中，發(fā)現無顯著肝纖維化(S0～S1)24例，進展期肝纖維化(S2～S3)27例和肝硬化(S4)15例。三組性別和年齡無顯著性差異(P>0.05)；三組LSM存在顯著性差異(P<0.05)，即隨著肝纖維化程度的加重，LSM值逐漸升高；無顯著肝纖維化組與進展期肝纖維化組FIB-4指數無顯著性差異(P>0.05)，但這兩組FIB-4與肝硬化組比，均具有顯著性差異(P<0.05，表1)。

表1 各組有關指標比較

2.2 LSM、FIB-4和LSM聯合FIB-4診斷不同程度肝纖維化的效能比較 結果顯示，LSM獨立或聯合FIB-4指數診斷S2肝纖維化的AUC與FIB-4獨立診斷的差異無統計學意義(P>0.05)；LSM獨立或聯合FIB-4指數診斷S3和S4肝纖維化的AUC均顯著高于FIB-4指數獨立診斷(P<0.05，表2，圖1)。

表2 LSM和FIB-4 診斷不同程度肝纖維化分期的效能

圖1 LSM、FIB-4和LSM聯合FIB-4診斷不同程度肝纖維化的ROC曲線A：S2期；B：S3期； C：S4期

3 討論

肝硬化是由肝纖維化、進展期肝纖維化逐漸發(fā)展而來的。失代償期肝硬化患者可伴有嚴重的并發(fā)癥，包括腹水、食管胃底靜脈曲張、肝功能衰竭和肝癌[7]。早期發(fā)現肝纖維化并及時進行有效的抗病毒治療能降低HBV感染相關性肝硬化和肝癌的發(fā)生風險[8]。相關研究發(fā)現長期的HBV攜帶狀態(tài)仍存在發(fā)展為肝纖維化甚至肝硬化的風險。對于如何評估這部分患者的肝臟炎癥及纖維化情況，指導抗病毒治療，目前仍建議行肝穿刺檢查進行評估。雖然肝臟組織病理學檢查是診斷肝纖維化的金標準，但因肝穿刺存在有創(chuàng)性、存在一定的風險等缺點，目前在臨床上仍很難大范圍的開展。因此，使用無創(chuàng)肝纖維化檢測技術替代肝穿刺活檢病理學檢查評估肝纖維化是目前肝病領域的研究熱點之一。

2006年Sterling首先提出了一種用于評估慢性肝病患者肝纖維化的方法，即FIB-4指數，即通過患者年齡、血小板、ALT和AST四個指標，通過公式計算得出具體數值，根據數值大小來判斷肝纖維化程度[9]。由于FIB-4計算方法相對簡單，作為肝硬化無創(chuàng)診斷模型目前在臨床上被廣泛應用。然而，在Laurens at al的研究中卻發(fā)現，FIB-4在識別肝纖維化方面的診斷效能較差，其AUC值為0.635，敏感性為74.8%，特異性為41.7%，將導致25%以上的肝纖維化患者無法被識別[10]。在美國的一項臨床研究中也發(fā)現，當使用3.25作為建議截斷點時，FIB-4診斷肝硬化的AUC僅為0.73(95%CI:0.68～0.78)[11]。由此可見，FIB-4作為評估肝纖維化程度的無創(chuàng)診斷模型其診斷效能不夠理想。在本研究中，我們發(fā)現，FIB-4并不能有效地區(qū)分出無顯著肝纖維化患者與進展期肝纖維化患者，有可能對這部分肝纖維化患者造成漏診，不能及時有效地指導抗病毒治療，從而有可能導致肝硬化或肝癌的發(fā)生。

近年來，肝臟瞬時彈性成像檢測(transient elastography，TE)作為一項無創(chuàng)檢測技術在臨床上逐漸被用來評估肝纖維化情況[12,13]。FibroTouch是由中國海斯凱爾公司生產的瞬時彈性成像檢測儀，采用的是集二維多普勒超聲成像、瞬態(tài)彈性成像和肝臟脂肪變性采集技術為一體的第三代瞬態(tài)彈性成像技術，具有操作簡單、可重復性好等優(yōu)勢，能夠比較直觀地反映肝臟硬度情況[14,15]。在2019年版的中國《慢性乙型肝炎防治指南》中，已將TE列入肝纖維化監(jiān)測的重要無創(chuàng)診斷技術[16]。在既往的較多研究中發(fā)現，FibroTouch相對于FIB-4能較好地評估慢性乙型肝炎患者肝纖維化情況[17，18]，而關于FibroTouch和FIB-4在評估長期HBV攜帶者肝纖維化程度的臨床價值研究相對較少。由于受到肝臟炎癥和組織壞死的影響，APRI和FIB-4不是HBV攜帶者理想的無創(chuàng)肝纖維化診斷模型。LSM在評估HBV攜帶者肝纖維化方面優(yōu)于APRI或FIB-4。但是，有些研究并未對HBV攜帶者按照肝纖維化程度進行分層分析。在本研究中，我們通過對不同程度的肝纖維化患者進行分層后發(fā)現，FibroTouch檢測的LSM在無顯著肝纖維化組、進展期肝纖維化組和肝硬化組之間均存在顯著性差異(P<0.01)。LSM在診斷肝纖維化分期為S3和S4患者的AUC分別為0.938和0.963，靈敏度和特異度均達到90%以上。從診斷肝纖維化各分期的ROC曲線的最佳截斷點分析，我們可以推斷，當LSM在7.7～17.2 kPa時需考慮存在進展期肝纖維化可能；當LSM大于17.2 kPa時需考慮存在肝硬化可能。由此可見，FibroTouch檢測作為一項無創(chuàng)的檢測技術，能快速有效地從HBV攜帶者中鑒別出進展期肝纖維化患者，對于這部分人群的長期肝纖維化監(jiān)測具有非常重大的臨床意義。在本研究中我們還發(fā)現，FBI-4指數在識別HBV帶者不同程度肝纖維化分期(≥S2、≥S3和S4)方面的AUC值均沒有FibroTouch高，尤其對于分期在≥S3和S4的患者。當我們將LSM與FIB-4指數進行聯合檢測后發(fā)現，聯合檢測不能有效提高診斷效能。因此，FibroTouch對于監(jiān)測HBV攜帶者肝纖維化進程方面比FIB-4指數具有更高的診斷效能。

綜上所述，無創(chuàng)肝臟纖維化檢測技術，即使用FibroTouch檢測，為HBV攜帶者肝纖維化的監(jiān)測提供了快速、可靠的方法，值得在臨床上廣泛開展研究和驗證。FibroTouch對HBV攜帶者肝纖維化程度的評估相對于其他無創(chuàng)肝纖維化診斷模型，如FIB-4來說，具有更高的準確性，從一定程度上減少了肝穿刺活檢所帶來的創(chuàng)傷性，為HBV攜帶者的肝纖維化早期識別及纖維化程度的評估提供了科學和有效的手段。