鄧?yán)蜴?孔少敏 劉慧慧 何健榮 沈松英 李宇思 林珊珊 邱琇

兒童濕疹給患兒本身及家庭生活帶來(lái)了嚴(yán)重的影響。濕疹由于劇烈的夜間瘙癢，會(huì)嚴(yán)重影響兒童睡眠的連續(xù)性、睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量[1-3]。嬰兒期濕疹，在兒童年齡逐漸增長(zhǎng)的過(guò)程中，會(huì)逐漸轉(zhuǎn)向以呼吸道癥狀為主的過(guò)敏性疾病，如哮喘和變應(yīng)性鼻炎[4-5]等。健康與疾病發(fā)育起源(DOHaD)假說(shuō)提示生命早期暴露可能對(duì)個(gè)體疾病易感性產(chǎn)生影響[6]。而懷孕期間母體的炎性因子水平可能會(huì)影響子代的免疫系統(tǒng)發(fā)展[7]。干擾素誘導(dǎo)蛋白10(IFN-yinducible protein 10，IP10)與炎癥和免疫反應(yīng)密切相關(guān)，可趨化中性粒細(xì)胞和活化的淋巴細(xì)胞[8]。從而假設(shè)妊娠期母體IP10水平可能影響子代嬰兒期濕疹的發(fā)生。同時(shí)有研究提示剖宮產(chǎn)與嬰兒的短期免疫反應(yīng)異常相關(guān)，會(huì)增加子代發(fā)生免疫疾病(如哮喘，過(guò)敏)的風(fēng)險(xiǎn)[9]，但是分娩方式是否會(huì)影響IP10與子代嬰兒期濕疹的作用目前尚無(wú)研究。因此，本研究假設(shè)分娩方式對(duì)IP10與子代嬰兒期濕疹的作用中存在交互作用，擬采用前瞻性隊(duì)列研究探討妊娠期炎性因子IP10對(duì)子代嬰兒濕疹影響及分娩方式在其中的作用。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2015年1月至2016年12月加入廣州出生隊(duì)列研究的孕婦及其子代作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組時(shí)孕周<20周；(2)在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心進(jìn)行產(chǎn)前檢查及分娩；(3)隨訪孕婦及子代至分娩后1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)缺少孕婦基線特征信息；(2)孕婦在懷孕前被診斷為甲狀腺功能障礙，1型或2型糖尿病，高血壓，腎臟疾病和病毒性肝炎；(3)無(wú)法在妊娠14～27周內(nèi)獲得孕婦的血液樣本；(4)雙胎或多胎； (5)兒童死亡；最后，共有890對(duì)母子對(duì)納入本研究。

二、方法

1. 資料收集：研究對(duì)象入組時(shí)(孕周<20周)通過(guò)填寫紙質(zhì)版結(jié)構(gòu)式自填問(wèn)卷的形式來(lái)收集研究對(duì)象妊娠期相關(guān)信息。在嬰兒42 d、6月齡、12月齡時(shí)收集父母自填國(guó)際兒童哮喘和過(guò)敏性疾病研究問(wèn)卷(International Study of Asthma and Allergies in Childhood，ISAAC)，以任何一次問(wèn)卷中“孩子是否被醫(yī)生診斷患過(guò)濕疹？”這一問(wèn)題回答為“是”判定為嬰兒期濕疹。本研究獲得廣州市婦女兒童醫(yī)療中心倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

2. 標(biāo)本采集與IP10檢測(cè)：醫(yī)護(hù)人員于孕14～27周內(nèi)由采集孕婦空腹外周靜脈血7 mL，非抗凝管(BD公司，6 mL)低溫運(yùn)送至生物庫(kù)，經(jīng)4℃離心(北京白楊)后血清存儲(chǔ)在-80℃的冰箱。統(tǒng)一出庫(kù)后，采用bio-rad bioplex懸浮液態(tài)芯片系統(tǒng)檢測(cè)IP10的水平。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料的描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(四分位數(shù)間距)，分類變量的描述采用頻數(shù)和百分比。分類變量的組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的組間差異比較采用t檢驗(yàn)。對(duì)孕期母血IP10進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后，采用限制性立方樣條分析(restricted cubic spline)對(duì)孕期母血IP10水平與子代1歲內(nèi)濕疹之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行曲線擬合。因限制性立方樣條分析顯示不存在非線性關(guān)聯(lián)，則將IP10水平首先進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換以連續(xù)變量納入分析，再按四份位數(shù)濃度進(jìn)行分組(Q1-低水平,Q2-較低水平，Q3-中等水平，Q4-高水平；IP10 四組的濃度分別為Q1≤62.94 pg/mL ，Q2：62.95～104.53 pg/mL，Q3：104.54～184.06 pg/mL，Q4>184.06 pg/mL)，以分類變量納入分析。采用Log-binomial回歸分析，探討孕期母血IP10水平與子代濕疹之間的關(guān)聯(lián)及IP10與分娩方式在嬰兒濕疹中的交互作用，根據(jù)本研究分析以及對(duì)既往研究所提示的潛在混雜因素(妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、孕婦過(guò)敏史、孕期煙草暴露、孕前BMI)進(jìn)行調(diào)整，采用多重插補(bǔ)(multiple imputation,MI)方法對(duì)缺失的孕前BMI(4.79%)進(jìn)行填補(bǔ)。數(shù)據(jù)分析軟件為SPSS 20.0、SAS 9.2，雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、人群基本特征

本研究納入了來(lái)自于廣州出生隊(duì)列研究2015年1月—2016年12月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心分娩的孕婦890名，孕婦的平均年齡為(29.7±3.4)歲，其中陰道分娩孕婦為(29.6±3.3)歲，剖宮產(chǎn)孕婦為(30.5±3.9)歲。在1歲內(nèi)發(fā)生濕疹的子代有178名(20.0%)，其中陰道分娩中發(fā)生濕疹的子代占20.6%(150/729)，剖宮產(chǎn)中發(fā)生嬰兒期濕疹的子代占17.6%(28/159)。孕婦是否患有妊娠期糖尿病及不同孕前BMI水平的嬰兒期濕疹發(fā)生情況的差異有統(tǒng)計(jì)意義(P值均小于0.01)。見表1。

孕期母體外周血IP10在人群中呈偏態(tài)分布(N=890)，用中位數(shù)(P25,P75)描述孕期母體外周血IP10的平均水平和變異程度， IP10為104.53(62.94, 184.06)pg/mL。陰道分娩與剖宮產(chǎn)人群中的母血IP10水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(陰道分娩：103.57(62.48，177.14)pg/mL；剖宮產(chǎn)：117.11(63.05，218.60)pg/mL]。由于IP10在人群中呈偏態(tài)分布，因此，在下面分析孕期母血IP10水平與子代濕疹關(guān)系時(shí)，把 IP10水平進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后再以連續(xù)變量納入分析。見圖1。

二、孕期母血IP10與嬰兒濕疹的關(guān)系

采用限制性立方樣條分析對(duì)孕期母體外周血log10IP10與子代1歲內(nèi)濕疹的關(guān)聯(lián)進(jìn)行曲線擬合，調(diào)整妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、孕婦過(guò)敏史、孕期煙草暴露、孕前BMI等變量之后，發(fā)現(xiàn)孕期母體外周血log10IP10與子代1歲內(nèi)濕疹的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不存在非線性關(guān)聯(lián)(非線性P=0.64)。見圖2。

Log-binomial結(jié)果顯示，log10IP10與嬰兒濕疹發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)(校正RR:1.51，95%CI：1.02～2.24)。把IP10按濃度四分位數(shù)進(jìn)行分組后，與低水平IP10組(Q1，≤62.94 pg/mL)相比，IP10高水平組(Q4，>184.06 pg/mL)與嬰兒濕疹發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)(校正RR:1.58，95%CI：1.09～2.29)。見表2。

表1 研究對(duì)象的基本信息Table 1 Baseline characteristics of the study population

圖2 孕期母體外周血IP10與嬰兒濕疹的限制性立方樣條分析(N=890)Figure 2 Restricted cubic spline analysis of IP10 in maternal peripheral blood during pregnancy and infants′ eczema (N=890)

表2 孕期母血IP10與嬰兒濕疹的關(guān)聯(lián)(N=890)Table 2 The relationship between IP10 in maternal blood during pregnancy and infants′ eczema (N=890)

以子代是否發(fā)生濕疹為因變量，以分娩方式、孕期母血IP10四分位水平組為自變量進(jìn)行交互作用分析，調(diào)整妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、孕婦過(guò)敏史、孕期煙草暴露、孕前BMI等因素后，結(jié)果顯示分娩方式與IP10水平對(duì)嬰兒期濕疹發(fā)生不具有相乘交互作用(P=0.06)。

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，孕期母血IP10水平與子代嬰兒期濕疹的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)。炎癥水平高子代發(fā)生濕疹的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，推測(cè)可能由于過(guò)敏性疾病的發(fā)展與Th1免疫和Th2免疫之間的不平衡有關(guān)。IP10是干擾素和脂多糖刺激的細(xì)胞分泌的一種趨化因子，對(duì)T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞具有趨化作用[10]。IP10的唯一受體是CXCR3(C-X-C motif receptor 3)，IP10可以與之結(jié)合將活化的T細(xì)胞募集到組織炎癥部位，并且通過(guò)級(jí)聯(lián)反應(yīng)介導(dǎo)Th1炎癥反應(yīng)[11]。Szegedi等[12]通過(guò)Luminex和ELISA測(cè)定了來(lái)自16名濕疹患者和12名健康個(gè)體的組織液和血漿中33種細(xì)胞因子的水平，發(fā)現(xiàn)濕疹患者病變和皮膚組織液與血液中的IP10水平升高，并且IP10水平與濕疹嚴(yán)重程度(SCORAD)相關(guān)，提示IP10可能在濕疹發(fā)生中發(fā)揮作用。由于孕期母體免疫水平并不是一成不變的，本研究只選取了孕婦14～27周母血IP10水平進(jìn)行分析，有可能并不能全面反映母體的炎癥狀態(tài)。

此外，本研究并未觀察到不同分娩方式與IP10水平對(duì)嬰兒期濕疹的交互作用。目前，尚未查訊到分娩方式與妊娠期炎癥因子對(duì)子代過(guò)敏性疾病發(fā)生的交互作用的相關(guān)文獻(xiàn)，從本研究的結(jié)果來(lái)看，分娩方式并未對(duì)妊娠期炎癥因子IP10與嬰兒期濕疹的關(guān)聯(lián)產(chǎn)生影響。但是有研究提示，孕婦分娩方式會(huì)對(duì)圍產(chǎn)期循環(huán)細(xì)胞因子濃度產(chǎn)生影響。陰道分娩是自然的炎癥過(guò)程，會(huì)導(dǎo)致母體和臍帶血漿中細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素6(IL-6)，白細(xì)胞介素8(IL-8)的水平升高[13]，并且可以促進(jìn)多種細(xì)胞因子以及相應(yīng)受體的產(chǎn)生，例如干擾素γ(interferon-γ，IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor α,TNF-α)等，它們通過(guò)不同的機(jī)制(例如白細(xì)胞作用和細(xì)菌定植)，從而對(duì)新生兒免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響[14]。而剖宮產(chǎn)與嬰兒的短期免疫反應(yīng)異常則會(huì)增加子代發(fā)生免疫疾病風(fēng)險(xiǎn)[8]， Jakobsson等[15]提示剖宮產(chǎn)嬰兒的微生物多樣性以及IP10的循環(huán)水平較低從而容易導(dǎo)致子代過(guò)敏性疾病的發(fā)生。上述研究均提示了分娩方式與妊娠期炎癥存在關(guān)聯(lián)，并且可能通過(guò)炎癥途徑影響子代過(guò)敏性疾病的發(fā)生。然而，本研究未能發(fā)現(xiàn)妊娠期炎癥因子IP10與分娩方式對(duì)嬰兒期濕疹的作用，本研究剖宮產(chǎn)比例為17.9%，剖宮產(chǎn)人數(shù)相對(duì)較少，可能并不足以發(fā)現(xiàn)IP10與分娩方式在嬰兒期中的作用，未來(lái)待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，分析不同分娩方式在孕期炎癥因子對(duì)子代濕疹影響中的作用。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)孕期母血IP10水平與子代嬰兒期濕疹發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，但并未觀察到分娩方式與IP10水平對(duì)子代嬰兒期濕疹的作用，關(guān)于炎癥與濕疹的關(guān)系還需進(jìn)一步研究。