秦 萬，徐 勇，楊儒斌，王明棟，歐維正，張 娟

貴州省貴陽市公共衛(wèi)生救治中心檢驗(yàn)科，貴州貴陽 550024

結(jié)核性腦膜炎(TBM)是由結(jié)核分枝桿菌通過血-腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起感染的非化膿性炎癥性疾病，約占全身性結(jié)核病的6%[1]，該病是肺外結(jié)核最為嚴(yán)重的一種[2]。如果診斷不及時(shí)，錯(cuò)過了治療的最佳時(shí)機(jī)，TBM患者可能會(huì)留下后遺癥或?qū)е陆K身殘疾甚至死亡。因此，結(jié)核病?？漆t(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室對結(jié)核病原菌及藥敏試驗(yàn)檢驗(yàn)設(shè)備和人員檢測技術(shù)都應(yīng)該有一定的要求，才能及時(shí)提供正確的信息，給臨床醫(yī)生及時(shí)制訂治療方案提供參考。隨著耐藥及耐多藥肺結(jié)核(MDR-TB)的流行，耐藥TBM患者逐漸增多，由于血-腦屏障的影響，耐藥TBM的治療方案和藥物選擇存在困難，致使治療效果不理想，影響了TBM的預(yù)后[3]。同時(shí)，傳統(tǒng)腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查陽性率較低，而腦脊液結(jié)核菌羅氏培養(yǎng)作為確診需要的細(xì)菌依據(jù)，目前認(rèn)為腦脊液培養(yǎng)陽性率為30%～40%[4]。因此，TBM的診斷和治療比MDR-TB的診斷和治療還要困難，特別是對于部分?？漆t(yī)療單位，如果沒有現(xiàn)代快速診斷檢驗(yàn)設(shè)備，單靠傳統(tǒng)的抗酸涂片染色或羅氏培養(yǎng)來檢測病原菌，不但檢出率低，而且還會(huì)延誤患者治療的最佳時(shí)機(jī)。所以，現(xiàn)在最為熱點(diǎn)推薦的分子生物學(xué)檢測的臨床應(yīng)用，不但檢測時(shí)間快，而且準(zhǔn)確可靠。故作者回顧性分析1例初治伴氟喹諾酮耐藥且耐多藥結(jié)核性腦膜炎(MDR-TBM)患者實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢測及相關(guān)藥敏試驗(yàn)，以及在本院治療3年均未治愈的原因及治療情況，并且結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期對MDR-TBM目前的治療進(jìn)展有進(jìn)一步認(rèn)識(shí)并引起重視，減少后遺癥和病死率，提高治愈率。

1 臨床資料

患者，男，21歲，無業(yè)，未婚；發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，體型偏瘦；發(fā)病3年來體質(zhì)量減輕10 kg；既往身體健康，無傳染病、慢性病，無輸血、藥物過敏史等；預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生后生活在原籍，無疫區(qū)居住史，偶有飲酒，無吸煙史；家族史：否認(rèn)有家族遺傳病及類似疾病；否認(rèn)粉塵、結(jié)核接觸史。3年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽伴發(fā)熱，于本院就醫(yī)診斷為肺結(jié)核，予以板式抗結(jié)核治療和入院規(guī)范治療后，病情仍未好轉(zhuǎn)。1個(gè)月后出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱，體溫38.5 ℃左右，再次入院就診，行頭顱磁共振成像檢查提示顱內(nèi)感染，考慮“結(jié)核”轉(zhuǎn)至結(jié)核病?？漆t(yī)院治療，完善檢查后明確診斷為“初治MDR-TB和初治MDR-TBM”。予抗結(jié)核、脫水及對癥等治療，并定期腰椎穿刺+鞘內(nèi)注藥，治療期間患者反復(fù)頭痛，查痰液和腦脊液結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性，并采用基因芯片法檢測利福平與異煙肼耐藥基因，結(jié)果顯示，利福平與異煙肼多個(gè)相關(guān)耐藥基因突變。采用溶解曲線法檢測利福平、異煙肼、乙胺丁醇和氟喹諾酮均顯示耐藥基因突變。此后因患者反復(fù)頭痛、發(fā)熱、惡心等來本院住院治療達(dá)10余次?？菇Y(jié)核治療過程中出現(xiàn)皮疹，每次入院就診的癥狀都相似，后來入院就診治療時(shí)，對抗結(jié)核治療方案進(jìn)行了調(diào)整，方案為“莫西沙星、環(huán)絲氨酸、吡嗪酰胺、丙硫異煙肼、利奈唑胺、氯法齊明”，經(jīng)治療后患者發(fā)熱、頭痛好轉(zhuǎn)出院。出院5 d后患者又出現(xiàn)厭油、頭痛等癥狀再次入院，該患者入院治療時(shí)進(jìn)行對癥治療后，臨床癥狀有所緩解，院外規(guī)律治療3個(gè)月后又出現(xiàn)納差、厭油，間斷頭痛，后就診于昆明某傳染病?？漆t(yī)院，但患者病情仍未見好轉(zhuǎn)，再一次來本院治療，行腰椎穿刺提示顱內(nèi)壓高，予“阿米卡星、莫西沙星、環(huán)絲氨酸、吡嗪酰胺、丙硫異煙肼”+激素抗結(jié)核、脫水降顱內(nèi)壓及對癥治療，病情好轉(zhuǎn)后出院，院外規(guī)律抗結(jié)核治療(其中阿米卡星6個(gè)月，激素遵醫(yī)囑逐漸減量)，但最終治療效果仍欠佳，最后追蹤調(diào)查得知，該患者后期臨床癥狀愈發(fā)嚴(yán)重，后經(jīng)治療無效病逝。

2 實(shí)驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)檢測指標(biāo)及結(jié)果

2.1 藥敏試驗(yàn)檢測指標(biāo) 基因芯片法檢測指標(biāo)包括利福平和異煙肼的3個(gè)耐藥相關(guān)基因(rpoB基因、katG基因及inhA基因)啟動(dòng)子的野生型及不同突變型。對于利福平耐藥相關(guān)基因(rpoB基因)檢測6個(gè)位點(diǎn)；對于異煙肼耐藥相關(guān)基因(katG基因及inhA基因)啟動(dòng)子各檢測1個(gè)位點(diǎn)。溶解曲線法檢測指標(biāo)包括利福平[rpoB507～533(81 bp)耐藥決定區(qū)]、異煙肼[ahpC啟動(dòng)子區(qū)(-44～-30及-15 ～ 3位點(diǎn))]、inh94密碼子、inhA啟動(dòng)子區(qū)(-17～-8位點(diǎn))及katG315密碼子；乙胺丁醇(embB306、406、497密碼子突變)；氟喹諾酮(gyrA88～94耐藥決定區(qū))；試劑與配套儀器均由廈門致善生物科技股份有限公司提供。 MicroDSTTM微孔板藥敏試驗(yàn)是一種MDR-TB的檢測方法,該方法是一種基于液體培養(yǎng)基中進(jìn)行的比例法，測定藥物的靈敏度，可對常用一、二線共16種結(jié)核藥物進(jìn)行測試，即鏈霉素、利福平、異煙肼、乙胺丁醇、利福噴丁、左氧氟沙星、阿米卡星、卷曲霉素、丙硫異煙肼、力克肺疾、莫西沙星、對氨基水楊酸、克拉霉素、利福布汀、卡那霉素、氯法齊明，試劑與配套儀器由珠海銀科生物科技有限公司提供。

2.2 腦脊液標(biāo)本藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.2.1 患者2019年9月首次入院腦脊液結(jié)核分枝桿菌核酸陽性基因芯片藥敏試驗(yàn)結(jié)果 利福平：rpoB 531(C→T)突變型被檢標(biāo)本發(fā)現(xiàn)與利福平耐藥相關(guān)基因突變，該菌株對利福平耐藥；異煙肼：katG 315(G→C)突變型和inhA-15(C→T)突變型被檢標(biāo)本發(fā)現(xiàn)與異煙肼耐藥相關(guān)基因突變，該菌株對異煙肼耐藥。

2.2.2 2021年8月回顧性應(yīng)用患者腦脊液羅氏培養(yǎng)陽性的保存菌株溶解曲線藥敏試驗(yàn)結(jié)果 利福平、異煙肼、乙胺丁醇和氟喹諾酮均顯示耐藥。

2.2.3 2019年11月患者腦脊液羅氏培養(yǎng)陽性菌株MicroDSTTM微孔板藥敏試驗(yàn)結(jié)果 MicroDSTTM微孔板藥敏試驗(yàn)對16種抗結(jié)核藥物的結(jié)果分別是鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、利福噴丁、左氧氟沙星、莫西沙星、利福布汀均耐藥；阿米卡星、卷曲霉素、丙硫異煙肼、力克肺疾、對氨基水楊酸、克拉霉素、卡那霉素、氯法齊明均敏感。

3 討 論

據(jù)世界衛(wèi)生組織2018年報(bào)告顯示，2017年我國結(jié)核病患者約78萬例，其中耐多藥患者約5.8萬例[5]，進(jìn)一步說明我國目前MDR-TB的嚴(yán)峻性。從以上臨床資料可知，該患者是1例典型的初治MDR-TB和初治MDR-TBM患者，而且前后在省內(nèi)外入院治療10余次，除了對癥治療外，治療效果欠佳，究其原因除因?yàn)門BM是肺外結(jié)核最難治療外，最主要的原因還是因?yàn)樵摶颊呤?例典型的初治MDR-TBM，而MDR-TBM治療療程長，通常需2～3年，且效果差，病死率高[6]，因而導(dǎo)致TBM患者病死率較高。由以上藥敏試驗(yàn)結(jié)果看出，該患者對利福霉素類利福平、利福噴丁和利福布汀均耐藥，進(jìn)一步證實(shí)利福霉素類藥物具有交叉耐藥現(xiàn)象[7]。除此之外，該患者還對氟喹諾酮類左氧氟沙星和莫西沙星呈現(xiàn)耐藥，這一現(xiàn)象的產(chǎn)生，有可能會(huì)導(dǎo)致該患者進(jìn)一步發(fā)展為廣泛耐藥肺結(jié)核(XDR-TB)。因此，要治愈該患者難度非常大，由以上患者治療過程的資料可知，經(jīng)一線和二線抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療2～3年，治療效果仍然欠佳，同時(shí)還有其他并發(fā)癥發(fā)生，特別是早期患者用利福平聯(lián)合其他抗結(jié)核藥物時(shí)就發(fā)生過皮疹，后經(jīng)調(diào)整治療方案后就沒發(fā)生該并發(fā)癥，說明利福平的不良反應(yīng)與皮疹的發(fā)生相關(guān)。

該患者是一位非常年輕的男性，從某種意義上來說，其體質(zhì)較好，免疫功能較強(qiáng)，治療效果應(yīng)該比年老或年幼體質(zhì)較弱或免疫功能差的患者好才對。治療過程中經(jīng)過幾次方案的調(diào)整，特別是采用二線體外藥敏試驗(yàn)敏感的藥物進(jìn)行治療，但治療后仍未見好轉(zhuǎn)，反而并發(fā)癥有加重的可能，這可能是因?yàn)槎€藥物不良反應(yīng)較大，而治療效果欠佳的原因有可能是治療藥物多個(gè)耐藥基因突變和TBM固有特征等諸多因素，影響其他治療藥物的效果，這也是值得研究的問題。在臨床上曾經(jīng)遇到1例MDR-TB患者，基因芯片法檢測出其利福平有多個(gè)位點(diǎn)缺失疑似菌株，后經(jīng)基因測序后證實(shí)有多個(gè)位點(diǎn)缺失，同時(shí)對其做了液體微孔板藥敏試驗(yàn)，按其要求藥敏試驗(yàn)報(bào)告時(shí)間為7～14 d[8]，然而其耐藥孔菌株14 d以后生長欠佳，排除菌株老化或菌株存活較少外，為了對比驗(yàn)證，又把該藥敏板存放在溫箱37 ℃孵育近1個(gè)月，才見利福平、異煙肼等耐藥孔細(xì)菌生長良好，敏感孔仍未見細(xì)菌生長，本例菌株也是如此，由此可見，耐藥基因的突變或缺失都有可能導(dǎo)致原本耐藥的菌株生長受到暫時(shí)抑制，錯(cuò)誤地在方法學(xué)規(guī)定藥敏時(shí)間內(nèi)顯示敏感，從而導(dǎo)致臨床醫(yī)生在治療方案藥物選擇上錯(cuò)誤搭配，因此就導(dǎo)致患者久治難愈。其他抗結(jié)核治療藥物體外藥敏試驗(yàn)敏感，但治療效果欠佳，這有可能與多個(gè)位點(diǎn)耐藥基因突變或缺失而導(dǎo)致機(jī)體耐受紊亂，從而影響其他抗結(jié)核藥物療效有關(guān)。

從上述臨床資料診斷中還可知，該患者是一位初治MDR-TBM和初治MDR-TB患者，對于這種天然MDR-TB，特別是天然MDR-TBM患者，治療效果更差。而本例患者極有可能是由肺結(jié)核繼發(fā)感染為TBM的，有關(guān)研究顯示，有5%～15%的肺結(jié)核患者繼發(fā)TBM[9]。TBM的早期診斷、治療與預(yù)后密切相關(guān)[10]。TBM早期診斷非常重要，對患者的治療和預(yù)后均有重要臨床意義。然而TBM的臨床特點(diǎn)與實(shí)驗(yàn)室診斷因早期癥狀不典型及缺少有效輔助檢查，容易被誤診、誤治[11]。還有就是TBM治療的藥物選擇也很有限，因?yàn)橐x擇一種既有療效，同時(shí)還要具備能穿透血-腦屏障而且又安全的藥物，就目前的條件非常困難，特別是針對耐藥性TBM更是任重而道遠(yuǎn)，這是導(dǎo)致TBM致死率高或后遺癥多的原因。再者就是MDR-TBM診斷難度大、病死率及致殘率均較高，是目前結(jié)核病控制工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)[12]。以往TBM診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”快速培養(yǎng)因診斷準(zhǔn)確率高、檢測時(shí)間相對較短而得名[13]，目前由于分子生物學(xué)檢測技術(shù)的不斷開展，TBM的診斷準(zhǔn)確率得到很大提高。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，RNA恒溫?cái)U(kuò)增法對含菌量較少的腦脊液標(biāo)本的檢測更具臨床應(yīng)用價(jià)值，對確診患者的檢出率達(dá)90%以上[14]。Gen XpertMTB/RIF臨床檢測的投入，對TBM的檢測診斷和利福平耐藥性篩查均有較大的臨床意義，因?yàn)樵摍z測技術(shù)對含菌量較少標(biāo)本的檢出率較高。同時(shí)，快速分子生物學(xué)藥敏檢測的開展，如結(jié)核分枝桿菌溶解曲線法的開展，其藥敏檢測只需2～3 h，故對MDR-TB的及早診斷和有效藥物治療篩選均有重要臨床意義。

臨床治療方面，值得期待的是，近幾年有關(guān)實(shí)驗(yàn)室及臨床研究顯示，將克拉維酸加入含有敏感的二線藥物方案中治療MDR-TB/XDR-TB具有較好的療效，且美羅培南的血-腦屏障穿透率高，中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率低，在耐藥性TBM治療中具有一定優(yōu)勢[15]。此外，近期在全國臨床?？平Y(jié)核病醫(yī)院推薦使用的貝達(dá)喹啉、德拉馬尼和利奈唑胺對MDR-TB的治療效果也得到廣大臨床醫(yī)生和患者認(rèn)可，但這只是對MDR-TBM以外的MDR-TB患者有用，因?yàn)閾?jù)AKKERMAN等[16]報(bào)道顯示，貝達(dá)喹啉對血-腦屏障的穿透性可能較差，需更大樣本研究結(jié)果支持，而且該藥適合于作為聯(lián)合治療的一部分治療成人MDR-TB[17]，所以該藥是否適合于治療MDR-TBM還有待進(jìn)一步研究。德拉馬尼現(xiàn)在主要用于MDR-TB的化療，而是否可用于MDR-TBM的治療有待研究，但SHIBATA等[18]的研究結(jié)果顯示，該藥具有良好的血-腦屏障滲透性,可能是治療耐藥性TBM的有效藥物。而利奈唑胺則具有治療MDR-TBM的良好效果，ALSLEBEN等[19]成功治愈1例MDR-TBM患者，在治療方案中就加用了利奈唑胺。除此之外，吡嗪酰胺不但作為抗結(jié)核的一線藥物，而且在抗MDR-TBM中也是作為核心抗結(jié)核藥物，但常規(guī)比例法藥敏試驗(yàn)則無法檢測其耐藥性，因此，建議采用結(jié)核分枝桿菌對吡嗪酰胺進(jìn)行耐藥基因檢測[20]。有關(guān)研究顯示，氟喹諾酮類藥物莫西沙星或左氧氟沙星聯(lián)合其他抗結(jié)核敏感藥物在MDR-TBM的治療中也有一定療效，所以該類藥物在體外藥敏試驗(yàn)敏感的情況下可聯(lián)合用藥，對MDR-TBM的治療具有不錯(cuò)的療效[21-22]。然而本文報(bào)道的該患者的兩種藥敏試驗(yàn)結(jié)果均耐藥，如果使用或加大劑量務(wù)必會(huì)導(dǎo)致XDR-TBM發(fā)生，這也是臨床醫(yī)生在制訂治療方案時(shí)應(yīng)該要考慮的，所以，對于該疾病治療有效、安全措施的擬定非常棘手。

綜上所述，該患者是1例典型的初治MDR-TB和初治MDR-TBM患者，從發(fā)病到入院治療10余次，治療效果欠佳，這可能是因?yàn)槌壳皼]有特效的MDR-TBM藥物外，還極有可能是因?yàn)樵摶颊叨鄠€(gè)基因突變的影響，改變了機(jī)體自身的免疫功能對藥物耐受性的變化，因而導(dǎo)致其他體外敏感藥物進(jìn)入機(jī)體后降低或失去了抗菌作用。所以，該患者即使是治療了3年多仍未見好轉(zhuǎn)，而且反復(fù)的臨床表現(xiàn)愈來愈頻繁，這也許是初治MDR-TBM多個(gè)基因耐藥突變耐藥或廣譜抗菌藥物氟喹諾酮類藥物的耐藥性導(dǎo)致治療欠佳或失敗的重要原因。據(jù)后期追蹤調(diào)查了解到，該患者還留下了一定的后遺癥，后期因MDR-TBM病情越來越重而死亡。因而，作者對此案例進(jìn)行分析和探討，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，是希望廣大醫(yī)務(wù)工作者及有關(guān)部門高度重視，加大這方面的科學(xué)研究和經(jīng)費(fèi)投入，盡快研發(fā)出對該疾病治療的有效藥物，提高該疾病的治愈率，減少該疾病的后遺癥，降低病死率。