王躍發(fā)

（臨滄市人民醫(yī)院，云南 臨滄 677000）

0 引言

急高危胸痛是可見(jiàn)于急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome,ACS）、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞（Acute pulmonary embolism,APE）、張力性氣胸、重癥心肌炎等疾病中的常見(jiàn)癥狀，此類(lèi)疾病病情復(fù)雜，危險(xiǎn)性亦有一定區(qū)別[1]。對(duì)疾病進(jìn)行快速鑒別診斷，準(zhǔn)確評(píng)估病情危險(xiǎn)性并給予針對(duì)性處理是治療急高危胸痛的統(tǒng)一原則，而院前急救在疾病治療中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[2]。本研究以我中心接診的急高危胸痛患者為例，旨在探討院前急救在實(shí)際救治過(guò)程中的效果及對(duì)患者預(yù)后的影響，現(xiàn)有匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)表法將臨滄市人民醫(yī)院于2018年8月-2020年8月接診的136例急高危胸痛患者分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組68例，男41例，女27例；年齡為29～73歲，平均（53.91±7.78）歲；疾病類(lèi)型：不穩(wěn)定型心絞痛19例（27.94%），急性心肌梗死33例（48.53%），主動(dòng)脈夾層10例（14.71%），其他6例（8.82%）。觀察組68例，男39例，女29例；年齡為33～75歲，平均（53.14±7.30）歲；疾病類(lèi)型：不穩(wěn)定型心絞痛20例（29.41%），急性心肌梗死29例（42.65%），主動(dòng)脈夾層11例（16.18%），其他8例（11.76%），兩組患者之間的基線(xiàn)資料如性別、年齡、疾病類(lèi)型等經(jīng)統(tǒng)計(jì)軟件處理，顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有對(duì)比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①引發(fā)胸痛的疾病明確；②語(yǔ)言、聽(tīng)力狀況正常；③年齡在18周歲以上；④患者或家屬對(duì)研究知情且主動(dòng)配合搶救。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神障礙、意識(shí)狀態(tài)不穩(wěn)定；②合并傳染性疾??；③合并惡性腫瘤；④病例資料不完善；⑤無(wú)參與研究意愿或中途退出研究等患者。

1.2 研究方法

對(duì)照組施行常規(guī)院前處置流程接診，該組患者由120急救車(chē)送至急診科或自行到院接受救治，若患者意識(shí)清醒，則給予簡(jiǎn)單詢(xún)問(wèn)和及時(shí)查體，初步判定患者有無(wú)高危胸痛癥狀，再及時(shí)為患者提供心電圖儀進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，以進(jìn)一步掌握患者的病情狀況；同時(shí)協(xié)助患者臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其病情體征，為患者提供持續(xù)氧療，給予建立靜脈輸液通路，再配合醫(yī)師給予對(duì)癥治療、心肺復(fù)蘇等救治，最后在患者基礎(chǔ)體征（血壓、脈搏等）恢復(fù)平穩(wěn)后，將患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)至病房。

觀察組施行急高危胸痛院前急救護(hù)理流程接診，具體措施如下：①加強(qiáng)培訓(xùn)，定期對(duì)本中心院前急救工作的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括急高危胸痛搶救要點(diǎn)、急救技能、各項(xiàng)責(zé)任制度等。同時(shí)組織醫(yī)護(hù)人員利用中外文獻(xiàn)庫(kù)搜集相關(guān)資料，根據(jù)疾病特點(diǎn)制定院前急救護(hù)理方案；②落實(shí)急救措施，調(diào)度人員接到呼救電話(huà)后，立即問(wèn)詢(xún)急救地點(diǎn)、發(fā)病過(guò)程并迅速派出救護(hù)車(chē)輛，救護(hù)車(chē)輛隨車(chē)人員包括一名醫(yī)生，一名護(hù)士，一名駕駛員組成急救小組。小組成員準(zhǔn)備急救設(shè)備與藥品，在3min內(nèi)驅(qū)車(chē)趕往現(xiàn)場(chǎng)。在趕往現(xiàn)場(chǎng)過(guò)程中，利用電話(huà)、視頻等方式與呼救人員保持聯(lián)系，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)疾病特征，對(duì)導(dǎo)致胸痛的疾病、疾病發(fā)展情況、嚴(yán)重程度進(jìn)行初步鑒別診斷，同時(shí)指導(dǎo)呼救人員進(jìn)行簡(jiǎn)單處理，指導(dǎo)患者安靜休息，嚴(yán)禁活動(dòng)。到達(dá)急救地點(diǎn)后，醫(yī)務(wù)人員向呼救人員核對(duì)患者信息并采集病史，10min內(nèi)完成首份心電圖檢查，觀察是否存在ST段改變、異常Q波、心率異常等情況。隨后聯(lián)系胸痛中心并微信傳輸心電圖等相關(guān)材料到胸痛中心微信群并做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。開(kāi)放患者靜脈通道，確保呼吸道暢通，對(duì)于中高?；颊呖山o予吸氧，適當(dāng)調(diào)整供氧濃度，增加心肌細(xì)胞供氧，必要時(shí)可添加適量乙醇。多數(shù)患者會(huì)伴隨有較強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)安撫患者情緒，轉(zhuǎn)移患者注意力以止痛，及時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物，避免心臟負(fù)荷過(guò)大。對(duì)于胸痛輕微者，可給予硝酸甘油片（生產(chǎn)廠家：北京益民藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H11020289）舌下含服，對(duì)于胸痛嚴(yán)重者可肌內(nèi)注射杜冷?。ㄉa(chǎn)企業(yè)：東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H21022413）50～100mg或皮下注射嗎啡（生產(chǎn)企業(yè)：北京萌蒂制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H10980062）2～10mg。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)重視患者心理狀態(tài)，通過(guò)觀察與交談了解患者的情緒表現(xiàn)，并針對(duì)其表現(xiàn)出的焦慮、擔(dān)憂(yōu)等情緒予以相應(yīng)的安撫和疏導(dǎo)，耐心傾聽(tīng)患者傾訴，盡量滿(mǎn)足其提出的合理訴求；同時(shí)通過(guò)書(shū)面＋口頭的方式對(duì)患者開(kāi)展健康教育，為患者科普急高危胸痛的相關(guān)知識(shí)、急救護(hù)理流程以及配合要點(diǎn)等，以加深患者對(duì)自身病情狀況的了解，緩解心理與精神負(fù)擔(dān)，進(jìn)而更積極主動(dòng)配合各項(xiàng)臨床工作。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的急診分診評(píng)估時(shí)間、心電圖時(shí)間以及急診救治時(shí)間。評(píng)價(jià)兩組患者的救治有效率，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：①顯效：患者心前區(qū)疼痛明顯緩解，T波倒置或ST段壓低狀態(tài)改善；②有效：患者心前區(qū)疼痛有所改善，T波倒置或ST段壓低狀態(tài)改善；③無(wú)效：患者心前區(qū)疼痛無(wú)改善甚至加劇，T波倒置或ST段壓低狀態(tài)未改善；救治有效率=（顯效患者數(shù)+有效患者數(shù)）/總患者數(shù)×100%；③不良治療結(jié)局：統(tǒng)計(jì)兩組患者治療過(guò)程中是否出現(xiàn)惡性心律失常、腦梗死（cerebral infarction，CI）、心源性休克、心力衰竭（heart failure，HF）以及死亡等不良治療結(jié)局，并計(jì)算上述不良治療結(jié)局的總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS Statistics 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（救治有效率、不良治療結(jié)局總發(fā)生率）以百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料（急診分診評(píng)估時(shí)間、心電圖時(shí)間、急診救治時(shí)間）以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的救治時(shí)間分析

組間比較顯示觀察組患者急診分診評(píng)估時(shí)間、心電圖時(shí)間、急診救治時(shí)間均較對(duì)照組更短，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組患者救治時(shí)間對(duì)比（）

表1 觀察組和對(duì)照組患者救治時(shí)間對(duì)比（）

2.2 兩組患者的救治有效率分析

組間比較顯示觀察組患者救治有效率為94.12%（64/68），較對(duì)照組的救治有效率83.82%（57/68）更高，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組患者救治有效率對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患者的不良治療結(jié)局發(fā)生情況分析

組間比較顯示觀察組患者惡性心律失常、腦梗死、心源性休克、心力衰竭、死亡等不良治療結(jié)局的總發(fā)生率為14.70%（10/68），較對(duì)照組總發(fā)生率26.46%（18/68）更低，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 觀察組和對(duì)照組患者不良治療結(jié)局發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

急高危胸痛是心血管疾病常見(jiàn)癥狀，近年有發(fā)病率逐漸升高趨勢(shì)，得到了臨床學(xué)者的重點(diǎn)關(guān)注。對(duì)于此病患者的常規(guī)救治手段是監(jiān)測(cè)生命體征，并對(duì)生命體征惡性變化進(jìn)行對(duì)癥處理，但應(yīng)當(dāng)注意的是，此類(lèi)措施實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中局限性較大，有報(bào)道顯示采取常規(guī)急救處理的患者入院治療有效率不足45%[3]。

本研究提出應(yīng)用院前急救護(hù)理，該護(hù)理服務(wù)是在急性胸痛發(fā)病后1～2h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行早期疾病診斷，并提供具有循證依據(jù)的急救措施，如利用心理干預(yù)措施安撫患者情緒，降低心臟負(fù)荷與心肌耗氧量；在效應(yīng)時(shí)間內(nèi)給予患者藥物，抑制凝血功能亢進(jìn)，促進(jìn)冠脈擴(kuò)張，避免血栓形成。此外，在我中心實(shí)際落實(shí)過(guò)程中，還要求醫(yī)院事先成立專(zhuān)門(mén)的急救護(hù)理小組，小組成員均經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，不斷總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)并改進(jìn)急救方案，從而最大程度確保護(hù)理質(zhì)量。急救護(hù)理具有計(jì)劃性、預(yù)見(jiàn)性特點(diǎn)，符合急救醫(yī)學(xué)需求，近年在臨床上應(yīng)用范圍逐漸過(guò)大，其效果得到廣大臨床研究者證實(shí)[4]。如賀家云[5]選擇96例急性心源性胸痛患者，根據(jù)急救醫(yī)療服務(wù)接受情況分組，其中未接受服務(wù)者納入對(duì)照組，接受服務(wù)者納入觀察組，對(duì)比兩組急救情況，觀察組院內(nèi)確診時(shí)間、發(fā)病至治療時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組更短，且平均左心室射血分?jǐn)?shù)更高，并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率更低[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者急診分診評(píng)估時(shí)間、心電圖時(shí)間、急診救治時(shí)間均較對(duì)照組更短，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示院前急救能夠提高搶救效率，縮短患者治療時(shí)間。觀察組患者救治有效率較對(duì)照組更高，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這說(shuō)明院前急救早期利用相關(guān)藥物對(duì)患者進(jìn)行治療，為后續(xù)搶救提供了基礎(chǔ)，同時(shí)及時(shí)對(duì)不良癥狀進(jìn)行對(duì)癥處理，從而避免心肌細(xì)胞損傷擴(kuò)大，抑制炎癥反應(yīng)激活進(jìn)程。觀察兩組患者預(yù)后情況，觀察組患者惡性心律失常、腦梗死、心源性休克、心力衰竭、死亡等不良治療結(jié)局發(fā)生率較對(duì)照組更低，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證明院前急救為患者提供了有效的初步處理，確保了治療安全性。

綜上所述，急高危胸痛患者救治過(guò)程中施行院前急救可以縮減救治時(shí)間，提高救治有效率，減少不良治療結(jié)局的發(fā)生，整體干預(yù)效果較好，值得推廣借鑒。