段宇祺，王宗斌，周書(shū)鐸，梁志生，尹 慧，鄭志杰

(北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院全球衛(wèi)生學(xué)系，北京 100191)

煙草流行是全球最大的公共衛(wèi)生威脅之一，研究顯示，煙草使用是20多種非傳染性疾病的主要危險(xiǎn)因素，每年導(dǎo)致約800萬(wàn)人死亡，造成超過(guò)1萬(wàn)億美元的直接與間接經(jīng)濟(jì)損失[1]。面對(duì)煙草使用導(dǎo)致的巨大威脅，世界衛(wèi)生組織先后于2003年與2008年推出了《世衛(wèi)組織煙草控制框架公約》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《公約》”)與MPOWER系列政策，旨在通過(guò)提供具有法律約束力的文書(shū)與基于證據(jù)的最佳實(shí)踐來(lái)指導(dǎo)各國(guó)的煙草控制行動(dòng)[2，3]。然而，盡管各國(guó)在煙草控制行動(dòng)與效果方面皆取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，但差距仍然存在[4]。本研究以全球視角，刻畫(huà)了全球煙草流行負(fù)擔(dān)的整體變化，并根據(jù)煙草流行初始水平及發(fā)展趨勢(shì)的不同將所有國(guó)家劃分為不同的類(lèi)別，為全球煙草流行負(fù)擔(dān)的變化及差異提供了整體圖景，進(jìn)而為確定影響煙草流行的風(fēng)險(xiǎn)因素、完善全球煙草控制實(shí)踐、減少煙草流行危害提供了參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

國(guó)家/地區(qū)煙草流行數(shù)據(jù)來(lái)自世界衛(wèi)生組織全球衛(wèi)生觀察站[5]，該數(shù)據(jù)庫(kù)通過(guò)各個(gè)國(guó)家/地區(qū)特定人口的煙草流行調(diào)查及貝葉斯負(fù)二項(xiàng)式Meta回歸模型獲得，并基于世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)人口進(jìn)行年齡標(biāo)準(zhǔn)化處理[6]。由于其高度的可靠性及可比性，已被廣泛地應(yīng)用于科學(xué)研究[7，8]。以國(guó)家/地區(qū)為單位的15歲及以上人群當(dāng)前煙草使用率被選定為本研究的響應(yīng)變量。其中，當(dāng)前煙草使用率是指調(diào)查時(shí)吸煙人群在全部人群中所占的百分比。最終，研究納入了2007年、2010年、2012年、2014年、2016年、2018年全球149個(gè)國(guó)家/地區(qū)的數(shù)據(jù)。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

增長(zhǎng)混合模型(Growth Mixture Modeling，GMM)[9-11]被用于趨勢(shì)聚類(lèi)分析，即將研究期間全球149個(gè)國(guó)家/地區(qū)劃分為具有不同煙草流行軌跡的潛在類(lèi)別。具體模型如下：

(公式1)

(公式2)

(公式3)

研究中，依次增加潛在類(lèi)別數(shù)目，并根據(jù)模型的擬合指標(biāo)、類(lèi)別概率及實(shí)際意義，確定體現(xiàn)煙草流行軌跡差異的最佳分類(lèi)。其中，擬合指標(biāo)包括赤池信息準(zhǔn)則(AIC)、貝葉斯信息準(zhǔn)則(BIC)、樣本校正的貝葉斯信息準(zhǔn)則(aBIC)，較低的AIC、BIC、aBIC代表較佳的擬合；Lo-Mendell-Rubin似然比檢驗(yàn)(LMR)、基于Bootstrap的似然比檢驗(yàn)(BLRT)，顯著的P值表明該類(lèi)別數(shù)的擬合優(yōu)于上一個(gè)類(lèi)別數(shù)；Entropy，其值≥0.80表明分類(lèi)精確性較好[12]。參數(shù)估計(jì)采用穩(wěn)健較大似然(MLR)估計(jì)，模型設(shè)定為增長(zhǎng)因子方差變異跨類(lèi)別等同模型[13]，所有統(tǒng)計(jì)分析和模型擬合均在Mplus 8.7中進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 全球煙草流行的整體趨勢(shì)

2007-2018年，全球149個(gè)國(guó)家/地區(qū)的煙草流行水平整體上呈下降趨勢(shì)，總煙草使用率的均值由26.85%下降到22.18%，不同國(guó)家/地區(qū)的煙草流行水平存在較大差異，各年份總煙草使用率的極差均約達(dá)50%以上，見(jiàn)表1。

表1 2007-2018年全球149個(gè)國(guó)家/地區(qū)煙草流行的描述性統(tǒng)計(jì)

2.2 不同國(guó)家/地區(qū)煙草流行趨勢(shì)的差異

使用增長(zhǎng)混合模型識(shí)別國(guó)家/地區(qū)煙草流行趨勢(shì)的差異，最終根據(jù)煙草流行軌跡將149個(gè)國(guó)家/地區(qū)分為6個(gè)類(lèi)別(見(jiàn)附錄A)。具體來(lái)看，線性增長(zhǎng)模型的6個(gè)類(lèi)別均具有顯著的截距因子及斜率因子，根據(jù)其反映的煙草流行初始水平-下降速度的相對(duì)大小，將6個(gè)類(lèi)別依次定義為高流行-中高下降組(占比2.7%)、高流行-高下降組(占比2.0%)、中流行-低下降組(占比12.1%)、中流行-高下降組(占比8.7%)、中流行-中低下降組(占比40.9%)、低流行-中低下降組(占比33.5%)。其中，高流行組總煙草使用率在50%左右，絕對(duì)下降速度較快，約為每年0.75%或達(dá)1%，主要包括老撾、緬甸、智利以及部分太平洋島嶼國(guó)家/地區(qū)；中流行組總煙草使用率在30%左右，但變化趨勢(shì)差異較大，低下降組煙草流行水平保持相對(duì)穩(wěn)定，主要包括巴爾干半島地區(qū)、印度尼西亞地區(qū)的大部分國(guó)家/地區(qū)；高下降組以約每年1%的絕對(duì)下降速度快速下降，主要包括印度半島地區(qū)、北美洲北部地區(qū)、南美洲南部地區(qū)的部分國(guó)家/地區(qū)；中低下降組以約每年0.4%的絕對(duì)下降速度平穩(wěn)下降，主要涉及中、東亞地區(qū)、歐洲除巴爾干半島的大部分地區(qū)、北美洲南部地區(qū)及非洲北部地區(qū)；低流行組總煙草使用率在15%左右，下降速度約每年0.4%，主要涉及非洲大部分地區(qū)、南美洲北部地區(qū)及澳洲地區(qū)(見(jiàn)表2、見(jiàn)附錄B)。非線性增長(zhǎng)模型的分類(lèi)結(jié)果與線性增長(zhǎng)模型類(lèi)似，但總煙草使用率隨時(shí)間的變化速度呈現(xiàn)出逐漸放緩的趨勢(shì)。圖1直觀地展現(xiàn)了2007-2018年全球149個(gè)國(guó)家/地區(qū)煙草流行的6類(lèi)發(fā)展軌跡。

附錄B 不同國(guó)家/地區(qū)的煙草流行趨勢(shì)類(lèi)別

附錄A 煙草流行趨勢(shì)的增長(zhǎng)混合模型的擬合指標(biāo)

表2 煙草流行趨勢(shì)的增長(zhǎng)混合模型的參數(shù)估計(jì)

圖1 不同類(lèi)別國(guó)家/地區(qū)煙草流行趨勢(shì)圖

3 討論

《公約》與MPOWER政策推行10余年來(lái)，全球范圍內(nèi)煙草控制行動(dòng)顯著加強(qiáng)，個(gè)體煙草使用意愿普遍降低，全球煙草流行整體呈下降趨勢(shì)[14，15]。本研究著眼于全球煙草流行水平和趨勢(shì)的差異化描述和橫向比較，結(jié)果顯示，全球大多數(shù)國(guó)家/地區(qū)處于中、低流行水平并保持平穩(wěn)下降；部分國(guó)家/地區(qū)由初始的中、高流行水平迅速下降，至2018年已達(dá)到低、中流行水平；但仍有部分中等流行水平國(guó)家/地區(qū)未展現(xiàn)出明顯的下降趨勢(shì)。

3.1 煙草控制政策的投入差異是導(dǎo)致煙草流行模式差異的根本原因

有關(guān)研究表明，煙草控制政策及行動(dòng)的加強(qiáng)可有效改善煙草流行水平[16，17]，然而當(dāng)前各個(gè)國(guó)家/地區(qū)對(duì)煙草控制政策的投入存在較大差異[5]，在根本上導(dǎo)致了煙草流行趨勢(shì)的差異。一方面，國(guó)家/地區(qū)的煙草流行負(fù)擔(dān)、衛(wèi)生與社會(huì)發(fā)展水平?jīng)Q定了其對(duì)煙草控制的客觀需求[18]；另一方面，煙草控制政策的決策過(guò)程跨越多個(gè)層級(jí)、涉及多個(gè)部門(mén)、涵蓋多個(gè)環(huán)節(jié)，一套科學(xué)、協(xié)調(diào)且完備的決策體系是政府破除煙草業(yè)的干擾，將煙草控制需求轉(zhuǎn)化為有效的政策決議的基礎(chǔ)[19]。此外，國(guó)家/地區(qū)的執(zhí)政黨風(fēng)格以及社會(huì)文化傾向?qū)@一過(guò)程也具有重要影響，如在英國(guó)，工黨執(zhí)政是其由煙草控制政策落后者到領(lǐng)導(dǎo)者轉(zhuǎn)變的重要推手[20]；在埃及和伊朗，關(guān)于禁止吸煙的宗教宣言是早期煙草控制政策推行的直接動(dòng)力[21]。

針對(duì)現(xiàn)狀，首先，應(yīng)以新冠疫情帶來(lái)的健康理念轉(zhuǎn)變?yōu)槠鯔C(jī)，通過(guò)推動(dòng)煙草相關(guān)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，進(jìn)一步加深對(duì)煙草危害的認(rèn)知，以強(qiáng)化國(guó)家/地區(qū)進(jìn)行煙草控制政策投入的政治意愿。其次，應(yīng)完善各個(gè)國(guó)家/地區(qū)煙草控制政策的決策機(jī)制，提高政府的決策工作能力，削弱煙草業(yè)對(duì)決策過(guò)程的干擾，以強(qiáng)化煙草控制政策投入的體制機(jī)制效能?？紤]到對(duì)經(jīng)濟(jì)利益的考量是制約煙草控制政策投入的最大阻礙，各個(gè)國(guó)家/地區(qū)在有關(guān)政策決策體系的發(fā)展中應(yīng)著力于剝離煙草生產(chǎn)管理部門(mén)的煙草控制職能及煙草相關(guān)企業(yè)的實(shí)質(zhì)性參與，強(qiáng)調(diào)政府尤其是衛(wèi)生部門(mén)在其中的絕對(duì)決策與管理權(quán)力。對(duì)于部分中低收入國(guó)家/地區(qū)，煙草業(yè)更易干擾其對(duì)煙草控制政策的理解，從而阻礙有關(guān)政策進(jìn)入決策環(huán)節(jié)[19]。針對(duì)這些國(guó)家，國(guó)際社會(huì)應(yīng)探索更加完善的煙草控制政策技術(shù)支持機(jī)制，并增加對(duì)其的實(shí)地技術(shù)指導(dǎo)與資源支持，以促進(jìn)并協(xié)助其完成有關(guān)政策的本地化應(yīng)用。

3.2 煙草控制政策的執(zhí)行過(guò)程是決定煙草控制實(shí)際效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

衛(wèi)生政策有關(guān)研究表明，政策成就不足以減少疾病及其決定因素的流行，要將其轉(zhuǎn)化為理想的公共衛(wèi)生成效，必須改善治理及執(zhí)法過(guò)程，各個(gè)國(guó)家/地區(qū)在政策執(zhí)行方面的巨大差異最終導(dǎo)致了煙草控制效果的差異。一方面，煙草制品具有經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收商品及健康危害產(chǎn)品的雙重性質(zhì)，國(guó)家商業(yè)部門(mén)與衛(wèi)生部門(mén)在煙草控制問(wèn)題上具有相互對(duì)立的利益訴求，因此能否建立有效的跨部門(mén)合作機(jī)制是國(guó)家/地區(qū)能否解決煙草控制這一跨領(lǐng)域復(fù)雜問(wèn)題的制度性核心。如新加坡通過(guò)健康促進(jìn)委員會(huì)[22]、巴西通過(guò)建立世衛(wèi)組織煙草控制框架公約國(guó)家執(zhí)行委員會(huì)[23]，促進(jìn)了多部門(mén)在煙草控制中共同努力，使得煙草流行狀況得到了較好的改善。另一方面，是否具有充足的人力、物力及財(cái)力支持是決定煙草控制政策具體執(zhí)行程度的資源基礎(chǔ)。以英國(guó)為例，過(guò)去10年其用于反煙草大眾媒體運(yùn)動(dòng)及提供戒煙幫助的公共衛(wèi)生預(yù)算大幅削減，限制了其煙草控制成就的持續(xù)發(fā)展[24，25]。而在中國(guó)，如何解決執(zhí)法人員數(shù)量及質(zhì)量低下的雙重問(wèn)題是其破除煙草控制行動(dòng)困境的痛點(diǎn)與難點(diǎn)[26]。

對(duì)此，應(yīng)構(gòu)建以衛(wèi)生部門(mén)為主導(dǎo)，財(cái)政部門(mén)、市場(chǎng)監(jiān)督部門(mén)、工業(yè)和信息化部門(mén)等共同參與的多部門(mén)煙草控制機(jī)制，促進(jìn)各部門(mén)間以煙草控制為核心的資源整合與協(xié)作互動(dòng)，明確不同部門(mén)和各個(gè)層級(jí)間的職責(zé)、權(quán)限、角色和關(guān)系定位，以實(shí)現(xiàn)對(duì)煙草生產(chǎn)、流通、消費(fèi)等各個(gè)環(huán)節(jié)的全流程管理與監(jiān)督。另外，應(yīng)強(qiáng)化煙草控制人才投入及培養(yǎng)，建設(shè)一支具有全球視野及本土實(shí)踐能力的國(guó)家煙草控制隊(duì)伍。針對(duì)煙草控制專(zhuān)項(xiàng)預(yù)算與資金不足的問(wèn)題，可通過(guò)加大政府專(zhuān)項(xiàng)預(yù)算、促進(jìn)煙草稅的轉(zhuǎn)移利用、尋求官方發(fā)展援助支持等多途徑豐富煙草控制資金來(lái)源，并通過(guò)設(shè)立煙草控制基金進(jìn)行資金的統(tǒng)一管理。其中，煙草稅的轉(zhuǎn)移利用是通過(guò)增加對(duì)煙草制品的稅收并將其轉(zhuǎn)移到煙草控制行動(dòng)中，從而將解決與煙草相關(guān)的健康、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)危害的成本負(fù)擔(dān)從政府轉(zhuǎn)移到煙草行業(yè)。

本研究創(chuàng)新地將增長(zhǎng)混合模型應(yīng)用于全球煙草流行趨勢(shì)的描述中，但仍具有以下幾個(gè)局限。首先，受數(shù)據(jù)收集的限制，難以獲得全球所有國(guó)家/地區(qū)煙草流行水平的完整數(shù)據(jù)，部分?jǐn)?shù)據(jù)代表性有待考察，但本研究仍在一定程度上代表了當(dāng)前全球煙草控制的進(jìn)程。其次，由于樣本量較少，增長(zhǎng)混合模型易受數(shù)據(jù)分布等因素的影響而高估或低估實(shí)際存在的潛類(lèi)別數(shù)目，但本研究已結(jié)合統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和實(shí)際意義最大程度地確保了保留潛類(lèi)別個(gè)數(shù)的正確性，研究結(jié)果具有參考意義。最后，本研究是一項(xiàng)描述性研究，僅對(duì)煙草流行影響因素進(jìn)行了方向性的探討，未來(lái)亟需進(jìn)一步研究以精準(zhǔn)識(shí)別影響煙草控制效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及其中的促進(jìn)與阻礙因素，為完善全球煙草控制政策、制定具有針對(duì)性及成本效益的政策實(shí)施策略提供建議。

4 結(jié)論

《公約》與MPOWER政策推行10余年來(lái)，全球煙草流行整體呈下降趨勢(shì)，但不同國(guó)家/地區(qū)煙草流行水平與趨勢(shì)仍存在較大差異。煙草控制政策的投入強(qiáng)度與執(zhí)行效力可能是導(dǎo)致此種差異的主要原因，未來(lái)應(yīng)從提升政治意愿、優(yōu)化決策機(jī)制、完善組織架構(gòu)、增強(qiáng)資源保障等維度對(duì)煙草控制行動(dòng)進(jìn)行系統(tǒng)提升。