鄒文靜，楊林杰，高興蓮，王慧華，曾珠

心力衰竭是一種由于心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常導(dǎo)致的臨床綜合征。心臟移植是挽救心力衰竭患者的最終有效手段，但供心數(shù)量有限，患者隨時都可能在等待心臟移植期間發(fā)生病情變化，甚至危及生命。目前，臨床常采用體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)等機(jī)械循環(huán)輔助作為橋接心臟移植的過渡手段，但長時間使用靜脈-動脈體外膜肺氧合(Veno-arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation，VA-ECMO)輔助時，主動脈逆向供血使左心室后負(fù)荷增加，左室舒張末期壓力增加，導(dǎo)致左心室擴(kuò)張，進(jìn)一步引發(fā)急性肺水腫[1]。D-Shant心房分流器可通過穿刺房間隔，在心房水平形成左向右分流，從而降低左心房壓力，有效改善患者左心過度充盈和肺淤血癥狀[2]。2020年10月我院收治1例擴(kuò)張型心肌病患者，住院期間其病情持續(xù)惡化，行ECMO治療，并在植入心房分流器后16 d行原位心臟移植術(shù)。經(jīng)過積極救治與精心護(hù)理，患者順利出院，隨訪1年，患者情況良好，護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

男，27歲。2020年10月因“氣促5年余，加重伴水腫3周”入院，診斷為擴(kuò)張型心肌病，慢性心力衰竭，心功能Ⅲ級(NYHA分級)，心律失常。入院時6分鐘步行距離為331 m，明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評分為54分。住院期間其病情進(jìn)一步惡化，突發(fā)室顫，血壓測不出，經(jīng)心肺復(fù)蘇后患者恢復(fù)意識。去甲腎上腺素0.42 μg/(kg·min)及多巴胺針3 μg/(kg·min)泵入維持血壓，無尿，中心靜脈壓高達(dá)43 cmH2O。床旁心臟彩超提示全心增大(左室5.4 cm，右室5.9 cm)，左心室射血分?jǐn)?shù)(EF值)為13%，血N-末端B型利鈉肽原為21 200 pg/mL。緊急建立V-A ECMO支持(由左股靜脈、左股動脈入路)，同期經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)右股靜脈穿刺房間隔，由球囊擴(kuò)張后植入D-Shant心房分流器(批號：A20200601S;型號：24-8)，透視下測量分流的孔徑。術(shù)畢術(shù)肢制動12 h，右側(cè)腹股溝壓迫6 h。在左右心房的壓差下產(chǎn)生心房水平的左向右分流，從而實現(xiàn)左心減壓。復(fù)查心臟彩超示左室5.2 cm、右室5.5 cm，EF值為16%，血N-末端B型利鈉肽原為11 600 pg/mL?；颊咝g(shù)畢安返重癥監(jiān)護(hù)室，采取血液透析回路與ECMO管道并聯(lián)的方式行連續(xù)性腎臟替代療法(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)。其心率波動在67～97次/min，血壓82/65～87/67 mmHg，血氧飽和度波動在0.99～1.00，中心靜脈壓10～18 cmH2O，循環(huán)穩(wěn)定，于術(shù)后4 h拔除氣管插管，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。術(shù)后16 d，經(jīng)過國家供心分配系統(tǒng)分配并獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后，患者接受原位心臟移植手術(shù)。術(shù)中撤除ECMO管道及心房分流器，在左股靜脈留置臨時血透管道，行術(shù)中腎代替治療。心臟移植術(shù)后第3天，患者順利拔除氣管插管，術(shù)后第4天復(fù)查EF值為70%。于移植手術(shù)后91 d出院。出院1個月后復(fù)查心臟彩超示：EF值為61%，左房橫徑3.5 cm，長徑5.4 cm，右房及雙室未見明顯增大，左、右心室收縮功能測值正常，移植心臟功能正常，心功能Ⅱ級(NYHA分級)，6分鐘步行距離375 m，明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評分為37分，生活狀況良好。隨訪1年，患者情況良好。

2 護(hù)理

2.1ECMO監(jiān)護(hù)

2.1.1ECMO管道及氧合器監(jiān)護(hù) 采用高舉平臺法妥善固定管道，并預(yù)留出合適的活動范圍，在管路下墊棉墊或泡沫減壓貼，防止受壓皮膚發(fā)生壓力性損傷。保持管路通暢，無扭曲、打折、牽拉及脫落等不良情況，避免影響患者循環(huán)灌注量。密切關(guān)注血液流速和離心泵轉(zhuǎn)速，血液流速保持50～70 mL/(kg·min),并根據(jù)患者心功能調(diào)節(jié)。若在一定的轉(zhuǎn)速下，血液流速比基礎(chǔ)值降低0.5 L/min,立即查看管道是否扭曲，再檢查膜肺或離心泵泵頭內(nèi)是否有血栓形成。泵前負(fù)壓過高會導(dǎo)致氣栓，泵后過高的正壓會導(dǎo)致管道連接處滲血[3]。此外，還需嚴(yán)密監(jiān)測氧合器有無滲血、血栓形成或氣泡。膜肺氣體交換功能下降或氧氣供應(yīng)不良時，ECMO動脈管路內(nèi)血液的顏色會變深變黑，有凝血傾向。若導(dǎo)管內(nèi)血栓超過0.5 cm，及時告知體外循環(huán)醫(yī)生更換ECMO系統(tǒng)及管道[4]。本例患者在VA-ECMO治療期間，遵醫(yī)囑靜脈泵入125 U/mL肝素液進(jìn)行全身肝素化抗凝，動態(tài)監(jiān)測活化凝血時間(Activated Clotting Time，ACT)及活化部分凝血活酶時間(Activated Partial Thromboplastin Time，APTT)，使APTT維持在50～60 s[5]，ACT維持在160～200 s[6]。每4小時監(jiān)測ACT，遵醫(yī)囑調(diào)整肝素液的泵入速度。本例患者治療期間ACT基本維持在180～200 s，未出現(xiàn)全身肝素化治療相關(guān)的并發(fā)癥。

2.1.2血流動力學(xué)監(jiān)護(hù) 密切監(jiān)測患者心率、心律、動脈血壓、中心靜脈壓、靜脈血氧飽和度、每小時尿量及乳酸水平等血流動力學(xué)指標(biāo)，以判斷患者是否得到充分的組織灌注。此外，還需嚴(yán)密監(jiān)測血液溫度和體表溫度?；颊唧w溫過高將增加氧耗，體溫過低則易引起血流動力學(xué)異常及凝血機(jī)制紊亂[7]。將室溫維持在22～24℃，若血液溫度較低可使用主動加溫措施進(jìn)行保溫?？刂苹颊咭笢卦?6～37℃。若患者體溫過低，可調(diào)節(jié)ECMO的水箱溫度；體溫過高則調(diào)低ECMO水箱溫度或使用冰毯降溫。同時，由于平均動脈壓(MAP)可反映患者組織灌注情況，需嚴(yán)密監(jiān)測并維持MAP在50～60 mmHg[8]。本病例在ECMO輔助期間，通過保持合理室溫、適當(dāng)調(diào)節(jié)水箱溫度、適時運用復(fù)溫毯或使用物理降溫方法，腋溫基本波動在36.1～37.1℃；適量靜脈泵入多巴酚丁胺維持心率，其心率基本波動在76～94次/min；靜脈泵入多巴胺、去甲腎上腺素及硝酸甘油調(diào)節(jié)患者血壓，使其MAP基本維持在54～72 mmHg；每2～4小時復(fù)查血氣，根據(jù)血氣結(jié)果及患者實際情況給予合適的氧供，其血氧飽和度波動在0.98～1.00。

2.1.3下肢血運觀察及皮膚護(hù)理 本例患者臥床時間長，因營養(yǎng)不良、抵抗力下降等原因造成皮膚完整性受損的風(fēng)險增大，其Braden評分為12分，屬于高風(fēng)險人群，因而提前準(zhǔn)備好氣墊床、減壓貼、翻身枕等。每2小時變換體位以減少局部皮膚組織受壓，翻身時避免牽拉、彎折管路。遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)，保障營養(yǎng)供給。放置ECMO管道會影響局部組織的血流供應(yīng)，因此要重點預(yù)防血栓形成。每班定時測量患者腿圍(大腿周徑以髕骨上緣10 cm處測量結(jié)果為準(zhǔn)，小腿周徑以髕骨下緣15 cm處測量為準(zhǔn))，并用記號筆做好標(biāo)記。每2小時觀察并記錄患者雙下肢的皮膚顏色、皮溫、足背動脈搏動情況，有無腫脹，關(guān)注患者的主觀感受。一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時排查和處理，必要時可行多普勒超聲檢查幫助確診。本病例在ECMO植入術(shù)后第2天左踝出現(xiàn)約0.8 cm×0.4 cm壓紅，壓之可褪色。予美皮康覆蓋，保護(hù)局部皮膚，每2小時變換體位，改變受壓部位。壓紅部位于術(shù)后第4天恢復(fù)正常。

2.2ECMO聯(lián)合CRRT的護(hù)理

2.2.1容量管理 醫(yī)護(hù)人員每日晨共同查房，根據(jù)患者的入量、出量、靜脈壓、生命體征等實際情況制訂目標(biāo)脫水量，維持液體出入平衡或稍負(fù)平衡。采取液體精細(xì)化管理，每小時記錄液體出入量和超濾量，及時調(diào)整超濾量，防止出現(xiàn)超濾不足或超濾過多的情況。超濾不足會導(dǎo)致心臟容量負(fù)荷增加；超濾過多會導(dǎo)致血壓下降、影響殘存的腎功能，導(dǎo)致ECMO流量降低。計算24 h出入量，將有效循環(huán)及血流量維持在穩(wěn)定水平。本病例通過調(diào)節(jié)超濾量，液體維持平衡或稍負(fù)平衡，中心靜脈壓基本控制在10～18 cmH2O，但仍不能完全控制在正常范圍(5～12 cmH2O)內(nèi)，這與其嚴(yán)重右心衰竭有關(guān)。

2.2.2術(shù)中腎替代治療的護(hù)理 本病例在心臟移植手術(shù)體外循環(huán)后回輸體外血液過程中，因無尿、右心衰竭，無法順利結(jié)束體外循環(huán)、建立自身有效循環(huán)，因而在術(shù)中行腎替代治療，降低心臟前負(fù)荷，使體外循環(huán)順利脫機(jī)。術(shù)前制訂血透上機(jī)和設(shè)備轉(zhuǎn)運的流程及斷電和非計劃下機(jī)應(yīng)急預(yù)案，術(shù)中預(yù)防感染及多學(xué)科協(xié)作，術(shù)后執(zhí)行下機(jī)及再連接的方法。術(shù)前擬定斷電等情況的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練；入手術(shù)室前嚴(yán)格執(zhí)行消毒程序；術(shù)中請器械護(hù)士無菌投遞雙腔血透管及百特金寶Prismaflex連續(xù)性血液凈化裝置配套加溫管2根(ASTOTUBE IFT30410，注冊證編號：國械注進(jìn)20172660387)于手術(shù)臺，待醫(yī)生完成血透管置管后，請器械護(hù)士用生理鹽水將兩根加溫管排好氣并將一端與置入的血透管連接，另一端以血管鉗夾住尾端遞給執(zhí)行腎替代治療的護(hù)士，執(zhí)行腎替代治療的護(hù)士再將輸入端連接血透雙腔管的紅端，將輸出端連接血透管的藍(lán)端即可開始CRRT治療。體外循環(huán)結(jié)束后，將輸入端連接生理鹽水，遵醫(yī)囑執(zhí)行回血程序，將血透管暫時以生理鹽水封管。選擇更換液袋將輸入端與Y型管連接，并接一袋血透成品置換液，輸出端排出沖洗液體，待將配套內(nèi)血液沖洗干凈后，連接輸出端與Y型管，待患者返回ICU后再次連接管道，執(zhí)行CRRT治療。

2.3心房分流器植入并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1心律失常 因心房分流器植入在房間隔中央卵圓窩最薄弱處[9]，因此在穿刺房間隔的過程中，可能導(dǎo)致前結(jié)間束和中結(jié)間束受損，引起心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。若房間束阻滯，來自竇房結(jié)的興奮由右房向左房的傳導(dǎo)將延緩，易形成房內(nèi)折返，進(jìn)而引發(fā)房顫[10]。嚴(yán)密觀察患者心率及心律，有異常時及時報告醫(yī)生。若發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，可遵醫(yī)囑使用異丙腎上腺素或安裝起搏器穩(wěn)定心率；若有新發(fā)房顫，可遵醫(yī)囑使用胺碘酮復(fù)律。本病例未出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯及房顫等心律失常。

2.3.2外周血管及神經(jīng)損傷 經(jīng)皮心房分流器是經(jīng)股靜脈穿刺，而股靜脈、股動脈及股神經(jīng)均位于股三角內(nèi)，其中股神經(jīng)位于外側(cè)，中間為股動脈，股靜脈位于內(nèi)側(cè)，且股動脈和股靜脈在下行的過程中，其位置關(guān)系可能發(fā)生變化[11]。因此在穿刺股靜脈時，可能因損傷股動脈而出現(xiàn)動靜脈瘺、假性動脈瘤、出血及血腫等外周血管并發(fā)癥。亦可能因損傷股神經(jīng)而致患者同側(cè)下肢出現(xiàn)疼痛、麻木、乏力、感覺障礙等現(xiàn)象。術(shù)后嚴(yán)密觀察股靜脈穿刺點周圍皮膚、血運情況及同側(cè)下肢感覺、運動情況，若有異常，及時報告醫(yī)生，完善下肢血管超聲檢查或肌電圖檢查，以確診或排除相應(yīng)因素并對癥處理。本病例穿刺時所用的10F鞘管，其直徑約3.3 mm，理論上術(shù)后其股靜脈穿刺處滲血不多，按需進(jìn)行傷口換藥即可。本病例于ECMO加經(jīng)皮心房分流器植入術(shù)后第2天主訴右腿腫脹、麻木不適。查體：右側(cè)足背動脈、腘動脈、股動脈搏動微弱，皮膚張力高，測量右大腿腿圍為44 cm。右下肢血管超聲提示：右側(cè)腹股溝髂外動靜脈外側(cè)見一大小約3 cm×1.8 cm低回聲區(qū)，邊界尚清楚；右大腿中下段內(nèi)側(cè)肌層內(nèi)見范圍約9 cm×5 cm不均低回聲區(qū)域，邊界清楚，與周圍肌肉組織分界不清。血管外科會診后考慮動脈出血可能，建議清創(chuàng)減壓?；颊哂诋?dāng)天入手術(shù)室行皮膚和皮下組織血腫清除術(shù)，清創(chuàng)后放置手動負(fù)壓引流管。術(shù)后妥善固定引流管；保持引流管通暢；嚴(yán)密觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，警惕出血征象或管道堵塞。患者手術(shù)當(dāng)天引流出血性液體約50 mL，此后引流液的顏色及量逐漸變淡、減少，于術(shù)后第6天拔除引流管。右下肢腫脹逐漸消退，右大腿腿圍36.5 cm，皮膚張力基本恢復(fù)正常，足背動脈搏動可捫及?；颊咴诳祻?fù)科及醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下逐漸行下肢鍛煉，其運動及感覺功能恢復(fù)正常。

2.3.3抗凝護(hù)理 目前尚無相關(guān)指南或共識明確指出房間隔分流器植入后的抗凝策略，建議術(shù)后給予阿司匹林單抗血小板至少12個月，若有患者存在抗凝需要，建議其口服抗凝藥至少12個月[9]。本例患者常規(guī)的ECMO抗凝護(hù)理即可滿足分流器植入后的抗凝要求。即采用上述全身肝素化抗凝措施，動態(tài)監(jiān)測ACT及APTT，使二者維持在合理范圍。關(guān)注患者有無出血及凝血征象。及時評估患者神志以盡早發(fā)現(xiàn)腦出血征象，密切觀察穿刺部位及消化道出血情況等，若有出血征象及時遵醫(yī)囑降低肝素用量或使用凝血酶抑制劑減少出血。若ECMO管道、膜肺或離心泵內(nèi)有凝血征象或已形成血栓，及時遵醫(yī)囑加大肝素用量，必要時更換ECMO管道，避免患者出現(xiàn)講話不清、偏癱等因血栓造成的腦動脈栓塞癥狀。本病例治療期間ACT基本維持在180～200 s，未出現(xiàn)全身肝素化治療相關(guān)的并發(fā)癥。

2.3.4神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 心房分流器的植入容易引起血栓形成，若左心房內(nèi)有血栓形成，血栓可能經(jīng)左心室、升主動脈并沿著頭臂干動脈或左頸總動脈的血流進(jìn)入顱內(nèi)，造成腦卒中，使患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙、偏癱甚至昏迷等表現(xiàn)；若右心房內(nèi)產(chǎn)生血栓，部分血栓可能經(jīng)ECMO的靜脈引流管進(jìn)入膜式氧合器，而目前臨床上使用的膜式氧合器中的氧合單元均由多孔中空纖維膜制成，其對微小血栓的濾過功能有限。有文獻(xiàn)顯示，在533件膜式氧合器相關(guān)不良事件中，與血栓有關(guān)的不良事件達(dá)36件[12]。因此，血栓可能沿管道進(jìn)入股動脈，造成動脈栓塞，使患者出現(xiàn)疼痛、足背動脈搏動減弱或消失、患肢運動障礙或麻木、皮膚顏色及溫度改變等癥狀；部分右心房內(nèi)產(chǎn)生的血栓可能經(jīng)由右心室到達(dá)肺動脈，形成肺栓塞，患者可能突發(fā)不明原因的虛脫、呼吸困難、咳嗽、胸痛。密切關(guān)注患者神志，每2～4小時對患者行格拉斯哥評分并記錄，有異常及時復(fù)評，報告醫(yī)生，盡早處理。本病例未出現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

2.4心臟移植術(shù)后預(yù)見性護(hù)理 ①感染預(yù)防：術(shù)后將患者安置在具有層流凈化隔離的監(jiān)護(hù)室單人間，提供隔離緩沖帶供醫(yī)護(hù)人員穿脫隔離衣、換鞋，入室前戴好口罩、帽子，落實衛(wèi)生手消。每日用消毒濕巾擦拭物體表面2次，送進(jìn)監(jiān)護(hù)室的物品亦需經(jīng)過氧化氫消毒濕巾擦拭后才能允許患者接觸。②急性排斥反應(yīng)：排斥反應(yīng)臨床上主要表現(xiàn)為中心靜脈壓升高、心率增快、乏力、尿少、血壓下降≥10 mmHg，心電圖QRS波群電壓降低超過30%，胸部X線攝片提示患者心臟增大[13]。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者各項生命體征，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)免疫抑制劑的治療劑量，提高患者服藥依從性可減少急性排斥反應(yīng)的發(fā)生。本病例術(shù)后未出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)。③移植后新發(fā)糖尿?。菏侵富颊呓邮芤浦彩中g(shù)前無糖尿病，而術(shù)后發(fā)生的糖尿病[14]，是器官移植后常見的一種并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，在接受心臟移植手術(shù)后1年內(nèi)，患者發(fā)生移植后新發(fā)糖尿病的概率達(dá)23%，5年內(nèi)上升至37%[15]。因此，術(shù)后查患者空腹及三餐后2 h血糖，指導(dǎo)患者避免食用生糖指數(shù)高的水果，如提子、荔枝、芒果、榴蓮等。本病例在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下合理飲食，積極配合控制血糖，未發(fā)生移植后新發(fā)糖尿病。

3 小結(jié)

ECMO加經(jīng)皮心房分流器橋接心臟移植能有效改善終末期心力衰竭患者的預(yù)后，護(hù)士要做好ECMO指標(biāo)監(jiān)測與護(hù)理、ECMO聯(lián)合CRRT的護(hù)理、經(jīng)皮心房分流器植入的并發(fā)癥護(hù)理及心臟移植術(shù)后預(yù)見性護(hù)理，才能保證患者的生命安全，使其順利康復(fù)。由于本病例為中國首例難治性心力衰竭ECMO輔助經(jīng)皮心房分流器植入橋接心臟移植的患者，可供參考的心房分流器植入后不良反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥的研究資料不多，有待定期隨訪，充實臨床資料，以期探索、積累、總結(jié)國內(nèi)ECMO加經(jīng)皮心房分流器橋接心臟移植的護(hù)理經(jīng)驗。