鄒 晶,韓 浩

1.陜西省安康市中醫(yī)院口腔科，陜西安康 725000；2.西安咸陽國(guó)際機(jī)場(chǎng)醫(yī)療急救中心，陜西西安 712035

牙體缺損是指牙體硬組織由于各種原因引起的外形和結(jié)構(gòu)不同程度的異常和破壞，從而表現(xiàn)為牙體咬合、形態(tài)及鄰接關(guān)系不和諧，即牙體失去了正常的生理解剖外形。牙體缺損最常見的病因是齲病，其次還有牙外傷、磨損、酸蝕癥、楔狀缺損及發(fā)育畸形。根據(jù)牙體缺損的不同程度和范圍及缺損患牙數(shù)目，牙體缺損可能發(fā)生許多并發(fā)癥，影響患者牙體美觀、面容及心理狀態(tài)，甚至還影響全身健康[1]。因此，牙體缺損應(yīng)及時(shí)修復(fù)治療，以防病變發(fā)展，并且盡快恢復(fù)牙體原有功能。目前對(duì)牙體缺損的治療主要是修復(fù)缺損牙體。IPSe．max Press鑄瓷嵌體是通過失蠟熱壓鑄造技術(shù)制成的一種新型全瓷修復(fù)體，其彈性模量與牙本質(zhì)接近，生物相容性、邊緣密合性、抗折斷性能良好，且顏色美觀，屬于高強(qiáng)度熱壓鑄全瓷系統(tǒng)[2-3]。人CXC型趨化因子配體16(CXCL16)是一種能夠促進(jìn)炎癥因子聚集在牙周組織的趨化炎性因子；核因子κB受體激活因子(RANK) 能夠與配體RANKL結(jié)合并刺激破骨細(xì)胞成熟,造成牙槽骨吸收[4-5]。本研究采取隨機(jī)對(duì)照方法，研究IPS e.max Press 鑄瓷嵌體作為修復(fù)材料治療后牙牙體缺損的效果及對(duì)齦溝液中CXCL16及RANK水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2-8月在安康市中醫(yī)院就診的 124 例(190 顆) 后牙牙體缺損患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組62例(95顆)。觀察組男37例(57顆)，女25例(38顆);年齡21～63歲，平均(48.54±4.88)歲;前磨牙43顆(活髓牙18顆，死髓牙25顆)，磨牙52顆(活髓牙21顆，死髓牙31顆)。對(duì)照組男40例(58顆)，女22例(37顆);年齡22～63歲，平均(49.53±4.62)歲;前磨牙42顆(活髓牙20顆，死髓牙22顆)，磨牙53顆(活髓牙23顆，死髓牙30顆)。兩組患者性別、年齡、牙齒數(shù)目及牙齒類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者被確診為后牙牙體缺損[5]：后牙牙體缺損但能夠正常咬合，牙周組織狀況健康，牙齒無叩痛或松動(dòng)，不存在緊咬牙或夜磨牙，舌壁和頰壁均健康無缺損，牙周情況良好，根尖無異常，鄰牙牙體健康完整，有足夠的咬合間隙。X線片檢查顯示，根尖無陰影且牙槽吸收少于1/3或無吸收。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 修復(fù)方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用合金嵌體進(jìn)行修復(fù)，金屬嵌體的鳩尾頸大于1.5 mm且牙體鄰面與洞璧所成的角大于60°，金合金嵌體由0.3%鉭、1.5%鋅、11.5%鉑、86.2%金組成，由牙體制備完成后用DMG 硅膠取印模制作而成。

1.3.2 觀察組 觀察組患者采用IPS e．max Press 鑄瓷嵌體進(jìn)行修復(fù)，要求洞形預(yù)備無倒凹和洞緣斜面，點(diǎn)、線、角圓鈍的洞壁稍微向外展開，嵌體要求厚2 mm;用3M納米流體樹脂在靠近外髓處作墊底，而后用 DMG 硅膠取印模制作IPS e．max press 鑄瓷嵌體; 在嵌體組織面和洞壁之間涂上樹脂黏合劑使二者貼合，在每個(gè)粘結(jié)面用 20 s 光照再進(jìn)行拋光。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 美牙效果滿意度 分別于治療3個(gè)月后，參照文獻(xiàn)[6]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者的美牙效果進(jìn)行評(píng)判?；颊咔傲醒佬迯?fù)的修復(fù)材料能夠較好地協(xié)調(diào)其他健康牙齦和牙齒，修復(fù)材料色澤與形狀自然，患者無不適感和異物感判斷為滿意；患者前列牙修復(fù)的修復(fù)材料不能夠較好地協(xié)調(diào)其他健康牙齦和牙齒，修復(fù)材料色澤與形狀不自然，患者存在不適感和異物感判斷為不滿意。

1.4.2 牙體缺損邊緣密合度 治療3個(gè)月后，按照文獻(xiàn)[6]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)牙體缺損邊緣密合度，分別將亞甲藍(lán)溶液局部注射在兩組患者修復(fù)的缺損后牙牙體部位，觀察亞甲藍(lán)是否存在滲漏并記錄局部滲漏情況。A 級(jí)指缺損邊緣不存在染料滲入現(xiàn)象；B級(jí)指洞壁存在亞甲藍(lán)滲入現(xiàn)象，但滲漏體積不足洞深的一半；C級(jí)指亞甲藍(lán)滲入洞深的一半，但滲漏未達(dá)髓壁；D級(jí)指亞甲藍(lán)已滲入髓壁。

1.4.3 齦溝液中白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8水平 分別于治療前、治療1個(gè)月后和治療3個(gè)月后用毛細(xì)管法收集患者齦溝液，將細(xì)的毛細(xì)管放在齦溝口處，憑毛細(xì)作用將齦溝液吸入管內(nèi)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)兩組患者齦溝液中IL-6、IL-8水平。

1.4.4 血清和齦溝液 CXCL16及RANK水平 分別于治療前、治療1個(gè)月后和治療3個(gè)月后采集兩組患者外周血清和齦溝液，檢測(cè)CXCL16及RANK水平。采集肘靜脈血5 mL于肝素抗凝管中混勻，在離心機(jī)中以4 000 r/min離心5 min,用吸管小心吸取上層血清，用冷凍儲(chǔ)存容器裝好，立即冷凍保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清CXCL16、RANK水平。采用毛細(xì)管法采集兩組患者齦溝液標(biāo)本，將細(xì)的毛細(xì)管放在齦溝口處，憑毛細(xì)作用將齦溝液吸入管內(nèi)。同樣采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)齦溝液CXCL16、RANK水平。

1.4.5 隨訪指標(biāo) 修復(fù)治療6、12、24個(gè)月后，所有患者回院復(fù)診，參照美國(guó)公共衛(wèi)生協(xié)會(huì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合本研究的特征稍做修改制訂本研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]，進(jìn)行檢查并記錄結(jié)果。繼發(fā)齲：A 級(jí)無繼發(fā)齲發(fā)生；B 級(jí)有繼發(fā)齲發(fā)生。修復(fù)體完整性：A級(jí)修復(fù)體完整，無裂紋、裂縫；B級(jí)修復(fù)體有裂縫；C級(jí)修復(fù)體斷裂或修復(fù)體部分損失。修復(fù)體顏色：A級(jí)修復(fù)體顏色與鄰牙相匹配；B及修復(fù)體顏色與鄰牙基本匹配；C級(jí)修復(fù)體顏色不可接受。牙周反應(yīng)：A級(jí)牙周無炎癥，無牙周袋；B級(jí)菌伴堆積或牙齦出血或出現(xiàn)可接受的牙周袋；C級(jí)牙齦出血或出現(xiàn)不可接受的牙周袋，或嚴(yán)重的牙齦炎或牙周炎。對(duì)頜牙牙合面磨損情況：A級(jí)對(duì)頜牙釉質(zhì)無磨耗，牙合面形態(tài)完整；B級(jí)牙尖釉質(zhì)出現(xiàn)磨耗，牙本質(zhì)未暴露；C級(jí)牙尖部釉質(zhì)消失，牙本質(zhì)出現(xiàn)磨耗。治療成功者分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)，分別計(jì)算兩組患者每個(gè)項(xiàng)目的成功率，成功率=24個(gè)月的A級(jí)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者美牙效果滿意度比較 治療3個(gè)月后，觀察組患者美牙效果滿意度(94.74%)明顯高于對(duì)照組(74.74%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.691，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者美牙效果滿意度比較[ n(%)]

2.2 兩組患者后牙牙體缺損邊緣密合度比較 治療3個(gè)月后，觀察組患者后牙牙體缺損邊緣密合度明顯高于對(duì)照組，兩組患者A、B、C、D等級(jí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.429，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者后牙牙體缺損邊緣密合度比較[ n(%)]

2.3 兩組患者治療前后齦溝液中IL-6、IL-8水平比較 兩組患者治療前齦溝液中IL-6、IL-8水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療1個(gè)月后，由于手術(shù)治療的炎性反應(yīng)，兩組患者齦溝液中IL-6、IL-8水平均較治療前明顯升高，但觀察組患者明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療3個(gè)月后，兩組患者齦溝液中IL-6、IL-8水平與治療1個(gè)月后比較均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后齦溝液中IL-6、IL-8水平比較

2.4 兩組患者治療前后齦溝液和血清CXCL16和RANK水平比較 兩組患者治療前齦溝液和血清中CXCL16和RANK水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療1個(gè)月后，觀察組患者齦溝液中CXCL16和RANK水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者血清中CXCL16和RANK水平與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3個(gè)月后，兩組患者齦溝液和血清中CXCL-16和RANK水平均較治療1個(gè)月后降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但觀察組與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4、表5。

表4 兩組患者治療前后齦溝液中CXCL16和RANK水平比較

表5 兩組患者治療前后血清中CXCL16和RANK水平比較

2.5 兩組患者治療后隨訪結(jié)果比較 治療6、12、24個(gè)月后，觀察組患者修復(fù)體完整性成功率為97.89%(93/95)，對(duì)照組為98.95%(94/95)；觀察組患者繼發(fā)齲成功率為100.00%(95/95)，對(duì)照組為100.00%(95/95)；觀察組患者牙周反應(yīng)成功率為100.00%(95/95)，對(duì)照組為100.00%(95/95)；觀察組患者對(duì)頜牙牙合面磨損情況成功率為98.95%(94/95)，對(duì)照組為98.95%(94/95)。兩組患者修復(fù)體完整性、繼發(fā)齲、牙周反應(yīng)、對(duì)頜牙牙合面磨損情況成功率與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但觀察組患者修復(fù)體顏色成功率(100.00%,100/100)明顯高于對(duì)照組(0.00%,0/0)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療后隨訪結(jié)果比較(牙數(shù))

3 討 論

隨著人民生活質(zhì)量的提高，人們保護(hù)牙齒的意識(shí)日漸增強(qiáng)，顯微根管、熱牙膠充填等技術(shù)的發(fā)展，使越來越多的大面積牙體缺損后牙得以保留。嵌合體修復(fù)是目前臨床上治療牙體缺損的常用方法，可以較好地恢復(fù)咬合接觸關(guān)系和鄰面接觸關(guān)系，其治療效果與修復(fù)材料密切相關(guān)。傳統(tǒng)的合金嵌體雖然硬度大、耐久性好、強(qiáng)度高，但若長(zhǎng)期使用該材料，表面拋光高度不夠，良好的鄰接關(guān)系難以形成，因而容易發(fā)生食物嵌塞和牙裂繼而產(chǎn)生繼發(fā)齲[8]。同時(shí)，合金嵌體被食物及其殘?jiān)g后，一方面腐蝕沉積物嚴(yán)重者可導(dǎo)致牙齦變色、影響美觀；另一方面合金嵌體強(qiáng)度下降、彈性模量降低，咬合時(shí)在牙根內(nèi)壁集中應(yīng)力，使牙根及合金嵌體容易被折斷。壓鑄陶瓷美學(xué)外觀、耐腐蝕性、生物相容性均較好，同時(shí)抗壓、撓曲強(qiáng)度較強(qiáng)，是一種網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，通過晶體反應(yīng)因此非常牢固，具有較好的耐磨性能與耐腐蝕性能，植入牙體后，牙根和材料不容易被折斷[9-12]，目前已廣泛用于臨床材料修復(fù)，發(fā)展為口腔修復(fù)的主要材料[13]。IPS e．max Press 鑄瓷嵌體是一種強(qiáng)度極高的熱壓鑄全瓷系統(tǒng)，屬于第3代鑄瓷修復(fù)體[14]。

本研究對(duì)以合金嵌體和IPS e．max Press 鑄瓷嵌體作為修復(fù)體材料治療后牙牙體缺損的效果及對(duì)患者齦溝液中CXCL16和RANK水平的影響進(jìn)行比較。首先，通過分析兩組患者的美牙效果滿意度和牙體缺損邊緣密合度可見，觀察組患者美牙效果滿意度和后牙牙體缺損邊緣密合度均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明 IPS e．max Press 鑄瓷嵌體修復(fù)可較好地改善美容美牙效果并預(yù)防局部滲漏，提示IPS e．max Press 鑄瓷嵌體修復(fù)與合金嵌體修復(fù)比較具有更佳的美牙作用，可提高患者對(duì)美容美牙的滿意度。說明IPS e．max Press 鑄瓷嵌體修復(fù)與合金嵌體修復(fù)比較，提高了后牙牙體缺損邊緣密合度，修復(fù)較為嚴(yán)密。IL-6是由淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等產(chǎn)生的機(jī)體最強(qiáng)的炎癥因子，能夠促進(jìn)炎癥因子產(chǎn)生炎性反應(yīng)，能提示炎性反應(yīng)程度[15]。IL-8對(duì)中性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞及T 淋巴細(xì)胞具有較強(qiáng)的趨化作用，是多源性的炎癥細(xì)胞因子，可產(chǎn)生大量活性物，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞集聚和組織損傷[16]。內(nèi)源性趨化因子IL-6、IL-8被泌入齦溝液中，IL-6水平隨牙周袋深度增加而升高[17]。治療1個(gè)月后，兩組患者齦溝液中IL-6、IL-8水平均較治療前明顯升高，但觀察組患者明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療3個(gè)月后，兩組患者齦溝液中IL-6、IL-8水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能是因?yàn)槭中g(shù)原因?qū)е轮委?個(gè)月時(shí)炎癥因子水平增加，而3個(gè)月恢復(fù)后其水平降低。說明IPS e．max Press 鑄瓷嵌體修復(fù)與合金嵌體修復(fù)比較，不僅能夠取得較高的美牙效果和良好的邊緣密合度，還具有較好的生物相容性，能夠降低齦溝液中炎癥因子水平，減輕炎性反應(yīng)。

CXCL16是能夠促進(jìn)炎癥因子聚集的趨化因子，RANK能夠刺激破骨細(xì)胞生長(zhǎng)[18]。本研究分別對(duì)齦溝液和血清中CXCL16、RANK水平進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，兩組患者治療前齦溝液和血清中CXCL16和RANK水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療1個(gè)月后，觀察組患者齦溝液中CXCL16、RANK水平低于對(duì)照組，這可能是因?yàn)楹辖鹎扼w對(duì)牙周組織的刺激更強(qiáng)烈，炎性反應(yīng)程度更劇烈，表現(xiàn)為全身炎性反應(yīng)無明顯變化，而局部部組織炎癥因子水平升高，所以本研究觀察組患者齦溝液中CXCL16和RANK水平均低于對(duì)照組，而血清中CXCL16和RANK水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與合金嵌體比較，IPS e．max Press 鑄瓷嵌體對(duì)牙周組織的創(chuàng)傷相對(duì)較小，齦溝液中IL-6、IL-8、CXCL16、RANK水平較低。 此外，分別對(duì)治療6、12、24個(gè)月后患者進(jìn)行隨訪，兩組患者修復(fù)完整性、繼發(fā)齲、牙周反應(yīng)、對(duì)頜牙牙合面磨損情況成功率與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但修復(fù)體顏色成功率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，提示IPS e．max Press 鑄瓷嵌體修復(fù)效果較好且具有長(zhǎng)久的美牙效果。

需要指出的是，牙體缺損修補(bǔ)后美觀受牙周整體情況的影響，本研究在納入患者時(shí)盡量平衡患者牙周整體狀態(tài)良好，具有足夠的咬合間隙，減少不同患者及不同牙體缺損位置帶來的差異。修補(bǔ)后美學(xué)受修復(fù)體外形與缺損契合度，以及廠家對(duì)牙體預(yù)備的影響，較難通過試驗(yàn)設(shè)計(jì)避免這種系統(tǒng)性誤差。同時(shí)患者對(duì)牙體缺損治療后美學(xué)評(píng)估存在一定的主觀性，受一定個(gè)體認(rèn)知標(biāo)準(zhǔn)差異影響。因而對(duì)本研究結(jié)果外推時(shí)應(yīng)考慮以上不足之處。

綜上所述，本研究通過比較IPS e．max Press 鑄瓷嵌體和合金嵌體的修復(fù)效果表明，IPS e．max Press 鑄瓷嵌體修復(fù)后牙牙體缺損不但改善了美牙效果，還提高了牙體缺損邊緣密合度，降低了齦溝液中IL-6、IL-8及CXCL16、RANK水平，減輕了炎性反應(yīng)，治療效果較好。但可能由于本研究樣本數(shù)量不足，隨訪僅跟蹤2年時(shí)間，使隨訪結(jié)果IPS e．max Press 鑄瓷嵌體與合金嵌體具有相對(duì)一致的臨床效果，未能明顯突出IPS e．max Press 鑄瓷嵌體極佳的發(fā)展前景。