劉秦宇，黃惠榕，劉芳，韓雪琪，鄒依然，廖蓮梅

壓力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence，SUI)歸屬于盆底功能障礙性疾病(Pelvic Floor Dysfunction，PFD)，是因盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、薄弱、損傷或功能障礙引起，當(dāng)發(fā)生咳嗽、大笑、打噴嚏、運(yùn)動等腹壓突然增加的動作時(shí)，導(dǎo)致尿液不自主漏出[1-2]。我國成年女性壓力性尿失禁發(fā)病率為18.9%，壓力性尿失禁在50～59歲階段發(fā)病率最高，可達(dá)28.0%[3]。長期漏尿可能會導(dǎo)致濕疹、膀胱結(jié)石、皮膚和泌尿系統(tǒng)感染，還會引起焦慮、抑郁等情緒問題，嚴(yán)重影響患者心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，且治療的經(jīng)濟(jì)成本較高[4]。根據(jù)Ingelman-Sundberg分度法，壓力性尿失禁分為輕度、中度和重度[5]，輕中度壓力性尿失禁患者應(yīng)首選保守治療[5-6]。目前研究指出，針刺、艾灸、經(jīng)皮穴位電刺電刺激、耳穴埋豆、穴位貼敷等中醫(yī)外治法效果較好[7-9]，但仍存在患者不耐受針刺痛感、艾灸煙霧等不足，因此有必要探尋更加簡便、安全、有效的康復(fù)護(hù)理方法。四子散熱熨是將四子散藥物加熱后，在患者特定經(jīng)絡(luò)和穴位來回移動或回旋運(yùn)轉(zhuǎn)，借助溫?zé)嶂?，將藥性由表達(dá)里，起到溫經(jīng)通絡(luò)、活血行氣、調(diào)整臟腑陰陽等作用的一種中醫(yī)康復(fù)護(hù)理方法[10]。本研究對女性輕中度壓力性尿失禁患者采用四子散熱熨，取得較好的康復(fù)效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年11月至2020年12月，選取在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院整合盆底醫(yī)學(xué)中心就診的女性壓力性尿失禁患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》(2017)[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②壓力性尿失禁Ingelman-Sundberg分度為輕中度；③年齡18～59歲；④有生育史，認(rèn)知能力正常；⑤愿意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)源性膀胱、病理性尿失禁；②并存嚴(yán)重心血管、肝、腎、肺、血液系統(tǒng)疾??；③患有嚴(yán)重精神疾患或心理障礙無法配合治療者；④哺乳期或妊娠期；⑤對萊菔子、紫蘇子、白芥子、吳茱萸過敏；⑥有嚴(yán)重皮膚病如濕疹、蕁麻疹等，或皮膚破損；⑦感覺障礙，胸腔內(nèi)有金屬移植物；⑧正在參加影響本研究結(jié)果評價(jià)的其他臨床試驗(yàn)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①未按照試驗(yàn)方案進(jìn)行干預(yù)；②患者出現(xiàn)皮膚過敏、燙傷等不良事件經(jīng)對癥治療無好轉(zhuǎn)不能繼續(xù)完成治療；③因其他原因不能按照研究方法接受四子散熱熨治療。本研究方案通過福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院倫理委員會審批通過(2019-044-01)。納入80例患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例，最后77例患者完成試驗(yàn)，其中觀察組1例因工作地點(diǎn)改變、1例因出現(xiàn)皮膚輕微燙傷和過敏而退出試驗(yàn)，38例完成研究；對照組因未按照規(guī)定方案進(jìn)行治療而剔除1例，39例完成研究，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

1.2.1對照組 參照《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017)》行常規(guī)康復(fù)護(hù)理：①由專業(yè)康復(fù)治療師采用生物反饋治療儀(南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司產(chǎn)品)行生物反饋電刺激，電刺激頻率50～80 Hz，脈寬250～300 μs，每次30 min，1周干預(yù)3 d，連續(xù)干預(yù)4周。若遇上經(jīng)期則順延干預(yù)時(shí)間，待月經(jīng)后再行干預(yù)，累計(jì)干預(yù)12次。②由專業(yè)康復(fù)治療師指導(dǎo)患者正確行盆底肌鍛煉方法，向患者提供盆底肌訓(xùn)練音頻。囑患者快肌鍛煉時(shí)，縮肛門陰道的動作每次保持1 s，松弛休息1 s；慢肌鍛煉時(shí)，縮肛門陰道的動作每次保持5 s，松弛休息2 s。兩組動作重復(fù)進(jìn)行，連續(xù)鍛煉15 min。每天做3次，持續(xù)4周。為提高患者訓(xùn)練依從性，囑患者在清晨起床前、午飯半小時(shí)后、晚上睡前各訓(xùn)練1次。每次患者到院治療時(shí)，康復(fù)治療師提醒和詢問患者訓(xùn)練情況，及時(shí)糾正和指導(dǎo)盆底肌訓(xùn)練。上述①、②干預(yù)若遇上經(jīng)期則順延，待月經(jīng)后再行干預(yù)，累計(jì)干預(yù)12次。③對患者進(jìn)行生活方式和認(rèn)知方面的健康指導(dǎo)，促進(jìn)患者主動采取健康行為，增進(jìn)患者康復(fù)信心。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用四子散熱熨。①四子散組方：包括萊菔子20 g、紫蘇子18 g、白芥子18 g、吳茱萸10 g，每使用6次更換，以保證其藥性。②熱熨包制作：將四子散放入10 cm×8 cm的帆布袋里，系緊袋口后用噴壺噴水2次，將布袋放入微波爐(功率500 W)高火加熱2～3 min取出，采用紅外線測溫儀測量溫度，使溫度達(dá)60～70℃，抖動布袋使熱量分布均勻，然后用毛巾包裹。③熱熨流程：關(guān)閉門窗，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋和(或)備暖燈；協(xié)助患者取俯臥位，充分暴露熱熨部位，用大毛巾稍作遮蓋；熱熨前，請患者用手背測試熱熨袋溫度，確保溫度能耐受；揭開毛巾，以脊柱為軸，沿患者脊柱兩側(cè)足太陽膀胱經(jīng)及督脈各推熨5次，開始時(shí)用力輕且速度快，隨著溫度降低，可減慢速度；推熨完，將熱熨包內(nèi)藥物抖到熱熨袋一角，分別置于腎俞、三焦俞、氣海俞、命門穴施加固定力度進(jìn)行節(jié)律性揉按，頻率控制在80～120次/min，各俞穴約揉按60 s，揉按時(shí)毛巾遮蓋其他部位；最后將熱熨袋直接置于腎俞、三焦俞、氣海俞、命門穴進(jìn)行溫?zé)岽碳?。熱熨完畢，協(xié)助患者整理衣物，囑患者避風(fēng)寒，4 h內(nèi)勿洗澡。熱熨過程中注意保暖，避免受寒，操作過程中仔細(xì)詢問患者感受，認(rèn)真觀察局部皮膚顏色，若出現(xiàn)燙傷、過敏立刻停止操作，并進(jìn)行處理，做好記錄。每次熱熨時(shí)間20 min，每周3次，持續(xù)4周。若遇經(jīng)期則順延，待月經(jīng)后再行干預(yù)，累計(jì)干預(yù)12次。

1.2.3質(zhì)量控制 本研究中實(shí)施隨機(jī)分組的人員不知試驗(yàn)方案，操作者不收集資料，資料收集者不知分組情況。研究前，臨床中醫(yī)護(hù)理專家根據(jù)《中醫(yī)護(hù)理技術(shù)使用手冊》[11]中藥熱熨技術(shù)操作流程及《18項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的評分標(biāo)準(zhǔn)》中藥熱熨技術(shù)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)對1名護(hù)師職稱的操作者進(jìn)行考核，考核合格后才能對觀察組患者進(jìn)行熱熨操作。對照組和觀察組患者分2個(gè)治療區(qū)進(jìn)行治療，或電話約定治療時(shí)間，以防止出現(xiàn)沾染，影響治療方案的實(shí)施。

1.3評價(jià)方法 于干預(yù)前和干預(yù)12次后測評盆底肌肉功能及形態(tài)、尿失禁情況，并在完成干預(yù)后1個(gè)月隨訪尿失禁情況。①盆底肌肉功能：由課題另一研究者采用Glazer盆底表面肌電法評估，患者取舒適的仰臥位，內(nèi)置陰道電極，當(dāng)患者根據(jù)6 min語音提示進(jìn)行盆底肌群收縮和放松動作訓(xùn)練，采用生物反饋治療儀自動識別并采集盆底肌電信號，肌電信號值能夠反映各個(gè)階段的盆底肌肉功能，前靜息階段、快速收縮階段、緊張收縮階段、耐力收縮階段和后靜息階段正常肌電值分別為2～4 μV、35～40 μV、30～40 μV、25～35 μV和2～4 μV[12]。②盆底肌肉形態(tài)：由超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)生采用VolusonE8三維盆底超聲儀(美國GE公司生產(chǎn))進(jìn)行檢查?；颊咴赩alsalva狀態(tài)下通過三維盆底超聲測量膀胱頸移動度、膀胱尿道后角和肛提肌裂孔面積大小。膀胱頸移動度2.5 cm、尿道膀胱后角140°、肛提肌裂孔面積>25 cm2時(shí)則為異常[13]。③尿失禁總體情況：采用國際尿失禁咨詢委員會問卷表簡表(International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form，ICIQ-SF)[14]，包括4個(gè)條目，3個(gè)計(jì)分題，1個(gè)非計(jì)分題，歸于1個(gè)維度，分別評價(jià)漏尿的頻率、漏尿量和對生活質(zhì)量的影響，分別計(jì)0～5分、0～6分、0～10分，總分0～21分，分值越高，癥狀相應(yīng)更嚴(yán)重，生活質(zhì)量越低，對生活的影響更大。問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.92。④尿失禁療效：根據(jù)《女性壓力性尿失禁診斷治療指南》[15]中的標(biāo)淮評價(jià)。治愈，患者尿失禁癥狀、體征消失，ICIQ-SF評分為0分；顯效，尿失禁次數(shù)及漏尿量明顯減少，ICIQ-SF評分減少≥50%；有效，尿失禁發(fā)生次數(shù)及漏尿量減少不明顯，ICIQ-SF評分減少<50%；無效，尿失禁癥狀沒有減輕或者加重，ICIQ-SF評分無明顯改善。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差行統(tǒng)計(jì)描述，不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)[M(P25,P75)]行統(tǒng)計(jì)描述，行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料和等級資料用例數(shù)和比例(%)表示，行χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后各階段盆底表面肌電值比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后各階段盆底表面肌電值比較 μV，M(P25,P75)

2.2兩組干預(yù)前后盆底組織形態(tài)比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后盆底組織形態(tài)比較

2.3兩組不同時(shí)間ICIQ-SF評分比較 見表4。

表4 兩組不同時(shí)間ICIQ-SF評分比較 M(P25,P75)

2.4兩組尿失禁療效比較 見表5。

表5 兩組尿失禁療效比較 例

3 討論

壓力性尿失禁發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，其中分子生物學(xué)機(jī)制主要是由于患者盆底組織局部微循環(huán)血供減少、膀胱尿道神經(jīng)支配不全、肌細(xì)胞收縮功能降低使肌肉收縮力紊亂，致盆底結(jié)締組織薄弱，產(chǎn)生盆底肌群松弛改變，久而久之發(fā)生漏尿[16]。中醫(yī)認(rèn)為，壓力性尿失禁的發(fā)病與膀胱、肺、脾、腎、三焦密切相關(guān)，患者膀胱失約，氣化不利，或腎氣不固，水液無以溫煦，或脾氣虛弱，氣血虧虛而致壓力性尿失禁[17-18]。

本研究對女性輕中度壓力性尿失禁患者在常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上采用四子散熱熨，通過推熨背部足太陽膀胱經(jīng)和督脈，施加固定力度節(jié)律性揉按腎俞、三焦俞、氣海俞、命門穴穴位，刺激相應(yīng)神經(jīng)末梢，釋放神經(jīng)肽Y，調(diào)節(jié)腰骶植物神經(jīng)，并修復(fù)損傷的盆底神經(jīng)[19]，體現(xiàn)了中醫(yī)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的特點(diǎn)，以固攝腎氣、促進(jìn)肺氣宣發(fā)肅降及通調(diào)水道、脾氣正常運(yùn)化傳輸和調(diào)整下焦通利[20]。所用藥材四子散，可補(bǔ)氣升陽，升發(fā)宣散，益衛(wèi)固表，擴(kuò)血管，溫中除寒，益氣健脾，能調(diào)節(jié)臟腑功能，進(jìn)而保持膀胱開闔有度[21]。該組方可抑制白細(xì)胞介素-1β和白細(xì)胞介素-6的產(chǎn)生，發(fā)揮調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的作用，能消炎、抗過敏、抗氧化，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，增強(qiáng)膀胱收縮功能。四子散熱熨時(shí)，其芳香分子“走竄”性強(qiáng)，產(chǎn)生的藥物作用和熱效應(yīng)形成經(jīng)絡(luò)感傳，以溫通經(jīng)脈，調(diào)理氣機(jī)，促進(jìn)肥大細(xì)胞釋放組織胺，刺激下丘腦-交感干-內(nèi)臟運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)，釋放P物質(zhì)[21-22]，增加血管周圍結(jié)締組織和肌纖維中的血管生成因子神經(jīng)肽Y表達(dá)，刺激微血管擴(kuò)張，增加局部血流量，提高毛細(xì)血管滲透性，延長藥物在血液中的作用時(shí)間[23]。進(jìn)一步改善肌細(xì)胞收縮和分泌功能，增加Ⅰ型、Ⅲ型膠原數(shù)量及調(diào)整Ⅰ型/Ⅲ型膠原比例，改變逼尿肌和內(nèi)括約肌的收縮和舒張狀態(tài)，修復(fù)尿道周圍神經(jīng)支配功能，增強(qiáng)尿道周圍筋膜完整性和尿道黏膜封閉作用，修復(fù)盆底組織[7]。

本研究采用Glazer盆底表面肌電評估壓力性尿失禁患者的盆底肌肉功能，通過經(jīng)陰道放置電極，記錄盆底肌收縮放松時(shí)盆底表面肌電發(fā)生的電位信號，分析肌電信號的振幅、肌纖維收縮和放松情況等，用于評估盆底肌肉功能[24]。結(jié)果表明，觀察組除后靜息階段外，干預(yù)后兩組各階段康復(fù)效果顯著優(yōu)于干預(yù)前(均P<0.05)，干預(yù)后觀察組盆底表面肌電值前靜息階段、快速收縮階段和后靜息階段康復(fù)效果顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)，提示在常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用四子散熱熨能改善前靜息階段、快速收縮階段和后靜息階段肌電值，有助于提高盆底肌肉功能。干預(yù)后觀察組緊張收縮階段和耐力收縮階段肌力在正常值范圍，但與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，究其原因可能是研究中納入的壓力性尿失禁患者病程較長，恢復(fù)較慢，四子散熱熨治療療程較短，尚不能達(dá)到增強(qiáng)深層肌纖維收縮力的效果，且患者在每次訓(xùn)練慢肌收縮時(shí)，為了達(dá)到正常值需耗費(fèi)較大力量而極易疲勞，可能降低患者的依從性。三維盆底超聲可以從形態(tài)學(xué)方面觀察壓力性尿失禁患者盆底組織情況。肛提肌裂孔面積是肛提肌及其他組織圍成的菱形裂孔，裂孔內(nèi)有尿道、直腸和陰道通過，其中肛提肌是最重要的維持女性盆底支持結(jié)構(gòu)的肌群之一[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后膀胱頸移動度、膀胱尿道后角、肛提肌裂孔面積康復(fù)效果顯著優(yōu)于干預(yù)前(均P<0.05)，干預(yù)后觀察組肛提肌裂孔面積康復(fù)效果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。劉錦輝[8]的研究結(jié)果表示，對產(chǎn)后壓力性尿失禁患者進(jìn)行艾灸治療后，其溫?zé)嵝?yīng)和艾草的作用能改善肛提肌裂孔面積，治療組優(yōu)于生物反饋電刺激組(P<0.05)，與本研究結(jié)果一致。表明兩組患者膀胱頸移動度、膀胱尿道后角、肛提肌裂孔面均有改善，四子散熱熨能降低女性輕中度壓力性尿失禁患者的肛提肌裂孔面積。

國際指南推薦使用ICIQ-SF評價(jià)壓力性尿失禁康復(fù)療效[6]。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后與隨訪時(shí)，觀察組ICIQ-SF評分顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)，尿失禁療效顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)。說明四子散熱熨較常規(guī)康復(fù)護(hù)理更能改善患者尿失禁總體情況，提高其治療效果。研究期間，觀察組1例患者因皮膚輕微過敏而退出試驗(yàn)，但其他采用四子散熱熨的患者未出現(xiàn)嚴(yán)重燙傷、感染、頭暈、煩躁、心悸等不良反應(yīng)，提示四子散熱熨具有安全性。

4 小結(jié)

對女性輕中度壓力性尿失禁患者進(jìn)行四子散熱熨，能降低女性輕中度壓力性尿失禁患者前靜息、快速收縮、緊張收縮以及耐力收縮階段肌電值、膀胱頸移動度、膀胱尿道后角、肛提肌裂孔面積，改善尿失禁總體情況。此方法簡便有效，具有較好的療效和安全性。本研究樣本來源單一、研究時(shí)間較短，有待在今后擴(kuò)大樣本量、延長干預(yù)和隨訪時(shí)間，進(jìn)一步驗(yàn)證四子散熱熨的輔助康復(fù)效果。