張成祺裴濟(jì)民趙永輝徐順利

新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 骨科,河南 新鄉(xiāng),453000

隨著社會(huì)人口老齡化,老年人在人口中的比例越來越大,患有骨質(zhì)疏松的患者也越來越多。據(jù)有關(guān)研究報(bào)告,截至2016年,我國(guó)60歲以上的老年人骨質(zhì)疏松癥患者約為36% 。據(jù)目前情況預(yù)測(cè)[1],到2050年,國(guó)內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折患者將達(dá)599 萬人,與之對(duì)應(yīng)的醫(yī)療支出會(huì)高達(dá)1 745億元。骨質(zhì)疏松癥患者會(huì)出現(xiàn)腰背部酸痛、全身肌肉無力、腿部肌肉抽搐等癥狀,其最嚴(yán)重的后果是骨質(zhì)疏松性骨折。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松患者最常見的骨折之一,表現(xiàn)為受累脊柱的疼痛、脊柱屈伸活動(dòng)障礙等,如果沒有明顯的外傷史或者有輕微外傷史,又可被稱為脆性骨折,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛緩解明顯等優(yōu)點(diǎn)的治療方法,但因單側(cè)椎體成形術(shù)容易導(dǎo)致骨水泥分布不均,且沒有抗骨質(zhì)疏松治療,可導(dǎo)致術(shù)后椎體再次骨折的概率明顯增加,再次出現(xiàn)脊柱疼痛。我科使用彎角穿刺椎體成形術(shù)聯(lián)合唑來膦酸,治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折,降低了椎體再次骨折的概率,同時(shí)增加了骨密度,患者的疼痛癥狀明顯緩解,取得了良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 受試對(duì)象來源及選擇標(biāo)準(zhǔn)

選取2017 年1 月至2020 年1 月我院收治的120例(120個(gè)椎體)骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體壓縮性骨折患者作為研究的對(duì)象,應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組,各有40例?；颊哔Y料見表1。觀察組椎體壓縮程度Ⅰ度8例,Ⅱ度28例,Ⅲ度4例。對(duì)照A 組椎體壓縮程度Ⅰ度10例,Ⅱ度27例,Ⅲ度3例。對(duì)照B組椎體壓縮程度Ⅰ度10例,Ⅱ度28例,Ⅲ度2例。3組患者的性別、年齡、骨折椎體位置及椎體壓縮程度一般資料進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

表1 患者術(shù)前情況比較

1)納入標(biāo)準(zhǔn)。①年齡60～90歲;②既往無椎體骨折病史,本次單個(gè)椎體壓縮性骨折;③經(jīng)X 線、CT 及核磁共振檢查顯示椎體均為新鮮性骨折[2];④采用GE雙能X 線骨密度測(cè)定儀測(cè)骨密度為骨質(zhì)疏松(T值<-2.5);⑤椎體局部壓痛、叩擊痛明顯,彎腰及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯;⑥既往無應(yīng)用唑來膦酸藥物史。

2)排除標(biāo)準(zhǔn)。①椎體多發(fā)骨折;②椎體原發(fā)性或者轉(zhuǎn)移性腫瘤,椎體周圍感染;③嚴(yán)重心肝腎功能不全,不能耐受手術(shù);④患老年癡呆或其他精神類疾病不能配合治療者;⑤椎體爆裂性骨折,骨折塊突入椎管,有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者;⑥需長(zhǎng)期口服激素類藥物治療的患者。

所有患者實(shí)驗(yàn)室檢查,肝腎功能均在正常范圍,血鈣血磷正常,血清肌酐清除率>35 m L/min。觀察組在彎角穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)后3 d給予唑來膦酸注射液5 mg靜脈滴注,滴注時(shí)間不少于30 min;對(duì)照A 組單純進(jìn)行彎角穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù),對(duì)照B組行單側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù),術(shù)后3 d給予唑來膦酸注射液5 mg靜脈滴注,滴注時(shí)間不少于30 min。三組患者術(shù)后均給予碳酸鈣D3片600 mg每日1次口服。本次研究中,所有患者未給予非甾體抗炎藥以及其他止痛藥物治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 彎角穿刺椎體成形術(shù)

使患者置于俯臥位,C 型臂X 線機(jī)透視下確定骨折椎體并標(biāo)記骨折椎體椎弓根進(jìn)針點(diǎn);用碘伏消毒液在病變椎體周圍做大于20 cm 范圍的消毒,鋪無菌巾,采用體積分?jǐn)?shù)為1%的利多卡因針10 m L局部浸潤(rùn)麻醉;C型臂X 線機(jī)透視下經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺入椎體,穿刺針工作通道與脊柱中線保持內(nèi)傾5°～10°,將穿刺針用手旋轉(zhuǎn)擰入椎體內(nèi);用C 臂機(jī)反復(fù)透視確定穿刺針尖距前緣2/3位置,緩慢拔出穿刺通道中間針芯,防止因通道內(nèi)壓力突然下降導(dǎo)致局部出血;保留穿刺針套管于椎體內(nèi),將彎角椎體成形器械沿穿刺套管進(jìn)入椎體,正側(cè)位透視調(diào)整彎角的穿刺方向;見位置良好,拔出彎角椎體成形器械內(nèi)芯,在透視下利用高壓注射器每次注入1 m L 調(diào)配好的在面團(tuán)期的骨水泥;當(dāng)看到椎體后緣有骨水泥彌散時(shí)停止注入,注入骨水泥量約3～5 m L;待骨水泥硬化后,旋轉(zhuǎn)穿刺針,預(yù)防出現(xiàn)骨水泥拖尾現(xiàn)象;旋轉(zhuǎn)緩慢拔出工作通道及穿刺針。穿刺口不需縫合,無菌敷料包扎穿刺口。

手術(shù)當(dāng)中密切注意觀察患者心電圖及血壓等生命體征變化,以及雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)變化。特別是推注骨水泥時(shí),要隨時(shí)與患者溝通,觀察患者血壓變化及血氧飽和度情況,了解患者的雙下肢感覺和運(yùn)動(dòng)情況。術(shù)后24 h 內(nèi)預(yù)防使用頭孢呋辛鈉1.5 g,2次,預(yù)防穿刺口處感染。手術(shù)完成后24 h,腰部給予腰圍外固定后下床運(yùn)動(dòng)。觀察組術(shù)后3 d給予唑來膦酸注射液(商品名:科密固,四川科倫藥業(yè)有限公司)100 m L(5 mg)靜脈點(diǎn)滴,不少于30 min 輸完。在輸注唑來膦酸注射液前給予生理鹽水500 m L靜脈點(diǎn)滴,輸唑來膦酸注射液后給予生理鹽水250 m L靜脈點(diǎn)滴充分水化。

1.2.2 單側(cè)穿刺椎體成形術(shù)

使患者置于俯臥位,C 型臂X 線機(jī)透視下確定骨折椎體并標(biāo)記骨折椎體椎弓根進(jìn)針點(diǎn);用碘伏消毒液在病變椎體周圍做大于20 cm 范圍的消毒,鋪無菌巾,采用體積分?jǐn)?shù)為1%的利多卡因針10 m L局部浸潤(rùn)麻醉;C型臂X 線機(jī)透視下經(jīng)骨折椎體單側(cè)椎弓根穿刺入椎體,穿刺針工作通道與脊柱中線保持內(nèi)傾5°～10°,將穿刺針用手旋轉(zhuǎn)擰入椎體內(nèi);用C臂機(jī)反復(fù)透視確定穿刺針尖距前緣2/3位置,緩慢拔出穿刺通道中間針芯,在透視下利用高壓注射器每次注入1 m L 調(diào)配好的在面團(tuán)期的骨水泥;當(dāng)看到椎體后緣有骨水泥彌散時(shí)停止注入,注入骨水泥量約2～4 m L;將穿刺針芯插入穿刺通道,待骨水泥硬化后,旋轉(zhuǎn)緩慢拔出工作通道及穿刺針,穿刺口不需縫合,無菌敷料包扎穿刺口。術(shù)后3 d靜脈滴注唑來膦酸方法同前,患者術(shù)后均給予碳酸鈣D3片口服。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

1)所有患者均于手術(shù)前及手術(shù)后1周、術(shù)后6 mon、術(shù)后1a進(jìn)行隨訪。我們?cè)陔S訪中采用痛覺視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)3 組患者脊柱疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià):0分為無痛,10分為劇烈疼痛,分?jǐn)?shù)越高,患者疼痛程度越嚴(yán)重[3]。

2)我們?cè)陔S訪中采用Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分(oswestry disability index,ODI)觀察疼痛對(duì)生活的影響。評(píng)分越高,對(duì)生活影響越大[4]。

3)采用美國(guó)GE公司雙能X 線骨密度儀檢查手術(shù)前和手術(shù)后1 a患者髖部骨密度情況。因部分病人的腰椎椎體內(nèi)已有骨水泥,考慮到將會(huì)影響到我們測(cè)量骨密度值的真實(shí)性,所以更改為檢測(cè)髖部骨密度值。

4)將三組患者椎體再發(fā)骨折的情況進(jìn)行分析比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

3組病例均隨訪1 a。手術(shù)前,3組患者的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及骨密度結(jié)果在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面相比較,均無明顯差異(P>0.05)。手術(shù)后,患者的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均顯著降低;手術(shù)后1周,VAS評(píng)分、ODI評(píng)分統(tǒng)計(jì)學(xué)無明顯差異(P>0.05);手術(shù)后6 mon及手術(shù)后1 a,VAS評(píng)分、ODI評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。復(fù)查骨密度,觀察組、對(duì)照A 組、對(duì)照B 組較術(shù)前均升高,但觀察組和對(duì)照B組升高更顯著,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者1 a內(nèi)再發(fā)椎體骨折2例(5%),對(duì)照A組患者1 a內(nèi)再發(fā)椎體骨折10例(25%),對(duì)照B組患者1 a內(nèi)再發(fā)椎體骨折8例(20%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.1 術(shù)后疼痛比較

利用痛覺視覺模擬評(píng)分法(VAS),該法比較靈敏,有可比性。具體做法是:在白紙上劃一條10 cm的水平線,水平線的一端為0,表示無痛,另一端為10,表示劇痛,中間每隔1 cm 為間隔,疼痛的劇烈程度用數(shù)字的大小來表示。讓病人根據(jù)自我感覺在水平線上劃一記號(hào)表示疼痛的程度。對(duì)照組與觀察A組、觀察B組在術(shù)前VAS評(píng)分中以及術(shù)后1周的VAS評(píng)分中差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但是3組治療方法在術(shù)后6 mon以及術(shù)后1 a患者疼痛程度的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者治療前后VAS評(píng)分比較

2.2 術(shù)后ODI比較

在觀察組與對(duì)照A、B組患者中,手術(shù)前與手術(shù)后1 周的ODI評(píng)分進(jìn)行對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);手術(shù)后6 mon與手術(shù)后1 a,患者ODI評(píng)分均低于手術(shù)前,同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)觀察組較對(duì)照A組、對(duì)照B組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 患者治療前后ODI評(píng)分比較

2.3 骨密度測(cè)定檢查

3組病例治療前及治療后1 a,均用雙能X 線骨密度測(cè)定儀行髖部骨密度測(cè)定。我們觀察到本次研究中觀察組和對(duì)照B 組在術(shù)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),1 a后測(cè)得的骨密度值較對(duì)照A 組顯著增加,差異進(jìn)行比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 患者治療前后髖部骨密度比較 (單位:g/cm2)

2.4 椎體再骨折發(fā)生情況

觀察組1 a內(nèi)再發(fā)椎體骨折2例,其中相鄰節(jié)段椎體1例,非相鄰節(jié)段椎體1例,再骨折發(fā)生率為5%。對(duì)照A 組1 a內(nèi)再次發(fā)生椎體骨折共10例,其中相鄰節(jié)段椎體4例,非相鄰節(jié)段椎體6例,再骨折發(fā)生率為25%。對(duì)照B組1 a內(nèi)再次發(fā)生椎體骨折共8例,其中相鄰節(jié)段椎體4例,非相鄰節(jié)段椎體4例,再骨折發(fā)生率為20%。觀察組與對(duì)照A 組、對(duì)照B組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)照A組、對(duì)照B 組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 各組患者1年內(nèi)椎體再骨折發(fā)生情況

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞,導(dǎo)致骨脆性增加,易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。骨質(zhì)疏松癥是一種與增齡相關(guān)的疾病,根據(jù)年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸增高。目前我國(guó)社會(huì)即將進(jìn)入人口老齡化階段,我們可以推斷出骨質(zhì)疏松癥的患者也會(huì)越來越多,而骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥之一。傳統(tǒng)保守治療方法需臥床休息治療,但臥床1周相當(dāng)于正常活動(dòng)1 a的骨丟失量,同時(shí)臥床會(huì)導(dǎo)致患者的骨質(zhì)量進(jìn)一步下降,從而加重骨質(zhì)疏松的程度,增加下肢靜脈血栓、墜積性肺炎、泌尿系感染、壓瘡等臥床并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量甚至增加死亡率[5]。目前經(jīng)皮椎體成形術(shù)已經(jīng)成為脊柱壓縮性骨折的主要治療方法之一,具有止痛效果明顯,創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[6-7],術(shù)后能夠早期下床進(jìn)行功能鍛煉,可以有效降低長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的概率。但研究發(fā)現(xiàn),單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)后脊柱再次骨折發(fā)生率為8%～36%。楊航等[8]研究發(fā)現(xiàn),單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)會(huì)導(dǎo)致骨水泥在椎體內(nèi)不均勻分布,從而引起椎體單側(cè)承重,導(dǎo)致椎體間力的傳導(dǎo)不均勻,導(dǎo)致鄰近椎體再次骨折。而彎角穿刺椎體成形術(shù)通過彎角注入器行多處多點(diǎn)注射,骨水泥在椎體內(nèi)充分彌散,與骨小梁充分固定,提供了良好的生物支撐,有效降低了椎體再發(fā)骨折的概率[9]。研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮椎體成形術(shù)后椎體再發(fā)骨折與骨質(zhì)疏松的自然進(jìn)程也有關(guān),可以由骨質(zhì)疏松癥病程自然發(fā)展引起[10-11]。單純的椎體成形術(shù)能很好解決患者的急性疼痛,但是仍然沒有解決骨質(zhì)疏松引起的疼痛,不能阻止骨質(zhì)疏松的進(jìn)一步發(fā)展,導(dǎo)致患者再次出現(xiàn)腰背部疼痛,生活質(zhì)量下降[12]。

唑來膦酸是第三代雙膦酸鹽,通過抑制破骨細(xì)胞的活性和誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡來抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨的破壞[13]。甄東等[14]發(fā)現(xiàn),應(yīng)用唑來膦酸1 a后腰椎和髖部骨密度有明顯增加,可以有效地降低骨質(zhì)疏松患者的骨轉(zhuǎn)化,增加骨密度。因此唑來膦酸具有藥物作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、給藥劑量小、給藥安全及治療依從性好等優(yōu)點(diǎn),使用方便,可達(dá)到長(zhǎng)期抗骨質(zhì)疏松、止痛的效果,提高脊柱骨質(zhì)質(zhì)量及降低椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)[15]。雖然應(yīng)用唑來膦酸療效良好,但患者有10例在3 d內(nèi)出現(xiàn)一過性肌肉酸痛等流感樣癥狀,8例患者在3 d內(nèi)出現(xiàn)一過性發(fā)熱[16],經(jīng)退熱處理及對(duì)癥治療均恢復(fù)正常,因此我們?cè)趹?yīng)用該藥物前需向患者及家屬詳細(xì)告知其相關(guān)不良反應(yīng),避免引起患者的不安。

綜上所述,彎角椎體成形手術(shù)聯(lián)合唑來膦酸治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折減輕患者脊柱壓縮性骨折疼痛的同時(shí),降低椎體再骨折發(fā)生率,結(jié)合唑來膦酸藥物進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療,增加患者骨密度,減緩骨質(zhì)疏松的進(jìn)展,使患者的疼痛癥狀緩解更為持久,患者的生活質(zhì)量得到了進(jìn)一步提升,值得推廣應(yīng)用。