羅 曉，何 茜，李海冰，涂 麗，張海玲，姚 林，穆 瓊

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001)

全科醫(yī)生的職業(yè)滿意度關(guān)系著全科醫(yī)生的職業(yè)幸福感、職業(yè)倦怠及離職意愿[1]，是影響全科職業(yè)吸引力的重要因素[2]。因此，提升全科醫(yī)生的職業(yè)滿意度，在減少基層衛(wèi)生人才流失、穩(wěn)定全科醫(yī)生隊伍方面尤為重要。自2015年起，全科訂單定向醫(yī)學(xué)生在5年本科畢業(yè)后須完成3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“住培”)，再到相應(yīng)的基層醫(yī)療機構(gòu)定向服務(wù)3年，服務(wù)期滿后可自主擇業(yè)?！?+3”培養(yǎng)模式的訂單定向全科醫(yī)生(以下簡稱“5+3”定向全科醫(yī)生)將逐漸成為基層醫(yī)療力量的重要組成部分，但現(xiàn)今仍缺乏對“5+3”定向全科醫(yī)生職業(yè)滿意度的研究。貴州省在定向全科醫(yī)生培養(yǎng)方面成績顯著，是全國培養(yǎng)數(shù)量最多的省份之一。截至2020年底，貴州省已培養(yǎng)1000余名“5+3”定向全科醫(yī)生履約回歸基層[3]。本文對貴州省已回到基層服務(wù)的“5+3”定向全科醫(yī)生職業(yè)情況、職業(yè)滿意度進行調(diào)查，并探索影響職業(yè)滿意度的相關(guān)因素，為改善基層全科醫(yī)生職業(yè)吸引力、建設(shè)基層衛(wèi)生人才隊伍相關(guān)政策完善提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

將截至2020年底貴州省已回到基層服務(wù)的“5+3”定向全科醫(yī)生納入調(diào)查對象(住培2015-2017級)，在貴州省各地區(qū)全科專業(yè)住培基地的協(xié)助下發(fā)布網(wǎng)絡(luò)問卷進行調(diào)查，采用自愿填寫原則。調(diào)查時間為2021年1月20日-2月10日。共回收問卷347份，有效問卷311份，有效回收率為89.63%。

1.2 調(diào)查工具

自制《“5+3”模式定向全科醫(yī)生職業(yè)滿意度、離職意愿調(diào)查問卷》，并通過貴州醫(yī)科大學(xué)流行病與衛(wèi)生學(xué)統(tǒng)計教研室專家審核、修訂。問卷內(nèi)容包括：①一般情況：性別、年齡、民族、婚姻狀況、工作單位屬地、行政職務(wù)、月收入水平等共13個條目；②職業(yè)情況自評表：前期抽取住培2015-2017級定向全科醫(yī)生進行半結(jié)構(gòu)式訪談，整理出可能影響其職業(yè)滿意度及離職意愿的因素制作成職業(yè)情況自評表，共9個條目；③全科醫(yī)生職業(yè)滿意度量表：該量表以明尼蘇達(dá)職業(yè)滿意度短式量表(MSQ)為基礎(chǔ)修訂，將各題目調(diào)整至更符合基層全科醫(yī)生工作實際；本研究中該量表克朗巴赫系數(shù)(Cronbach’α)=0.945，效度檢驗KMO=0.935，表明良好的信效度；④離職意愿量表及服務(wù)期滿后職業(yè)方向：該部分本文不作詳述。問卷中量表類題目均采用Likert 5級反向計分法計1～5分，3分表示中等/一般，<3分表示評價/程度低，越接近1分則越低；>3分表示評價/程度高，越接近5分則越高。以“問卷星”軟件為載體制作、發(fā)布問卷及回收數(shù)據(jù)，回收數(shù)據(jù)直接導(dǎo)入SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。

1.3 質(zhì)量控制

①制作問卷二維碼海報用于問卷發(fā)布，注明調(diào)查對象、目的、填寫所需時間，確保填寫者知悉填寫要求；②使用問卷星軟件將問卷填寫規(guī)則設(shè)置為同一IP不可重復(fù)填寫，每個題目均設(shè)置為必答；③在問卷中設(shè)置身份篩查題目，排除非訂單定向、非“5+3”培養(yǎng)模式、非住培2015-2017級、未履約進入基層醫(yī)療機構(gòu)人員；④評分題注明各分值定義，確保填寫者能準(zhǔn)確表達(dá)觀點；⑤統(tǒng)計結(jié)果經(jīng)雙人核對。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比進行描述統(tǒng)計，運用T檢驗及單因素ANOVA分析進行差異比較，使用逐步法多元線性回歸進行職業(yè)滿意度的影響因素分析，檢驗水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況概述

參與調(diào)查者中，男性173人(占55.6%)，女性138人(占44.4%)；漢族172人(占55.3%)，少數(shù)民族139人(占44.7%)；年齡為20～30歲者244人(占78.5%)，30歲以上者67人(占21.5%)；已婚者175人(占56.3%)；住培15級、16級、17級分別有81人(占26.0%)、81人(占26.0%)、149人(占48.0%)；243人(占78.1%)和家人異地分居；57人(占18.3%)所購住房距單位車程>3h，119人(占38.3%)未購買住房；受調(diào)查者服務(wù)地分布于貴州省全部9個地市級區(qū)域，其中貴陽27人、畢節(jié)56人、遵義40人、銅仁35人、黔南41人、黔東南55人、黔西南36人、安順7人、六盤水地區(qū)14人；服務(wù)機構(gòu)位于城區(qū)1人(占0.3%)、城鄉(xiāng)結(jié)合部4人(占1.3%)、一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)138人(占44.4%)、偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)168人(占54.0%)；19人(占6.1%)為院級領(lǐng)導(dǎo)干部級，30人(占9.6%)為科室主任(副主任)級，244名(占78.5%)無行政職務(wù)；每日工作量很繁重者58人(占18.3%)、繁重者105人(占33.8%)；月收入水平3000元以下者26人(占8.4%)、3000～4999元者277人(占89.1%)、5000～7999元者8人(占2.6%)、8000元及以上者0人；選擇訂單定向全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的原因中“免學(xué)雜費及安排工作”占比最多(占146名，46.9%)。

2.2 職業(yè)滿意度概述及不同一般情況者職業(yè)滿意度比較

貴州省“5+3”定向全科醫(yī)生的職業(yè)滿意度整體得分為(2.99±0.71)分(滿分5分)，其中得分>3分者138人(占44.37%)。不同婚姻狀況、單位地理位置、行政職務(wù)、每日工作量特征者職業(yè)滿意度得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中，已婚者職業(yè)滿意度高于非婚者；單位地理位置越偏遠(yuǎn)的職業(yè)滿意度得分較低；有行政職務(wù)者的職業(yè)滿意度得分高于無行政職務(wù)者，院級領(lǐng)導(dǎo)干部級的職業(yè)滿意度最高；每日工作量為繁重、一般、很繁重、輕松、很輕松者的職業(yè)滿意度得分依次降低。而不同性別、民族、年齡、住培年級、定向服務(wù)地區(qū)、收入水平者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 不同一般情況特征職業(yè)滿意度差異分析

2.3 職業(yè)自評概述

職業(yè)情況自評得分顯示，貴州省“5+3”定向全科醫(yī)生對職業(yè)現(xiàn)狀中評價較高(得分>3分)的條目有：對期望繼續(xù)學(xué)歷深造程度、患者的認(rèn)可程度、提高基層健康意愿的程度、對國家全科政策的認(rèn)同程度、對職業(yè)的熱愛程度、家人對工作的支持程度；對收入滿意程度、對當(dāng)?shù)丶钫邎?zhí)行程度、認(rèn)為住培所學(xué)得到運用程度評價較低(得分<3分)，見表2。

表2 職業(yè)情況自評得分

2.4 職業(yè)滿意度影響因素分析

以職業(yè)滿意度得分為因變量、職業(yè)自評表中各條目得分為自變量進行逐步法多元線性回歸分析并繪制森林圖，發(fā)現(xiàn)住培所學(xué)能得到運用程度、當(dāng)?shù)丶钫邎?zhí)行程度、患者認(rèn)可程度、收入滿意程度、對全科醫(yī)生職業(yè)熱愛程度5個因素對“5+3”定向全科醫(yī)生職業(yè)滿意度存在影響且呈正向預(yù)測。調(diào)整后R2=0.461，提示變量擬合程度良好，因變量能被自變量解釋的比例為46.1%；DW值(德賓-沃森值)=2.031，提示各變量間無明顯自相關(guān)；VIF值均在5以下，提示各變量無明顯共線性，見圖1。

圖1 職業(yè)滿意度相關(guān)因素線性回歸森林圖

3 討論

3.1 貴州省“5+3”定向全科醫(yī)生職業(yè)滿意度處于中等偏低水平

貴州省“5+3”定向全科醫(yī)生整體職業(yè)滿意度得分為(2.99±0.71)分，低于周迪姝等[4]在重慶市〔(3.36±0.78)分/5分〕、余芳等[5]在東中西部的全科醫(yī)生整體職業(yè)滿意度調(diào)查結(jié)果〔(34.12±6.56)分/55分〕，并低于?？漆t(yī)生職業(yè)滿意度調(diào)查結(jié)果(3.40分)[6]，整體處于中等偏低水平；44.37%填寫者的職業(yè)滿意度較高(得分>3分)，低于上海市(53.7%)[7]、安徽省(58.4%)[8]和遼寧省(64.6%)[9]的全科醫(yī)生職業(yè)滿意度調(diào)查，同時低于周小剛等[10]進行的相關(guān)研究中“西部四省市(四川、貴州、陜西、重慶)63.13%的全科醫(yī)生工作滿意度總分較高”這一結(jié)果，提示相較于全科醫(yī)生整體，貴州省“5+3”定向全科醫(yī)生可能有特殊的職業(yè)需求，需要相應(yīng)的激勵和支持，而職業(yè)滿意度水平直接影響全科醫(yī)生的離職意愿[1]。培養(yǎng)“5+3”定向全科醫(yī)生周期長、前期投入高，因此，探索影響“5+3”定向全科醫(yī)生職業(yè)滿意度的影響因素并采取相應(yīng)措施予以改善，是減少服務(wù)期滿后離開基層、遏止基層衛(wèi)生人才流失的重要議題。

3.2 不同婚姻狀況、單位地理位置、行政職務(wù)、工作量的調(diào)查對職業(yè)滿意度的影響

調(diào)查結(jié)果顯示，貴州省“5+3”定向全科醫(yī)生大多服務(wù)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)，符合培養(yǎng)定向生服務(wù)于廣大基層群眾，尤其是農(nóng)村地區(qū)群眾的初衷。調(diào)查結(jié)果提示，服務(wù)機構(gòu)所處位置越偏遠(yuǎn)的全科醫(yī)生職業(yè)滿意度越低，表明鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)相對落后的基礎(chǔ)設(shè)施、教育資源、交通條件等仍是影響定向全科醫(yī)生職業(yè)滿意度的消極因素。有行政職務(wù)者職業(yè)滿意度更高，可能與有行政職務(wù)者更容易實現(xiàn)職業(yè)抱負(fù)、職業(yè)成就感更高有關(guān)[11]。另外，工作量為繁重和一般的調(diào)查對象職業(yè)滿意度較高，提示工作量過高或過低均存在滿意度下降情況?；鶎尤漆t(yī)生不僅需要完成居民疾病的診療，還需兼顧公共衛(wèi)生統(tǒng)計、健康檔案管理等工作，工作內(nèi)容相對單調(diào)、繁雜[12]，需考慮適合的工作強度，減少職業(yè)倦怠對職業(yè)滿意度的影響。

3.3 激勵政策執(zhí)行情況、收入、住培所學(xué)運用程度、患者認(rèn)可程度、職業(yè)熱愛程度對職業(yè)滿意度的影響

本研究顯示，相關(guān)激勵政策執(zhí)行情況和收入對調(diào)查對象的職業(yè)滿意度存在顯著影響。多個研究表明，收入是影響全科醫(yī)生職業(yè)滿意度的重要因素[13-15]。貴州省“5+3”定向全科醫(yī)生的收入集中于3000～4999元/月(89.1%)，低于2020年貴州省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均收入(76,547元/年)[16]。“5+3”定向全科醫(yī)生培養(yǎng)周期長，低收入與高學(xué)歷、長住培經(jīng)歷形成反差。為發(fā)展全科醫(yī)生隊伍，我國出臺多個重要文件來提升全科醫(yī)生的績效，在編制聘用、職稱晉升等予以傾斜，以吸引全科醫(yī)生留任基層。職業(yè)自評顯示，貴州“5+3”定向全科醫(yī)生對國家的激勵政策有較高的了解程度及認(rèn)可程度〔(3.34±0.98)分〕，但對激勵政策執(zhí)行程度評分低〔(1.70±0.77)分〕，現(xiàn)有激勵措施在落實及時性、工作量與報酬對等性等方面仍有待加強[17]。

住培所學(xué)是否得到運用對“5+3”定向全科醫(yī)生職業(yè)滿意度有顯著影響，這一因素是經(jīng)歷住培的全科醫(yī)生所特有的，同時表明住培所學(xué)與基層所需可能存在一定程度的脫節(jié)[18]。目前全科住培以綜合三甲醫(yī)院科室輪轉(zhuǎn)為主[19]，疾病診療范圍及方式、職業(yè)體驗等與基層基礎(chǔ)設(shè)施落后、人員不足、管理制度不匹配的現(xiàn)狀形成差距。同時，在新型冠狀病毒疫情的大背景下，基層全科醫(yī)生守衛(wèi)在疫情防控的第一道關(guān)卡，需要對基層全科醫(yī)生的公共衛(wèi)生疾病防控能力加強培養(yǎng)[20]，并在住培內(nèi)容中予以強化。另外，職業(yè)熱愛程度、患者認(rèn)可程度對職業(yè)滿意度也存在影響。貴州省“5+3”定向全科醫(yī)生對職業(yè)熱愛程度較高〔(3.33±0.88)分〕，他們經(jīng)歷5年全科本科學(xué)習(xí)及3年全科住培，能緊扣時代脈搏，志愿提升居民整體健康水平。然而既往全科醫(yī)生普遍存在學(xué)歷低、職稱低、知識結(jié)構(gòu)老化等問題，致使群眾對全科醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平不信任[6]，仍需要在全科醫(yī)生隊伍建設(shè)、上下轉(zhuǎn)診推進、輿論宣傳等方面繼續(xù)加強，逐步改善群眾落后的就醫(yī)觀念，提升民眾對全科醫(yī)生的認(rèn)可和支持。

4 建議

4.1 進一步落實激勵政策，提高全科醫(yī)生收入

推動全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制政策落實，才能改善全科醫(yī)生“招不來、下不去、留不住”的局面[21]。建議：①切實落實相關(guān)激勵政策，如國家文件[22]指出的“核定績效工資總量時向住培合格全科醫(yī)生傾斜”“基層內(nèi)部績效工資分配可設(shè)立全科醫(yī)生津貼”，在績效分配上體現(xiàn)“5+3”全科醫(yī)生的學(xué)歷價值、職稱價值，要統(tǒng)籌平衡與當(dāng)?shù)乜h區(qū)級公立醫(yī)院績效工資水平的關(guān)系。②繼續(xù)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，將簽約所得收益納入全科醫(yī)生績效補充，多勞多得。③對于在偏遠(yuǎn)地區(qū)服務(wù)的全科醫(yī)生，需進一步給予政策激勵，落實艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)津貼及鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作補貼。2018年，貴州省發(fā)布《貴州省深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展實施方案》，提出對到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的全科住培合格的本科生給予每人每月1500元的生活補助，以吸引全科人才留任鄉(xiāng)鎮(zhèn)；并于2021年發(fā)布《省衛(wèi)生健康委等4部門關(guān)于抓緊切實落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生相關(guān)人員激勵政策的通知》，督促各級各部門落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生激勵政策。相關(guān)激勵政策落實后對全科醫(yī)生職業(yè)滿意度的影響有待進一步調(diào)研。④基層醫(yī)療機構(gòu)需積極探索自身發(fā)展的道路，如流暢上下轉(zhuǎn)診通道、積極與上級醫(yī)院進行學(xué)術(shù)聯(lián)動，通過提高服務(wù)水平吸引群眾就診，提升效益；同時，可與社會力量合作辦醫(yī)，改善基層醫(yī)療資源及基礎(chǔ)設(shè)施短缺現(xiàn)狀[23]。

4.2 優(yōu)化“5+3”定向全科醫(yī)生的培養(yǎng)與使用

全科住培學(xué)員面對基層醫(yī)療環(huán)境容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠[24]。因此，在培養(yǎng)方面，定向生的培養(yǎng)應(yīng)符合基層工作實際所需，應(yīng)將全科住培與?？七M一步區(qū)別開來，重視慢病、基礎(chǔ)疾病、公共衛(wèi)生防控等診療能力的培養(yǎng)。對定向生在本科階段即可進行早臨床教育[25]，將定向生提前暴露于基層崗位環(huán)境，并延長住培階段基層輪轉(zhuǎn)時間[24]。另外，需加強全科人文教育，加強定向生對全科醫(yī)生職責(zé)的理解，認(rèn)識國家發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的長遠(yuǎn)意義，加深職業(yè)熱愛。在使用方面，全科醫(yī)生不等于全能醫(yī)生，需合理設(shè)置全科醫(yī)生的工作強度，逐漸形成全科醫(yī)生與康復(fù)理療師、心理咨詢師等多角色團隊合作的全科診療模式。同時，需重視全科醫(yī)生的個人發(fā)展，培養(yǎng)“5+3”定向全科醫(yī)生的管理能力，在職務(wù)聘用上予以傾斜考量；重視定向全科醫(yī)生的畢業(yè)后繼續(xù)教育，滿足其繼續(xù)學(xué)歷深造、不斷提高自身業(yè)務(wù)水平的需求。

4.3 加強對居民的宣傳引導(dǎo)

良好的輿論宣傳能增加居民對全科醫(yī)生的信任，并能吸引更多優(yōu)秀人才加入全科[26]。建議加強對分級診療、家庭醫(yī)生的正向宣傳，如通過媒體報道典型全科醫(yī)生事跡、表彰優(yōu)秀全科醫(yī)生，社區(qū)可設(shè)立健康一條街、全科宣傳欄、開展家庭醫(yī)生講座等，以多種形式向居民傳遞分級診療觀念，引導(dǎo)居民選擇在家庭醫(yī)生、基層醫(yī)院首診，逐步扭轉(zhuǎn)以大醫(yī)院、專科醫(yī)生為主的就醫(yī)觀念。同時，多地的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推行仍流于形式，存在“簽而不約”的現(xiàn)象[27]，還需讓家庭醫(yī)生健康管理連接到居民，以良好的服務(wù)體驗贏得群眾信任。

綜上，貴州省“5+3”定向全科醫(yī)生職業(yè)滿意度整體處于中等水平，需從落實相關(guān)激勵政策、增加收入、優(yōu)化培養(yǎng)與使用、加強宣傳等方面著手改善?！?+3”定向全科醫(yī)生培養(yǎng)周期長、投入高，是提升基層醫(yī)療水平的重要助力，需要持續(xù)的、更大范圍的調(diào)查其職業(yè)情況、職業(yè)滿意度，以提升基層全科醫(yī)生職業(yè)吸引力為突破口，建設(shè)高質(zhì)量的基層全科醫(yī)療人才隊伍，為分級診療搭好基石。