吳偉，劉曉

（北京回龍觀(guān)醫(yī)院，北京 100096）

0 引言

重性精神障礙患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的藥物治療及非藥物治療后，出院進(jìn)入社區(qū)，需要社區(qū)基層重性精神障礙健康管理人員的管理和監(jiān)督，隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)患者的癥狀、服藥情況以及生活和工作的情況。所以，社區(qū)基層重性精神障礙健康管理人員的工作是重中之重。把嚴(yán)重精神障礙患者的管理治療歸入社區(qū)具有很大的優(yōu)點(diǎn)，其經(jīng)濟(jì)高效、可以為患者提供連續(xù)性、有效性的服務(wù)，方便深入患者及其家庭，有利于患者真正做到回歸家庭和社會(huì)。隨著相關(guān)政策的深入貫徹與落實(shí)，北京市重性精神疾病患者社區(qū)管理工作得到了良好的發(fā)展，逐漸形成了市、區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道三級(jí)精神衛(wèi)生服務(wù)體系[1]。北京市基層重性精神病健康管理人員依據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》《重性精神疾病工作規(guī)范》與《中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃2011-2020年》要求開(kāi)展社區(qū)精神衛(wèi)生工作，主要為本轄區(qū)常駐的重性精神疾病患者進(jìn)行建檔，開(kāi)展疾病相關(guān)知識(shí)健康教育講座，免費(fèi)領(lǐng)取藥物，定期予以隨訪(fǎng)，進(jìn)行癥狀監(jiān)測(cè)，并對(duì)癥狀波動(dòng)的患者聯(lián)系轉(zhuǎn)診，開(kāi)展分級(jí)分類(lèi)診療，對(duì)生活與醫(yī)療補(bǔ)助等相關(guān)優(yōu)惠政策進(jìn)行積極有效宣傳，定期組織患者進(jìn)行健康體檢等聯(lián)動(dòng)機(jī)制[2-3]。本研究通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷摸清北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)精神衛(wèi)生隊(duì)伍現(xiàn)狀，以為進(jìn)一步促進(jìn)我市社區(qū)重性精神障礙患者的管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次調(diào)查采用分層抽查的方式，調(diào)查對(duì)象為北京市各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重性精神病健康管理人員（下簡(jiǎn)稱(chēng)精防人員），包括全市16個(gè)區(qū)縣各抽取5～10名精防人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 工具

自設(shè)精防人員工作相關(guān)信息調(diào)查問(wèn)卷：包括精防人員的基本情況，精防人員對(duì)工作的感知情況，精防工作開(kāi)展情況。

病恥-感知量表，PDD量表用于評(píng)估精神分裂癥患者對(duì)他人貶低或歧視精神疾病患者態(tài)度的感知狀況，共12個(gè)條目，6個(gè)反向條目，內(nèi)部一致性0.82～0.86。按照l(shuí)iked五級(jí)評(píng)分方式，l（完全同意）～5（完全不同意），最后計(jì)算總分。

1.3 調(diào)查過(guò)程

首先，由研究者對(duì)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行小范圍測(cè)試，其cvi指數(shù)為0.78，按照修改意見(jiàn)進(jìn)行了調(diào)整后，通過(guò)問(wèn)卷星的形式進(jìn)行發(fā)放，回收問(wèn)卷共225份，有效208份，有效率為92.44%；其次，半結(jié)構(gòu)化訪(fǎng)談是由2名研究者進(jìn)行訪(fǎng)談，共訪(fǎng)談6名精防人員，主要訪(fǎng)談社區(qū)重性精神障礙患者社區(qū)管理的現(xiàn)狀，隨訪(fǎng)情況，及社區(qū)管理者從事精神衛(wèi)生防治工作的面臨的困境及原因，工作感受等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料中，符合正態(tài)分布的應(yīng)用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，對(duì)不符合正態(tài)分布的應(yīng)用中位數(shù)進(jìn)行描述。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)資料進(jìn)行描述。對(duì)被訪(fǎng)談?wù)叩幕卮疬M(jìn)行錄音，轉(zhuǎn)抄，提取出有價(jià)值的部分，進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 北京市基層精防人員基本情況

本次調(diào)查全市329家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有精防人員208人，其中男65人，女143人，年齡在24～59歲，平均（38.47±8.61）歲。其中，男性65人，女143，68.8%，婚姻狀態(tài)：未婚21人，已婚181人，離異3人，喪偶3人；初始學(xué)歷：中專(zhuān)80人，大專(zhuān)81人，本科42人，碩士及以上3人；所學(xué)專(zhuān)業(yè)：臨床護(hù)理69人，臨床醫(yī)學(xué)68人，精神衛(wèi)生9人，中醫(yī)20人，藥學(xué)2人，預(yù)防醫(yī)學(xué)及公共衛(wèi)生14人，社區(qū)4人；最高學(xué)歷 中專(zhuān)6人，大專(zhuān)55人，本科141人，碩士及以上5人，臨床護(hù)理67人，臨床醫(yī)學(xué)67人，精神衛(wèi)生6人，中醫(yī)17人，藥學(xué)7人，預(yù)防醫(yī)學(xué)及公共衛(wèi)生16人，社區(qū)4人。職稱(chēng)：初級(jí)110人，中級(jí)83人，高級(jí)15人；工作性質(zhì)為：全職142人，兼職66人，詳情見(jiàn)表1。

表1 北京市基層精防人員基本概況

2.2 北京市基層精防人員工作情況

其中全職從事此工作的共有142人（68.3%），兼職從事精神衛(wèi)生工作的66人（31.7%）。精防人員兼職的工作項(xiàng)目包括居民健康檔案、慢病管理（高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等）、患者健康教育、心理健康門(mén)診、衛(wèi)生工作宣傳以及部分文書(shū)工作等。精神衛(wèi)生工作占所有工作時(shí)間比30%～100%。

2.3 北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)精神科用藥情況

97.1 %的社區(qū)會(huì)為精神障礙患者提供免費(fèi)藥物；5.8%會(huì)提供10種以下免費(fèi)精神科藥物，23.1%會(huì)提供10～20種免費(fèi)精神科藥物，34.1%會(huì)提供20～30免費(fèi)精神科藥物，26.0%會(huì)提供30～50免費(fèi)精神科藥物，11.1%會(huì)提供50種以上。70.1%的社區(qū)管理者認(rèn)為社區(qū)所提供的免費(fèi)藥物能夠滿(mǎn)足患者需要。88.5%的患者或患者監(jiān)護(hù)人能夠按時(shí)領(lǐng)取免費(fèi)藥物的比例能達(dá)到60%以上。80.8%的社區(qū)精防人員認(rèn)為患者服用藥物的具體情況社區(qū)容易掌握。對(duì)于不愿意領(lǐng)取藥物的原因，44.2%的人員認(rèn)為領(lǐng)取程序麻煩；47.6%的人員認(rèn)為患者及家屬的病恥感；60.6%的人員認(rèn)為藥物種類(lèi)太少；26.4%的人員認(rèn)為是社區(qū)患者及家屬不清楚政策。不愿意領(lǐng)取藥物的人群年齡集中在少兒和青年患者。81.7%的工作人員認(rèn)為社區(qū)精神病患者遇到難題時(shí)，能在社區(qū)找到尋求幫助的途徑。

2.4 北京市基層精防人員隨訪(fǎng)方式

隨訪(fǎng)是社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者管理工作的主要手段，社區(qū)常用的隨訪(fǎng)形式有電話(huà)隨訪(fǎng)（96.6%）、入戶(hù)隨訪(fǎng)（94.7%）、網(wǎng)絡(luò)隨訪(fǎng)（26.9%）；目前最適合開(kāi)展的隨訪(fǎng)形式有111名社區(qū)精防人員認(rèn)為有電話(huà)隨訪(fǎng)（53.4%），56名社區(qū)精防人員認(rèn)為有入戶(hù)隨訪(fǎng)（26.9%），26名社區(qū)精防人員認(rèn)為有網(wǎng)絡(luò)隨訪(fǎng)（12.5%）。50.6%的精防人員認(rèn)為目前的隨訪(fǎng)形式是有效的；48.6%社區(qū)隨訪(fǎng)過(guò)程中，家屬及患者的配合度是比較高，58.2%的社區(qū)精神障礙監(jiān)護(hù)人經(jīng)常以知情同意為由拒絕隨訪(fǎng)；68.8%社區(qū)精神障礙監(jiān)護(hù)人經(jīng)常以各種不方便為由拒絕隨訪(fǎng)；62.5%社區(qū)隨訪(fǎng)時(shí)會(huì)使用到專(zhuān)業(yè)的評(píng)估量表，82.2%社區(qū)隨訪(fǎng)有一套完整的評(píng)估體系。

2.5 社區(qū)精防人員病恥感知情況

病恥感知量表得分最低分16分，最高值53分，平均（39.77±5.94）分，社區(qū)精防人員病恥感知量表得分水平較高，反映出社區(qū)管理人員認(rèn)為重性精神障礙患者病恥感較強(qiáng)，對(duì)疾病的感知較強(qiáng)。社會(huì)對(duì)重性精神障礙患者的歧視仍較重。

2.6 北京市基層精防人員工作風(fēng)險(xiǎn)與工作成就感及價(jià)值認(rèn)可

48.34%的精防人員認(rèn)為社區(qū)開(kāi)展精神障礙管理工作得到患者及家屬的認(rèn)可，74.0%的精防人員認(rèn)為隨訪(fǎng)精神病患者會(huì)產(chǎn)生糾紛，94.2%的精防人員認(rèn)為隨訪(fǎng)精神病患者有危險(xiǎn)性，52.4%的人員考慮過(guò)更換工作。但73.1%的精防人員仍認(rèn)為目前政府對(duì)社區(qū)的政策支持力度非常大，48.8%的精防人員認(rèn)為愿意宣傳自己的工作，并為從事這樣的工作感到自豪；58.7%會(huì)努力承擔(dān)更多的工作任務(wù)，51.9%工作中您得到了必要的資源支持，34.6%的精防人員在過(guò)去一個(gè)月里，因工作出色而受到認(rèn)可和表?yè)P(yáng)。

2.7 北京市基層精防人員實(shí)施重性精神障礙患者慢病管理優(yōu)勢(shì)

73.1%的精防人員認(rèn)為精神障礙納入慢病管理的發(fā)展前景很好，75.0%的精防人員認(rèn)為精神障礙患者納入慢病管理可以提高社區(qū)隨訪(fǎng)率，提高疾病復(fù)發(fā)識(shí)別率，78.8%的精防人員認(rèn)為可以從慢病管理的角度為患者及家屬提供更多的支持，可以促進(jìn)監(jiān)護(hù)人更好地行使監(jiān)護(hù)責(zé)任。

3 討論

全市16個(gè)區(qū)、329個(gè)街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)全部建立了精神衛(wèi)生綜合管理機(jī)制和多部門(mén)信息共享機(jī)制，工作無(wú)空白點(diǎn)，達(dá)到全市村居全覆蓋；專(zhuān)職精防工作人員配備率達(dá)98%，保障社區(qū)嚴(yán)重精神障礙管理治療工作的規(guī)范開(kāi)展[4-5]。隨著北京市社區(qū)精神衛(wèi)生工作的開(kāi)展，也暴露出一定的問(wèn)題：①基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)精防人員數(shù)量略顯不足。北京市329個(gè)街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有478名精防人員，平均年齡為（38.47±8.61）歲，青壯年為主，工作量大，雖精防人員全職從事精神衛(wèi)生防治工作的人員占大多數(shù)，有利于精防人員集中精力，完成基層的精神衛(wèi)生防治工作，也有31.7%的人員兼職，可能存在精力不足，工作繁多的情況；較其他省市的情況略好，但仍有進(jìn)步空間[6-7]；②精防人員初始學(xué)歷普遍較低，大專(zhuān)及以下占77.4%，但通過(guò)進(jìn)一步學(xué)習(xí)提升，精防人員的學(xué)歷本科及以上占71.19%，所學(xué)專(zhuān)業(yè)大部分為臨床醫(yī)學(xué)及護(hù)理，或是其他內(nèi)科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗而來(lái)，精神醫(yī)學(xué)較少，精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員匱乏；后期培訓(xùn)，每年培訓(xùn)為（20.34±8.45）學(xué)時(shí)，仍需上級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)；③絕大多數(shù)社區(qū)會(huì)為患者提供免費(fèi)藥物，且種類(lèi)較多，大部分能滿(mǎn)足需要，但仍有少部分患者（36.45%）未按時(shí)領(lǐng)藥，分析其原因，有領(lǐng)取程序麻煩，患者及家屬的病恥感，藥物種類(lèi)不足，或是部分家屬及患者不清楚社區(qū)的政策。所以，在以后的工作中，繼續(xù)調(diào)研社區(qū)醫(yī)院未涉及的藥物，逐步完善；繼續(xù)宣傳社區(qū)免費(fèi)領(lǐng)藥政策，提高患者服藥依從性，減少患者疾病復(fù)發(fā)，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。

通過(guò)進(jìn)一步抽取部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)精防人員進(jìn)行訪(fǎng)談了解，隨訪(fǎng)時(shí)存在入戶(hù)困難的情況，可透露出，患者家屬出于保護(hù)患者的目的，不愿意讓他人知道家里有精神障礙患者，會(huì)影響鄰居對(duì)患者及家屬的看法，影響患者的入學(xué)、就業(yè)、戀愛(ài)婚姻等一系列問(wèn)題。通過(guò)病恥感知量表可知，患者的病恥感知較高，管理人員在隨訪(fǎng)時(shí)遭遇的阻力較大。基層管理人員配備略顯不足，一名管理者平均要管理100多個(gè)患者，特別是在固定隨訪(fǎng)時(shí)間、重大節(jié)日、兩會(huì)前等時(shí)機(jī)需要維護(hù)穩(wěn)定部門(mén)，共同支持與配合下，去做評(píng)估與隨訪(fǎng)，所耗時(shí)間長(zhǎng)，效果很難把握[8-9]。

北京市基層精防人員工作風(fēng)險(xiǎn)與成就感并存。從調(diào)查的結(jié)果可知，約1/3的精防人員得到了價(jià)值認(rèn)可。從事重性精神障礙患者的管理，的確比其他一些疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高，因?yàn)榛颊呖赡艽嬖跊_動(dòng)傷人的風(fēng)險(xiǎn)，言語(yǔ)攻擊或肢體攻擊，因此會(huì)挫傷工作人員的工作積極性，產(chǎn)生更換工作的念頭（52.4%），也有48.8%的精防人員認(rèn)為愿意宣傳自己的工作，并為從事這樣的工作感到自豪；隨著政府對(duì)精神衛(wèi)生工作的重視，關(guān)注力度的加大[10]，對(duì)精神障礙管理人員的保障和待遇也在穩(wěn)步地提高，從精防人員的收入上面也可以看到（見(jiàn)表1），處于2019年北京市平均工資水平的略高一些。從精神和物質(zhì)兩方面去關(guān)注和關(guān)懷基層的精防人員，有效地避免了人員的流失，保證了工作的連續(xù)性與有效開(kāi)展。

在以后的工作中，通過(guò)加大人力投入，加強(qiáng)隨訪(fǎng)和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，繼續(xù)加強(qiáng)精防人員的培訓(xùn)，強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)資源引領(lǐng)，引入三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院查房、病例討論；將大眾科普宣傳和家屬教育培訓(xùn)開(kāi)展到位，通過(guò)多種形式的健康教育與促進(jìn)活動(dòng)普及精神疾病防治知識(shí)，營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍，讓更多的公眾了解精神疾病常識(shí)、關(guān)心和支持精神衛(wèi)生工作，更好地完成精神衛(wèi)生工作的防與治。