張玉紅

（山東省聊城市陽谷縣人民醫(yī)院，山東 聊城 252300）

0 引言

腦卒中是臨床上非常多發(fā)的一種并發(fā)癥，患者病情程度嚴重，臨床治療困難，吞咽障礙是該病患者非常常見的一種并發(fā)癥，這一并發(fā)癥發(fā)生的機制主要為皮質(zhì)腦干受損，致使患者的延髓神經(jīng)核、假性球麻痹以及周圍神經(jīng)受到損傷，有具體研究表明臨床上有約50%的患者會表現(xiàn)出吞咽障礙[1]。吞咽障礙的出現(xiàn)會對患者的正常進食產(chǎn)生嚴重影響，會致使患者出現(xiàn)吸入性肺炎、營養(yǎng)代謝失調(diào)等多種并發(fā)癥，嚴重情況下還有可能對患者的生命安全產(chǎn)生威脅，為此選取科學有效的措施對患者的吞咽障礙癥狀進行改善具有積極意義[2]。本次研究主要以腦卒中吞咽障礙患者為對象，分析序貫營養(yǎng)支持及護理的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象為本院84例腦卒中吞咽障礙患者，時間2019年8月-2020年8月，選取隨機數(shù)字表法將其均分為對照組42例，男22例，女20例，平均（58.35±5.74）歲；觀察組42例，男23例，女19例，平均（58.65±5.24）歲。兩組一般資料（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：給予常規(guī)護理：告知患者疾病相關(guān)知識，加深患者的對于腦卒中吞咽障礙這一癥狀的認識，對患者的心理壓力進行及時疏導和評估，避免患者在不良情緒干擾下對病情恢復產(chǎn)生不良影響。

觀察組：該組患者給予序貫營養(yǎng)支持及護理：①序貫營養(yǎng)支持：為入院患者做好導管留置工作，選取短肽型營養(yǎng)劑，劑量為每次50～100mL，每過3h為患者注入一次，連續(xù)干預時間為72h。然后為患者展開整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，應(yīng)用鼻飼泵對營養(yǎng)劑的滴速進行嚴格的控制，將滴速維持在40～65mL，劑量為每次500mL，持續(xù)支持時間為5d，5d以后將劑量調(diào)整為80～100mL，同時每隔4h為患者輸注一次溫水，溫水含量約為40～60mL，以對輸注管堵塞現(xiàn)象的發(fā)生進行預防[3]。②護理措施：為患者展開康復訓練護理，康復訓練護理一般為患者入院的第2d展開，對于出現(xiàn)神志不清患者來說，需要在其神志清楚的48h之內(nèi)展開，具體方法為：首先給予患者舌肌康復訓練，叮囑患者進行屏氣、鼓腮等動作，令患者做作舌和張口等伸縮動作，引導患者將舌盡量往外伸，舔舐上下唇、軟硬腭部和左右口角，指導患者將舌頭伸回，每天3次，于餐前半個小時展開，時間控制為每次5～10min，以患者不會感受到疲勞為界限，在患者舌部不能運動情況下，可采取紗布將患者舌部輕輕纏繞住然后進行牽拉，引導患者進行用力縮舌；為患者展開聲門閉鎖訓練和口唇肌肉運動，引導患者發(fā)出簡單音節(jié)，例如“我”“呀”“啊”等，每天進行3次，于餐后1～2h展開；對患者進行空吞咽訓練和咽部冷刺激，對失眠棒進行冰凍處理，蘸取少量水后對患者的咽后壁、舌根和軟腭等進行輕輕刺激，令患者進行空吞咽動作，指導患者進行反復訓練，每次15～20min，每天3次，可令患者于餐前半個小時或者是餐后2h展開；為患者展開攝食訓練，給予患者直接吞咽訓練，指導患者采取30°仰臥體位，同時將頸部前傾，這一體位可以充分發(fā)揮出重力作用，可以便于患者吞咽，對于存在有偏癱癥狀患者，可墊高其肩部，給予患者健側(cè)喂食，根據(jù)患者的實際情況，為患者選取適宜的食物，盡量選取柔軟，形狀和密度均一，不容易松散或者是存在適當黏性的食物，將其作為粥狀或者是凍狀，以便于患者進行吞咽和咀嚼，對食物在患者黏膜上的滯留物進行減少，對患者的飲食習慣進行優(yōu)化[4]。幫助患者做好口腔清潔工作，該癥狀患者容易引發(fā)吸入性肺炎，在患者用餐之后，可將患者頭部適當抬高，以此來對患者的胃液逆流情況進行預防。為患者展開心理護理和健康教育：心理護理是該病患者在進行系統(tǒng)康復過程中非常重要的一個環(huán)節(jié)，護理人員需要積極與患者展開交流和溝通，通過口頭宣教、發(fā)放健康手冊以及多媒體教學等方式，為患者普及相關(guān)知識，給予患者具有合理性和個性化干預措施，讓患者感受到來自社會和家庭的支持，為患者組織病友會，向患者介紹具有典型性的成功案例等[5]。

1.3 觀察指標

評估兩組營養(yǎng)狀況，包括白蛋白指標、總蛋白指標和血紅蛋白指標。評價生活質(zhì)量，應(yīng)用SF-36量表，包括的軀體功能評分、心理功能評分和社會功能評分。評估兩組并發(fā)癥，包括感染、嗆咳和電解質(zhì)紊亂。評價兩組患者依從性：包括飲食姿勢、吞咽訓練和遵醫(yī)治療評分，分數(shù)與依從性成正比。

1.4 統(tǒng)計學分析

錄入SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件中處理。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者營養(yǎng)狀況改善情況

對比白蛋白指標、總蛋白指標和血紅蛋白指標，觀察組均明顯偏高（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)狀況改善情況對比（）

表1 兩組患者營養(yǎng)狀況改善情況對比（）

2.2 比較兩組患者生活質(zhì)量

對比各項生活質(zhì)量評分，觀察組均明顯偏高（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量對比（）

表2 兩組患者生活質(zhì)量對比（）

2.3 比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

對比并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組明顯偏低（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比(n，%)

2.4 比較兩組患者依從性

與對照組飲食姿勢、吞咽訓練和遵醫(yī)治療評分相比，觀察組均偏高（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者依從性對比（）

表4 兩組患者依從性對比（）

3 討論

腦卒中是臨床多發(fā)腦血管疾病，嚴重加大了社會經(jīng)濟負擔。臨床上引發(fā)該病的病因、病機具有復雜性，隨著病情進展，吞咽相關(guān)神經(jīng)功能會受到干擾，且在病程時間延長影響下，會對機體吸收營養(yǎng)物質(zhì)產(chǎn)生影響，致使患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良。吞咽障礙是該病患者非常常見的一種并發(fā)癥，程度較輕者會對其發(fā)音產(chǎn)生不良影響，會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響，程度嚴重者會危及患者的生命安全，給患者帶來難以預估的后果[6]?；颊叱霈F(xiàn)吞咽功能障礙的原因主要為雙側(cè)皮質(zhì)腦干束或大腦皮質(zhì)受到損傷，亦或舌下神經(jīng)核性、迷走神經(jīng)或者吞咽神經(jīng)出現(xiàn)損害。受雙側(cè)大腦半球病變影響，引發(fā)的吞咽功能障礙，分析其機制主要為病變累及雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受累，在所有吞咽功能障礙患者中，致病原因為一側(cè)大腦半球病變患者占比更多，約為40%。

營養(yǎng)支持是維持人類機體正常運作的重要保障，同時，對于腦卒中吞咽障礙患者來說，足夠的營養(yǎng)是促使其早期康復訓練和護理工作的關(guān)鍵所在，為患者展開序貫營養(yǎng)支持及護理能夠?qū)颊叩臓I養(yǎng)狀態(tài)進行有效改善，能夠提升患者吞咽功能[7]。有具體研究表明[8]，腦卒中患者發(fā)病3個月內(nèi)是促使患者機體功能恢復最佳時間段，特別是在最初四個星期內(nèi)，可以最大限度上促進患者各項功能恢復，落實細致化、科學化護理方案，能夠誘發(fā)吞咽反射，促使生活質(zhì)量提升，強化輔助效果。在患者發(fā)病24～48h內(nèi)，也就是急性期，貫徹營養(yǎng)支持，能夠為患者早期補充營養(yǎng)物質(zhì)，對胃腸功能黏膜功能和結(jié)構(gòu)提供保護，國外學者提出分析營養(yǎng)支持時間，發(fā)現(xiàn)和7d后相比，在7d內(nèi)給予患者營養(yǎng)支持，患者營養(yǎng)狀態(tài)改善情況更明顯。給予患者護理時，因部分患者存在胃腸功能紊亂、牙齒脫落和其他慢性疾病等因素影響，患者病前可能已經(jīng)存在營養(yǎng)不良，臨床需加強重視，及時提供針對性護理，積極改善營養(yǎng)狀態(tài)。在臨床護理中，選取適宜的食物種類，國家安全機構(gòu)提出要為該病患者提供黏性適當、密度均勻的食物，以預防誤吸發(fā)生，確保食物能夠順利經(jīng)過患者咽喉，通過食道，將以往的固體食物，轉(zhuǎn)換為糊狀食物或者泥狀食物，可以選取適量增稠劑加入食物中，提升其黏度。待固體食物變軟后，能夠降低患者吞咽食物的難度，同時食物黏稠性增加，能夠預防誤吸，幫助患者更好地吸收和攝入營養(yǎng)，例如，護理人員可以選取濃流質(zhì)、泥狀食物、糊狀食物和稠漿狀食物等。在選取餐具時，盡量選取匙面小、柄粗且長的湯匙，選取杯口不和患者鼻部接觸的水杯，應(yīng)用廣口平底瓷碗。根據(jù)患者實際需求，選取適宜進食時間，一般情況下晚上十點后，禁止喂食，預防食物出現(xiàn)反流現(xiàn)象。在進食時，盡量選取坐位，如果患者無法坐起，護理人員需要引導其頭部前傾，和軀干之間呈現(xiàn)出30°～45°，呈現(xiàn)出仰臥位。進食后不可立即躺下，需要采取半臥位或者坐位休息半個小時，切忌在平躺體位下為患者喂食。護理人員需要于患者健側(cè)站立，促使患者健側(cè)吞，鼓勵患者積極、自主進食。嚴格控制進食量和速度，以慢速為原則，開始時可以選取2～4mL，如果患者耐受，可以適當增加進食量。針對采取鼻飼喂養(yǎng)者，需要嚴格通過EN輸注泵對速度進行控制。本次研究結(jié)果表明觀察組的相關(guān)營養(yǎng)指標、飲食姿勢評分、吞咽訓練評分、遵醫(yī)治療評分和各項生活質(zhì)量評分均明顯高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。說明序貫營養(yǎng)支持及護理的應(yīng)用有利于優(yōu)化腦卒中吞咽障礙患者的臨床護理工作。

綜上所述，在腦卒中吞咽障礙患者護理中，落實序貫營養(yǎng)支持及護理，能夠有效改善患者營養(yǎng)狀況，提升生活質(zhì)量，安全性高，具有推廣價值。