王秀芬，羅 莉，余翠英，張丹丹

廣東省深圳市第三人民醫(yī)院肺病三科，廣東深圳 518000

耐藥結核病(DR-TB)是指結核分枝桿菌通過實驗室檢測被證實在一種或多種抗結核藥物存在情況下在載體外依然生長導致的疾病，據(jù)WHO估算，截至2019年，全球每年新發(fā)DR-TB患者約48.4萬，我國DR-TB疫情嚴峻，在全球30個DR-TB高負擔國家中排名第2，僅次于印度[1]。目前控制DR-TB流行的重要手段是通過有效的化學治療治愈DR-TB患者，以消除傳染源。相關研究顯示，較高的自律性和自我效能可幫助患者自行管理病情，從而達到提高生存質(zhì)量的目的[2]；同時，自我效能和自律性越高，說明患者完成治療的可能性也就越大[3]。在我國，DR-TB患者主要以居家治療為主，因此，肺結核患者的生存質(zhì)量及治療效果在很大程度上取決于自律性。因此，本研究通過集成醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方面的關愛與支持管理模式對DR-TB患者進行管理，使各方相互協(xié)作，構建一個DR-TB患者管理閉環(huán)，確?；颊咧委熜ЧF(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年10月在本院住院的33例DR-TB患者作為研究對象，平均年齡(39.44±12.51)歲，男性平均年齡(37.80±11.18)歲，女性平均年齡(37.11±14.11)歲；男21例(63.64%)，女12例(36.36%)；治療史：初治15例(45.45%)，復治18例(54.55%)；分型：耐多藥16例(48.48%)，多耐藥6例(18.18%)，單耐藥8例(24.24%)，其他3例(9.09%)；文化程度：小學及以下8例(24.24%)，初中7例(21.21%)，高中/中專8例(24.24%)，大專4例(12.12%)，本科及以上6例(18.18%)；工作狀態(tài)：無工作15例(45.45%)，工作穩(wěn)定14例(42.42%)，工作不穩(wěn)定4例(12.12%)；婚姻狀態(tài)：已婚21例(63.64%)，未婚10例(30.30%)，離異1例(3.03%)，喪偶1例(3.03%)；月平均收入：<3 000元13例(39.39%)，3 000～5 000元6例(18.18%)，>5 000～10 000元10例(30.30%)，>10 000元4例(12.12%)；醫(yī)療付費方式：深圳醫(yī)保17例(51.52%)，異地醫(yī)保5例(15.15%)，農(nóng)村合作醫(yī)療6例(18.18%)，自費5例(15.15%)； 接受督導方式：電話24例(72.73%)，家庭訪視1例(3.03%)，社區(qū)督導2例(6.06%)，家庭成員督導6例(18.18%)。33例患者性別、治療史、分型、文化程度、工作狀態(tài)、婚姻狀態(tài)、月平均收入、醫(yī)療付費方式、接受督導方式等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 (1)根據(jù)《結核病分類標準》(WS196-2017)及《肺結核診斷標準》(WS288-2017)診斷為DR-TB的患者，或住院期間痰培養(yǎng)和藥敏試驗確定為DR-TB的患者；(2)神志清楚，調(diào)查前愿意合作，同意在醫(yī)生指導下規(guī)范抗結核治療并簽署知情同意書的患者；(3)所有研究對象資料均通過本院倫理委員會批準。

1.2.2 排除標準 (1)DR-TB患者但參與了貝達喹啉新藥引進項目組；(2)精神疾病或嚴重認知功能障礙等無法配合者；(3)處于妊娠期或哺乳期的女性；(4)合并除DR-TB外的其他相關疾病者。

1.3 調(diào)查工具和干預方法

1.3.1 調(diào)查工具 采用自行編制的患者一般情況調(diào)查問卷和王增鑫[3]編制的《居家治療肺結核患者自律性測評量表》及《自我效能評價量表》[4]進行問卷調(diào)查。

1.3.2 干預方法 (1)科室成立DR-TB患者關愛小組。小組由護士長直接領導，N2級及以上層級護士加入，住院期間小組護士負責入組患者的一對一全程管理，根據(jù)DR-TB患者關愛與支持管理模式全程管理路徑，專管護士做好患者5個重要節(jié)點的健康宣教，包括入院時、服藥當天、服藥后1周、服藥后2周、出院當天?；颊叱鲈?周時專管護士電話回訪并與患者約好家庭訪視的時間，便于落實延續(xù)性護理。(2)實施個案管理。包括建立個案信息登記表，安排個案專管護士，邀請患者加入DR-TB患者關愛微信群，發(fā)放個案管理手冊，手冊內(nèi)容包括入科宣教、相關檢驗檢查時間、DR-TB方面的知識、飲食指導、自我檢測記錄等；同時將患者安排在耐藥專用病房，執(zhí)行嚴格的消毒隔離制度，入關愛組3 d后，出院時個案管理護士再次評估患者的服藥、消毒隔離、健康知識教育掌握情況，并對其加強宣教；出院2周時個案管理護士進行家庭訪視，再次評估患者家庭和社會支持現(xiàn)狀，同時進行問卷回訪。(3)科室擴大DR-TB的宣傳力度。建立抗結核藥物相關知識、不良反應、消毒隔離制度等專科知識宣傳欄，幫助患者在住院期間能夠最大化了解自己的病情，掌握自我管理的方法。制訂《滾蛋吧，結核君》《耐藥結核知多少》《共做結核終結者》等微視頻，公眾號定時更新相關宣教內(nèi)容。(4)醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動共同管理。出院時，個案管理護士提交患者住院相關信息到醫(yī)院結核病督導辦，醫(yī)院結核病督導辦如實記錄，并將患者轉至其所住社區(qū)工作站，便于社區(qū)完成對其服藥、居家隔離、復診情況的監(jiān)督和追蹤；個案管理護士通過家庭訪視，對患者社會支持現(xiàn)狀再次進行評估，醫(yī)院和社區(qū)有目的地對其家庭成員進行干預。

1.4 衡量指標

1.4.1 采用自行編制的耐藥知識調(diào)查問卷和抑郁自評量表對DR-TB患者耐藥知識掌握現(xiàn)狀和抑郁情況進行評估 抑郁指數(shù)=實際抑郁分/總分×100%，抑郁指數(shù)<50%表示無抑郁，50%～60%表示輕度抑郁，60%～70%表示中度抑郁，>70%表示重度抑郁。

1.4.2 自我效能采用《自我效能評價量表》進行評價 此量表包括3個維度：(1)日常生活。堅持運動、合理飲食、良好生活方式、衛(wèi)生習慣。(2)健康行為。戒煙、限酒、穩(wěn)定情緒、適應壓力反應。(3)遵醫(yī)行為。按劑量服藥、按時服藥、堅持服藥、定期復查。該量表的克朗巴赫α系數(shù)為0.802，具有較高的信度。

1.4.3 自律性采用《居家治療肺結核患者自律性測評量表》中前4個維度進行評價 主要包括：(1)信息獲取。主動關心患者藥物不良反應、效果及服藥劑量；通過各種方式學習肺結核相關知識；與其他肺結核患者交流肺結核相關知識。(2)依從性。避免吃過冷過硬、油膩辛辣刺激食品；嚴格執(zhí)行戒煙規(guī)定；嚴格執(zhí)行戒酒規(guī)定；疾病初期增加臥床的休息時間；出現(xiàn)不良反應時應及時到醫(yī)院就診；按時復查；堅持化療方案。(3)隔離控制。不隨意吐痰；正確處理痰液；咳嗽禮儀；居所消毒；日常用品消毒；生活用品與家人分開放置。(4)日常生活自我管理?？茖W飲食；增加高熱量飲食、優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素攝入及鈣鐵補充；康復鍛煉；及時增添衣服；定時通風換氣，保持陽光充足。該量表的克朗巴赫α系數(shù)為0.874，4個因子克朗巴赫α系數(shù)為0.701～0.803，具有較高的信度。所有數(shù)據(jù)均由個案管理護士使用調(diào)查問卷進行收集。

2 結 果

2.1 出院2周時和入院時DR-TB患者耐藥知識掌握得分、抑郁量表評分、抑郁指數(shù)比較 出院2周時患者耐藥知識掌握得分、抑郁量表評分及抑郁指數(shù)與入院時比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 入院時和出院2周時患者耐藥知識掌握得分、抑郁量表評分及抑郁指數(shù)比較

2.2 出院2周時和入院時DR-TB患者自我效能評分比較 出院2周時患者家庭訪視時自我效能各維度評分及總分均高于入院時，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 出院2周時和入院時患者自我效能評分比較分)

2.3 出院2周時和入院時DR-TB患者自律性評分比較 出院2周時患者家庭訪視時自律性各維度評分及總分均高于入院時，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 出院2周時和入院時患者自律性評分比較分)

3 討 論

3.1 關愛與支持管理模式有利于改善患者的自我效能 DR-TB的治療是一個長期、循序漸進、規(guī)律的過程，雖然近幾年貝達喹啉等抗結核耐藥新藥引進到中國，縮短了部分DR-TB的治療周期，但是大部分患者痰涂片轉陰后還需要堅持治療3個月以上。因此，當患者早期癥狀明顯改善時，一部分認知程度較低的患者誤以為是治愈而錯誤停藥，嚴重影響轉歸。關愛與支持管理模式可有效提高DR-TB患者的自我效能和自律性，這與錢林美[5]的研究結論一致。本研究結果顯示，出院2周時DR-TB患者自我效能總分為(49.06±1.06)分，自律性總分為(102.91±1.95)分，患者日常生活和遵醫(yī)行為明顯高于入院時，患者服藥依從性和日常生活自我管理能力均得到明顯提高。通過這一模式的干預，可以有計劃、有組織、系統(tǒng)地讓患者對DR-TB相關治療及遠期預后有一定清晰的認知，并通過持續(xù)正向引導和干預，讓患者產(chǎn)生強烈的治愈愿望，并對自己治愈后的生活充滿期待，從而產(chǎn)生積極的日常生活和遵醫(yī)行為。酈桂青等[4]研究提出，對DR-TB患者實施自我效能干預模式，可使其提高對疾病相關知識的認知水平，增強自我意識，進行不良反應自我防護，確?；颊咄瓿芍委煹恼麄€過程，與本研究保持高度的一致性。

3.2 關愛與支持管理模式有利于改善患者焦慮、抑郁情緒 有研究指出，DR-TB患者中普遍存在焦慮、抑郁情緒，并且與社會支持水平相關，應進一步完善社會支持體系，緩解患者不良情緒[6-12]。本研究在DR-TB患者居家治療期間，通過醫(yī)院-社區(qū)-家庭的聯(lián)動，提高了對患者的社會支持力度，患者抑郁量表評分由入院時的(44.97±1.16)分下降至出院2周時的(39.45±0.79)分，抑郁指數(shù)由入院時的(56.21±8.30)%下降至出院2周時的(49.31±7.90)%，均值達到了無抑郁水平。DR-TB患者在疾病確診初期由于對自身疾病缺乏認知，并且無法預知疾病的發(fā)展及預后，易產(chǎn)生疾病不確定感[13-14]，進而產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。而關愛與支持管理模式是通過一系列干預手段，使這種不確定變成了一種確定，提高了患者治療的依從性，同時，患者抑郁情緒得到改善。陳留萍等[15]研究顯示，家庭關懷和社會支持是影響DR-TB患者生命質(zhì)量的獨立因素。因此，在DR-TB患者管理中，應用關愛與支持管理模式，不僅可以為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務，而且還能夠增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高DR-TB患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，針對DR-TB患者，通過關愛與支持管理模式實施，形成醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方面的閉環(huán)管理，使每一例DR-TB患者都能在疾病打擊的初期實現(xiàn)有人關心和支持，最大限度減輕疾病帶來的負性情緒，提高用藥治療依從性，進而完成整個治療過程，取得較好的治療管理效果。