閆力永，武 剛

復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院放射科，上海 201700

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，也是腦卒中最常見的臨床類型，主要由腦組織局部供血障礙引起腦組織缺血、缺氧，進而導致腦組織壞死、軟化并產(chǎn)生一系列癥狀[1]。腦梗死需長期持續(xù)治療，且預后較差，極易導致患者殘疾和死亡，而幸存的腦梗死患者具有較高的再發(fā)風險，其中18%的腦梗死復發(fā)患者會發(fā)生致死性事件，嚴重危害患者生命安全[2]。故尋找可以早期預測腦梗死患者復發(fā)的標志物或指標，以及時調(diào)整治療方案對改善患者預后意義重大。血清C反應蛋白(CRP)是臨床上較常使用的炎性生物標志物，既往有研究表明，CRP在動脈粥樣硬化患者病情進展過程中發(fā)揮重要作用，而動脈粥樣硬化又是腦梗死的病理基礎，由此認為CRP與腦梗死的發(fā)生和發(fā)展在某種程度上具有密不可分的關系[3]。有研究顯示，腦梗死的發(fā)生與斑塊的負荷及易損性密切相關[4]。頸動脈血管壁磁共振高分辨率成像(HR-MRI)檢查是一種顱外頸動脈無創(chuàng)性評價方法，可以對早期頸動脈斑塊負荷進行定量測量，更好地評估斑塊的易損性，且重復性較高，在腦梗死患者個體化治療中具有重要指導作用[4]。本研究探討血清CRP聯(lián)合HR-MRI檢查對腦梗死患者復發(fā)的預測效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月至2021年2月本院收治的95例腦梗死患者作為研究對象，其中男56例，女39例，年齡54～82歲，平均(68.53±10.34)歲。隨訪至2021年9月，以隨訪期間復發(fā)或時間截止為終點事件將所有患者分為復發(fā)組(28例)和未復發(fā)組(65例)。納入標準：(1)診斷均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中腦梗死相關標準；(2)年齡≥18歲，發(fā)病后2周內(nèi)入院，均為初次發(fā)??；(3)經(jīng)頭顱CT、MRI等影像學檢查確診為腦梗死；(4)所有患者均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)存在蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦動靜脈畸形等其他腦部疾病者；(2)合并嚴重的凝血功能障礙或肝腎功能不全者；(3)患有傳染性疾病、惡性腫瘤者；(4)存在幽閉恐懼癥、金屬植入物等HR-MRI檢查禁忌證者；(5)中途轉(zhuǎn)院或放棄治療者；(6)拒絕參與本研究，未完成隨訪者；(7)腦梗死復發(fā)(患者原來正常腦部結(jié)構(gòu)新發(fā)神經(jīng)功能缺陷和體征，且持續(xù)時間≥24 h)[6]；(8)出現(xiàn)新的腦卒中類型，頭顱CT或MRI檢查證實有新病灶，距第1次腦梗死時間>4周；(9)排除進展性腦卒中。

1.2 方法

1.2.1 血清CRP水平檢測 采集所有患者空腹外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min(離心半徑13 cm)，收集上層血清，采用免疫比濁法檢測血清CRP水平。本研究所用試劑盒均購于基蛋生物科技股份有限公司，所有操作均嚴格按照試劑盒使用說明書執(zhí)行，均在采血后3 h內(nèi)完成檢測。

1.2.2 HR-MRI檢查 采用聯(lián)影3.0TMR成像儀及頸動脈4通道相控陣表面線圈，應用三維時間飛躍法血管成像、“黑血”T2WI加權(quán)成像、PDWI、HR-VWI(包括T2WI-FSE、T1WI-FSE、T1WI-FSE+C)，上述各序列均保持相同F(xiàn)OV 140.00 mm×140.00 mm，矩陣256×256，空間分辨率0.55 mm×0.55 mm，層厚2.0 mm，層間隔0.3 mm，并使用脂肪飽和技術(shù)，以一側(cè)頸動脈分叉為中心進行掃描定位，上下各包括一定層數(shù)的圖像，預計掃描時間約30 min。利用儀器自帶的后處理工作站，垂直于責任血管的斑塊所在位置重建出最大橫截面，測量斑塊負荷參數(shù)管腔面積(LA)、血管總面積(TVA)、管壁面積(WA)。WA=TVA-LA，管壁標準化指數(shù)(NWI)=WA/TVA×100%。

1.2.3 收集可能影響腦梗死復發(fā)的相關因素 收集患者入院24 h后的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、不良生活習慣(吸煙、飲酒)、甲狀腺功能異常、心房顫動、基礎疾病(高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病)、首發(fā)腦梗死部位(基底節(jié)區(qū)、腦葉、腦干)、腦梗死面積、平時預防性使用抗血小板藥物、血清半胱氨酸(Hcy)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、尿酸。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料、血清CRP水平及HR-MRI檢查測量的斑塊負荷參數(shù)比較 隨訪時間7～13個月，中位隨訪時間10個月，失訪2例，獲得隨訪93例，其中復發(fā)28例，未復發(fā)65例。復發(fā)組患者平時預防性使用抗血小板藥物占比低于未復發(fā)組，血清Hcy、CRP水平及NWI均高于未復發(fā)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者性別、年齡、BMI、不良生活習慣(吸煙、飲酒)、甲狀腺功能異常、心房顫動、基礎疾病(高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病)、首發(fā)腦梗死部位、腦梗死面積、TC、TG、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、尿酸水平及LA、TVA及WA比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料、血清CRP水平及HR-MRI檢查測量的斑塊負荷參數(shù)比較[ n(%)或

組別n首發(fā)腦梗死部位基底節(jié)區(qū)腦葉腦干腦梗死面積(mm2)平時預防性使用抗血小板藥物Hcy(μmol/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)白細胞計數(shù)(×109/L)復發(fā)組288(28.57)10(35.71)10(35.71)10.26±2.0310(35.71)20.23±8.463.86±0.552.34±0.255.36±0.62未復發(fā)組6518(27.69)20(30.77)27(41.54)9.42±3.1440(61.54)16.51±5.153.69±0.422.25±0.235.15±0.58χ2/t0.3211.3015.2502.6061.6261.6861.569P0.8520.1970.0220.0110.1070.0950.120

組別n血小板計數(shù)(×109/L)尿酸(μmol/L)CRP(mg/L)LA(mm2)TVA(mm2)WA(mm2)NWI(%)復發(fā)組282.42±0.26332.36±40.3617.92±1.8137.13±10.26105.91±15.4168.78±7.5267.49±7.05未復發(fā)組652.36±0.31318.85±32.5712.86±1.3540.95±11.14111.32±14.5368.78±7.5263.21±6.47χ2/t0.8971.70514.9101.5521.6170.8832.848P0.3720.092<0.0010.1240.1090.3800.005

2.2 影響腦梗死復發(fā)的多因素Logistic回歸分析 將腦梗死是否復發(fā)作為因變量(Y)，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素，包括平時預防性使用抗血小板藥物占比、血清Hcy水平、血清CRP水平及NWI作為自變量(X)，腦梗死復發(fā)記為1，否則記為0，進行多因素Logistic回歸分析賦值，賦值結(jié)果見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，平時預防性使用抗血小板藥物占比、血清Hcy水平、血清CRP水平及NWI均是腦梗死患者復發(fā)的影響因素(P<0.05)。見表3。

表2 多因素Logistic回歸分析賦值

表3 影響腦梗死復發(fā)的多因素Logistic回歸分析

2.3 血清CRP聯(lián)合NWI對腦梗死復發(fā)的預測價值分析 血清CRP、NWI預測腦梗死復發(fā)的最佳截斷值分別為15.18 mg/L、65.25%，ROC曲線下面積(AUC)分別為0.812、0.823，靈敏度分別為78.57%、75.00%，特異度分別為84.62%、81.54%，二者聯(lián)合檢測的AUC為0.902，靈敏度和特異度分別為75.00%、92.31%。見表4、圖1。

表4 血清CRP聯(lián)合NWI對腦梗死復發(fā)的預測價值分析

圖1 血清CRP聯(lián)合NWI預測腦梗死復發(fā)的ROC曲線

3 討 論

近年來，腦梗死發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且逐漸年輕化，該病發(fā)病過程是多重反饋的連續(xù)變化的復雜動態(tài)過程，有多個發(fā)展方向，最基本的原因是動脈粥樣硬化、高血壓、小動脈硬化等引發(fā)的血管壁病變[7]。腦梗死具有較高的致殘率和致死率，其中腦梗死復發(fā)是導致病死率明顯升高的主要原因，復發(fā)會加重患者已有的神經(jīng)功能障礙，明顯提高患者致殘和致死風險[8]。目前，臨床上關于腦梗死后復發(fā)的具體機制尚未完全明確，有研究認為，血管病變、動脈硬化及其危險因素均與腦梗死復發(fā)有密切關系[9]。因此，控制腦梗死患者血管病變的危險因素，快速而準確地掌握顱內(nèi)外動脈狹窄程度及分布特征可以為腦梗死復發(fā)的早期預測、治療和預防提供客觀依據(jù)。

目前，有專家學者針對復發(fā)性腦梗死已開發(fā)出相應的預測模型，如短暫性腦缺血發(fā)作早期卒中風險預測工具(ABCD2評分量表)、Essen卒中風險評分量表(ESRS)等，盡管上述工具均表現(xiàn)出良好的預測效果，但也存在相應的限制，如ABCD2評分量表無法有效預測短暫性腦缺血發(fā)作人群卒中再發(fā)風險，ESRS評分可變性較差等[10]。故急需開發(fā)新的、適應性更廣的腦梗死復發(fā)預測工具。本研究復發(fā)組患者平時預防性使用抗血小板藥物占比低于未復發(fā)組，血清Hcy、CRP水平及NWI均高于未復發(fā)組，說明平時預防性使用抗血小板藥物、血清Hcy水平、血清CRP水平及NWI均可能與腦梗死復發(fā)有關。進一步進行多因素Logistic回歸分析顯示，平時預防性使用抗血小板藥物占比是腦梗死復發(fā)的保護性因素，高血清Hcy水平、高血清CRP水平及高NWI是腦梗死復發(fā)的危險因素，由此可見，血清Hcy、CRP水平及NWI參與腦梗死的復發(fā)過程，極可能發(fā)揮重要作用。既往有研究證實，高水平Hcy會增加原發(fā)性腦梗死患者的復發(fā)風險[11]。

有研究顯示，腦梗死患者在發(fā)病過程會出現(xiàn)嚴重的炎性反應，大量炎癥因子會增加血腦屏障的通透性，加速腦神經(jīng)壞死[12]。CRP是全身炎性反應急性期非特異性標志物，也是不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生血栓形成的危險信號，其水平升高與動脈粥樣硬化的形成、分解及炎性損傷密切相關，也與腦梗死患者的預后關系密切[13]。本研究結(jié)果顯示，血清CRP預測腦梗死復發(fā)的最佳截斷值為15.18 mg/L，AUC為0.812，靈敏度、特異度分別為78.57%、84.62%，在一定程度上可反映血清CRP對腦梗死復發(fā)具有良好的預測價值。腦梗死的發(fā)生除了與斑塊責任血管的狹窄程度密切相關外，斑塊的負荷及易損性也與腦梗死發(fā)病有緊密聯(lián)系，這一現(xiàn)象引起眾多學者的關注，但尚缺乏一個簡單、易行的評價手段。頸動脈HR-MRI序列主要包括黑血T1WI、T2WI及PD序列，通過整合高分辨多對比序列的影像學信息，可定量測量頸動脈斑塊負荷，所得數(shù)據(jù)誤差較小，重復性較高，有助于準確評估腦梗死患者的病情[14]。NWI是頸動脈HR-MRI測量的斑塊負荷指標之一，其同時含有管腔狹窄與增厚管壁二者的信息[15]。本研究結(jié)果顯示，復發(fā)組患者NWI高于未復發(fā)組，預測腦梗死復發(fā)的最佳截斷值為65.25%，AUC為0.823，靈敏度、特異度分別為75.00%、81.54%，推測斑塊負荷增加會影響組織灌注，而當側(cè)支循環(huán)無法充分建立時，腦梗死就存在較高的復發(fā)風險。為進一步提高對腦梗死復發(fā)的預測效果，本研究將血清CRP與頸動脈HR-MRI進行聯(lián)合檢測，ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清CRP與NWI聯(lián)合預測腦梗死復發(fā)的AUC為0.902，靈敏度、特異度分別為75.00%、92.31%，預測效果優(yōu)于二者單獨檢測，說明血清CRP聯(lián)合頸動脈HR-MRI檢查可進一步提高對腦梗死復發(fā)的預測價值。

綜上所述，血清CRP聯(lián)合頸動脈HR-MRI檢查對于腦梗死復發(fā)具有良好的預測價值。