蘇寧 夏薇 王維 何燕

廣州市第一人民醫(yī)院生殖健康與不孕癥專科，廣州 510180

凍融胚胎移植（FET）因能增加體外受精-胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技術(shù)的累積妊娠率而被廣泛應(yīng)用［1-2］，通過該項技術(shù)出生的子代數(shù)量逐年增加［3］。尤其是對有卵巢過度刺激綜合征（OHSS）高風險的患者，越來越多的專家共識以及治療指南建議進行全胚冷凍，其后采用FET 助孕，以改善妊娠結(jié)局，降低治療風險［4-6］。

影響FET 臨床妊娠率因素包括胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性和內(nèi)膜與胚胎的同步性。其中，內(nèi)膜準備方案是影響內(nèi)膜容受性和內(nèi)膜與胚胎同步性的重要因素。臨床常用的內(nèi)膜準備方案包括自然周期（NC）方案、激素替代周期（HRT）方案、促排卵周期方案和降調(diào)節(jié)（GnRHa）+HRT周期方案。對于OHSS 高風險患者首次FET 應(yīng)該采用哪種內(nèi)膜準備方案尚無統(tǒng)一定論，給臨床診療帶來一定困惑。本研究回顧性分析廣州市第一人民醫(yī)院生殖健康與不孕癥專科2019 年1 月至2020 年10 月收治的35 歲以下不孕女性患者行IVF-ET 助孕治療，因OHSS高風險全胚冷凍首次行FET，3種內(nèi)膜準備方案對FET周期治療結(jié)局的影響，總結(jié)如下。

資料與方法

1、一般資料

選擇2019 年1 月至2020 年10 月在廣州市第一人民醫(yī)院生殖健康與不孕癥?？菩蠭VF-ET 助孕、因OHSS 高風險行全胚冷凍者共226 名。OHSS 高風險患者納入標準：所有患者均采用黃體中期短效長方案促排，扳機日雌二醇（E2）≥6 500 pg/ml，或獲卵數(shù)≥20 個，或在移植日出現(xiàn)腹脹、少尿，血象顯示高凝狀態(tài)，B 超顯示患者有腹水、雙側(cè)卵巢體積明顯增大的患者。排除標準：因其他因素如子宮內(nèi)膜因素、輸卵管積水、扳機日孕酮（P）≥1.5 μg/L、微刺激方案促排、黃體期方案促排或個人因素等原因行全胚冷凍者。根據(jù)FET 周期內(nèi)膜準備方案分為：自然周期（NC）組74 名，激素替代周期（HRT）組108名，GnRHa+HRT 組44名。因促排卵周期方案在本中心應(yīng)用較少，未納入統(tǒng)計分析。

本研究獲廣州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準實施（K-2021-152-01）。

2、研究方法

2.1、促排卵方案 月經(jīng)黃體中期給予短效GnRHa（德國輝凌制藥有限公司提供，批準文號H20100365，0.1 mg/支），0.10 mg皮下注射共10 d，其后0.05 mg皮下注射共4 d，達到降調(diào)標準后給予人促卵泡激素（FSH）（意大利Merck Serono S.P.A.提供，批準文號S20160040，450 IU/支；麗珠集團麗珠制藥廠提供，國藥準字H20052130，75 IU/支）注射。陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，當有1個卵泡直徑達20 mm 或2個達18 mm 或3個達17 mm 時肌肉注射絨促性腺素（HCG）（麗珠集團麗珠制藥廠提供，國藥準字H44020673，2 000單位/支）4 000～6 000 IU 或皮下注射重組人絨促性素（意大利Merck Serono S.P.A.提供，批準文號S20110045，250 μg/支）250 μg，36～38 h 后經(jīng)陰道取卵，采用IVF/ICSI 技術(shù)進行受精，D3胚胎評分標準參照Peter［7］方法，D5/D6囊胚的評分采用Gardner［8］評分，胚胎均采用快速玻璃化冷凍方法進行冷凍保存。

2.2、FET子宮內(nèi)膜準備

2.2.1、NC 方案適用于月經(jīng)周期規(guī)律且排卵正常的患者。通常在月經(jīng)周期的第8～10 天開始陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育和排卵情況。依據(jù)卵泡發(fā)育情況、子宮內(nèi)膜形態(tài)和促黃體生成素（LH）峰出現(xiàn)的時間決定胚胎移植時間。當主導卵泡直徑14～15 mm 時開始測尿LH，尿LH 峰出現(xiàn)當天抽血檢查LH、E2、P，B 超顯示排卵為D0；卵泡發(fā)育到18 mm未測出LH 峰，可肌注HCG 5 000～10 000 IU，以注射HCG日次日為D0；若該周期有LH峰出現(xiàn)但未排卵，而P有升高，提示卵泡未破裂黃素化，以LH 出峰次日為D0。D3 行卵裂期胚胎移植，D5 行囊胚移植。黃體支持治療給予黃體酮膠囊口服（浙江仙琚制藥股份有限公司提供，國藥準字H20041902，50 mg/粒），每天2 次，每次150 mg；聯(lián)合HCG 肌肉注射2 000 IU，隔天1次，共6次。

2.2.2、HRT 方案適用于月經(jīng)不規(guī)則、排卵障礙、子宮內(nèi)膜薄、自然周期FET 失敗或無法監(jiān)測排卵的患者。采用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片恒量方案：從月經(jīng)來潮第3 天起每天口服E2（由荷蘭Abbott Biologicals B.V.提供，注冊證號H20150345，2 mg/片）1片，每天3次，連用12 d后開始B超監(jiān)測內(nèi)膜。當用藥時間≥12 d，內(nèi)膜≥8 mm，E2≥200 pg/ml，則給予孕激素轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，E2+地屈孕酮（由荷蘭Abbott Biologicals B.V.提供，注冊證號H20150345，E22 mg 和地屈孕酮10 mg）1片，每天3次，聯(lián)合黃體酮注射液（廣州白云山明興制藥有限公司提供，國藥準字H44020229，20 mg/支）60 mg/d 或者黃體酮陰道緩釋凝膠（由英國Fleet laboratories limited 提供，國藥準字H20140552，90 mg/支）90 mg/d，連續(xù)使用14 d。在內(nèi)膜轉(zhuǎn)化的第4天移植D3卵裂期胚胎，第5天移植囊胚。

2.2.3、GnRH-a+HRT方案適用于子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、反復種植失敗、子宮內(nèi)膜薄或其他方案均未能成功妊娠的患者。月經(jīng)來潮第2～3 天給予GnRH-a（由阿斯利康制藥有限公司提供，國藥準字J20160091，3.6 mg/支；由法國Ipsen Pharma Biotech 提供，批準文號：H20090274，3.75 mg/支），必要時可重復注射2～3次，末次注射后14 d抽血測FSH、LH 和E2，達到降調(diào)標準后給予HRT 方案進行內(nèi)膜準備，方法同HRT周期凍融胚胎移植。

3、觀察指標

比較分析3 組患者妊娠結(jié)局的指標：臨床妊娠率、胚胎種植率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率以及多胎妊娠率等情況。臨床妊娠的判斷標準：胚胎移植后28 d B 超顯示妊娠囊者確定為臨床妊娠（包括異位妊娠）。

4、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，采用單因素方差分析，計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05 時為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1、3 組患者一般情況比較

3 組患者平均年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、平均移植胚胎數(shù)、胚胎種植率差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）?；A(chǔ)性激素以及AMH 比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。HRT 組基礎(chǔ)FSH 水平高于NC 組，移植日子宮內(nèi)膜厚度明顯低于NC 組和GnRHa+HRT 組（均P<0.05），NC 組和GnRHa+HRT 組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。HRT 組囊胚所占比例HRT 組明顯高于NC 組（P<0.05），NC 組和GnRHa+HRT組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 3組行體外受精-胚胎移植、因卵巢過度刺激綜合征高風險行全胚冷凍患者的一般情況比較

2、3 組患者妊娠結(jié)局比較

3組患者的臨床妊娠率、異位妊娠率、早期流產(chǎn)率、多胎妊娠率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表2。

表2 3組行體外受精-胚胎移植、因卵巢過度刺激綜合征高風險行全胚冷凍患者的妊娠結(jié)局比較[例（%）]

討論

隨著輔助生殖技術(shù)（ART）的發(fā)展和胚胎凍存技術(shù)的不斷提高，F(xiàn)ET 已成為IVF 治療的重要組成部分［9］?？刂菩月殉泊碳ぃ–OS）周期中高水平E2有可能導致子宮內(nèi)膜種植窗提前關(guān)閉，從而影響子宮內(nèi)膜容受性［10］，尤其是伴有OHSS高風險的患者，卵巢刺激周期中E2水平更高，越來越多的臨床共識建議OHSS 高風險患者進行全胚冷凍以改善治療結(jié)局，降低治療風險［11-12］。

胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性是胚胎種植的關(guān)鍵因素［13］。胚胎質(zhì)量主要取決于新鮮周期COS過程及實驗室胚胎培養(yǎng)，因此要改善FET 治療結(jié)局，選擇合適的子宮內(nèi)膜準備方法和黃體支持方案就顯得尤為重要［14］。臨床上常用的FET 周期內(nèi)膜準備方案各有優(yōu)缺點，需針對不同人群的特點進行選擇。NC 方案子宮內(nèi)膜變化最符合生理狀態(tài)，用藥少，花費低，多用于月經(jīng)周期規(guī)律且能監(jiān)測卵泡發(fā)育的患者，如采用HCG 誘導排卵，則HCG 注射后3～5 d 移植卵裂期胚胎和5～7 d 移植囊胚期胚胎均可取得相似的臨床結(jié)局［15］。但由于需多次進行超聲檢查，增加患者來院次數(shù)，不能靈活安排就診和胚胎移植時間，容易因無優(yōu)勢卵泡生長、卵泡黃素化等原因取消周期［16-17］。HRT 方案內(nèi)膜發(fā)育均由外源性雌孕激素調(diào)控，可以靈活安排就診計劃，復診次數(shù)少，多用于排卵障礙、內(nèi)膜薄、既往自然周期失敗、無法回院監(jiān)測排卵的患者，但是外源性的雌激素可能影響子宮內(nèi)膜容受性，改變患者種植窗從而導致著床失?。?8］，同時也要警惕雌孕激素帶來的不良反應(yīng)和相關(guān)風險。降調(diào)節(jié)激素替代周期是先給予GnRHa 降調(diào)節(jié)預處理，后期再采用HRT 方案準備內(nèi)膜，由于降調(diào)節(jié)可能提高子宮內(nèi)膜容受性，避免內(nèi)源性LH 的影響，在臨床上多用于子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、多囊卵巢綜合征、反復種植失敗、薄型內(nèi)膜、高齡患者或其他方案均未能成功妊娠的患者［19-26］。有meta 分析認為，目前尚無證據(jù)表明哪一種內(nèi)膜準備方案更有優(yōu)勢［27］。

本研究顯示，OHSS 高風險患者全胚冷凍后首次FET 采用3 種內(nèi)膜準備方案，HRT 組患者移植日子宮內(nèi)膜最薄，明顯低于NC 組，與GnRHa+HRT 組相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但HRT 組臨床妊娠率最高，為63.0%，NC 組為56.8%，GnRHa+HRT 組為50.0%，3 組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。HRT 組移植日子宮內(nèi)膜最薄但臨床妊娠率最高，可能原因為：其一，雖然HRT 組移植日子宮內(nèi)膜最薄，但平均為9.80 mm，已經(jīng)滿足胚胎著床的要求。研究發(fā)現(xiàn)，新鮮周期移植前內(nèi)膜厚度≥8 mm、FET 周期內(nèi)膜≥7 mm，常預示著較好的妊娠結(jié)局［28-29］。其二，HRT 組移植囊胚比例為47.22%，明顯高于NC 組，差異有統(tǒng)計學意義。胚胎種植率HRT 組為31.79%，高于NC 組的30.65%和GnRHa+HRT 組的30.03%，平均移植胚胎數(shù)HRT 組為1.85 個，低于NC 組的1.90 個和GnRHa+HRT 組的1.89 個。由于HRT 組囊胚移植比例高，胚胎種植率高，雖然移植胚胎數(shù)量少，但仍然取得63.0%的臨床妊娠率。3組之間臨床妊娠率、異位妊娠率、早期流產(chǎn)率、多胎妊娠率均差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），與其他研究結(jié)論一致［30］。

由于本研究是一項回顧性研究，F(xiàn)ET 內(nèi)膜準備方案均根據(jù)患者自身特點選擇，在治療經(jīng)過上缺乏均一性，因此還不能得出對于OHSS 高風險患者全胚冷凍后首次FET 采用HRT 方案更優(yōu)的結(jié)論。GnRHa+HRT 臨床妊娠率為50.0%，低于HRT 組的63.0%和NC 組的56.8%，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可能與樣本量少、患者疾病特點不同有關(guān)，在后期研究中可以擴大樣本量、選擇單一疾病進行治療方案優(yōu)劣性的比較。

綜上所述，OHSS 高風險患者全胚冷凍后首次FET 3 種子宮內(nèi)膜準備方案均可獲得較好的臨床結(jié)局，可根據(jù)病情、患者及醫(yī)生的時間安排等選擇合適的內(nèi)膜準備方案。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突