張志君，王 惠，何 姝，鐘 毓，鄒海蓉，謝 敏

1. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院超聲科，重慶 401331；

2. 中國科學(xué)院大學(xué)重慶仁濟(jì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，重慶 400062

乳腺疾病在女性中呈高發(fā)趨勢［1］，對乳腺疾病的常規(guī)超聲診斷主要依靠二維超聲檢查與彩色多普勒超聲檢查，但其在鑒別病變性質(zhì)上有一定的局限性［2］。而剪切波彈性成像（shear wave elasticity，SWE）作為一種新的檢查方法彌補(bǔ)了傳統(tǒng)方法不能客觀評價組織硬度的不足［3］。目前SWE多用于鑒別良惡性方面［4-5］，對SWE在乳腺病灶測量中的可重復(fù)性研究鮮有報道，而這對后期數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性至關(guān)重要。本研究旨在分析SWE在乳腺病變測量中的可重復(fù)性，并且分析不同深度病灶的重復(fù)性差異及可能影響因素，為臨床使用SWE測量乳腺病變提供依據(jù)并提高測量的準(zhǔn)確性與重復(fù)性。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2020年2月—12月就診于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院的患者76例。年齡22～60歲，身高150～165 cm，體重41～50 kg，體重指數(shù)15.8～20.4 kg/m2。共76個病灶納入本研究，按照病灶所在區(qū)域，將病灶分為兩組：A組38例，為病灶整體位于距體表0～1 cm者（體表距病灶后緣＜1 cm），病灶左右徑8～11 mm，上下徑6～9 mm，前后徑4～7 mm。B組38例，為病灶整體位于距體表1～3 cm者（體表距病灶前緣＞1 cm、距后緣＜3 cm），病灶左右徑7～20 mm，上下徑6～12 mm，前后徑8～12 mm。已排除皮膚瘢痕、進(jìn)行過穿刺活檢術(shù)等影響測量的因素。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核，并獲得受檢者知情同意。

1.2 儀器與測量方法

采用法國SuperSonic公司的Imagine AixPlorer SWE超聲診斷儀，選用4～15 MHz線陣探頭?；颊呷∑脚P位，雙手外展、充分暴露雙乳。2名檢查者分別對76個病灶皮膚處涂抹耦合劑檢查，調(diào)節(jié)二維圖像質(zhì)量，啟用SWE。取樣框選擇原則為根據(jù)病灶大小選擇合適的SWE感興趣區(qū)，盡可能覆蓋病灶，等待3 s，待穩(wěn)定后凍結(jié)圖像（圖1），啟動Q-BOX、默認(rèn)為圓形直徑2 mm，放置于SWE顯示病灶最硬的部分，自動計(jì)算出病灶楊氏模量最大值（elastic maximum，Emax）。具體檢測步驟：檢查者1根據(jù)上述原則，首先對每個病灶連續(xù)測量3次并計(jì)算平均值作為檢查者1第一次測量結(jié)果，10 min后，檢查者1使用同樣方法獲得檢查者1第二次測量結(jié)果。1 h后，由檢查者2進(jìn)行測量，首先連續(xù)測量3次并計(jì)算平均值作為檢查者2第一次測量結(jié)果，10 min后，檢查者2使用同樣方法獲得檢查者2第二次測量結(jié)果。

圖1 SWE測量乳腺病灶圖像

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

檢查者1前后兩次測量的Emax與2名檢查者分別測量同一病灶的Emax差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1 不同病灶深度SWE檢查者內(nèi)重復(fù)性比較

病灶位于1～3 cm者Emax檢查者內(nèi)重復(fù)性非常好，ICC為0.945（95% CI 0.892～0.972），病灶位于0～1 cm者Emax檢查者內(nèi)重復(fù)性好，ICC為0.746（95% CI 0.502～0.870），詳見表1。

表1 檢查者1重復(fù)測量乳腺不同深度病灶Emax與檢查者內(nèi)重復(fù)性分析結(jié)果 ±s

Emax/kPa病灶位置ICC（95% CI） P值第1次測量 第2次測量0～1 cm（n=38） 37.84±17.01 42.88±17.84 0.746（0.502～0.870） 0.062 1～3 cm（n=38） 42.91±15.68 43.53±14.79 0.945（0.892～0.972） 0.592

2.2 不同病灶深度SWE檢查者間重復(fù)性比較

病灶位于1～3 cm者Emax檢查者間重復(fù)性非常好，ICC為0.946（95% CI 0.895～0.973），病灶位于0～1 cm者Emax檢查者間重復(fù)性好，ICC為0.707（95% CI 0.426～0.851），詳見表2。

表2 檢查者1、2重復(fù)測量乳腺不同深度病灶Emax與檢查者間重復(fù)性分析結(jié)果 ±s

Emax/kPa病灶位置ICC（95% CI） P值檢查者1 檢查者2 0～1 cm（n=38） 37.84±17.01 39.89±19.00 0.707（0.426～0.851） 0.478 1～3 cm（n=38） 42.91±15.68 43.81±15.41 0.946（0.895～0.973） 0.444

2.3 不同深度病灶Bland-Altman散點(diǎn)圖比較

分析不同病灶深度的檢查者內(nèi)與檢查者間Bland-Altman散點(diǎn)圖，病灶位于1～3 cm者檢查者內(nèi)與檢查者間測量值差值的95% CI分別為-2.986～1.729、-3.279～1.468，病灶位于0～1 cm者檢查者內(nèi)與檢查者間測量值差值的95% CI分別為-0.268～10.352、-7.857～3.756。病灶位于1～3 cm者檢查者內(nèi)與檢查者間測量值差值的95%CI寬度均窄于病灶位于0～1 cm者，提示病灶位于1～3 cm者檢查者內(nèi)和檢查者間重復(fù)性均優(yōu)于0～1 cm者，詳見圖2、表3。

表3 不同病灶深度檢查者內(nèi)、檢查者間重復(fù)性的Bland-Altman繪圖分析結(jié)果

圖2 病灶測值Bland-Altman散點(diǎn)圖

3 討 論

SWE因操作時不需要施加外力，使其測量的重復(fù)性與穩(wěn)定性優(yōu)于傳統(tǒng)彈性成像［7］，從而被臨床廣泛應(yīng)用，尤其是在乳腺、甲狀腺、肌肉骨骼系統(tǒng)的病變評估中［8］。雖然SWE測量不需要對組織施加壓力，但是為保證圖像顯示清晰、完整，探頭需要與皮膚充分耦合，這使得淺表病灶難免受到外界壓力影響，產(chǎn)生人為硬化［9-10］，加之不同操作者習(xí)慣的不同，對淺表病灶的壓力不同，也可能對淺表病灶的重復(fù)性產(chǎn)生影響。有研究［11］表明，操作者使用探頭的壓力缺乏量化指標(biāo)，會導(dǎo)致測量的結(jié)果有差異，同時探頭的壓力也會影響組織內(nèi)血流速度的變化［12］。本研究分析發(fā)現(xiàn)，壓力對SWE測量乳腺病灶的重復(fù)性影響主要發(fā)生在距體表0～1 cm的病灶中，而對位置相對較深的病灶影響較小，可能因深面病灶與體表距離較遠(yuǎn)，受到探頭壓力的影響較小，預(yù)硬度無明顯改變，所以重復(fù)性較淺表病灶高，這也間接說明探頭壓力是影響SWE重復(fù)性的因素之一。

高質(zhì)量的二維超聲圖像能顯著提高SWE的診斷效能［13］，因淺面的病灶位于超聲束近場，顯示的圖像質(zhì)量欠佳［14-15］，使SWE測量受到影響，重復(fù)性降低。而深面的病灶位于聲束聚焦區(qū)內(nèi)，圖像顯示相對清晰，可為SWE測量提供優(yōu)質(zhì)的二維超聲圖像，結(jié)果測量更準(zhǔn)確、重復(fù)性更好。

本研究納入的病灶整體為位于體表0～3 cm者，并對比了病灶位于0～1 cm與病灶位于1～3 cm的SWE測量的重復(fù)性，但對位于＞3 cm的病灶因收集患者較少沒有納入研究，故SWE在更深處乳腺病灶的重復(fù)性有待進(jìn)一步研究。再者，本研究納入的乳腺病灶整體為小結(jié)節(jié)，最大徑不超過20 mm，不論乳腺淺層或深層的病灶前后徑均小于10 mm，故對病灶前后徑大于10 mm的病灶是否有同樣結(jié)果需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究認(rèn)為SWE在乳腺病變中的可重復(fù)性整體良好，其中對位于距體表1～3 cm病灶的重復(fù)性優(yōu)于距體表0～1 cm的病灶，而探頭壓力與二維超聲圖像質(zhì)量是影響淺面病灶重復(fù)性的相關(guān)因素。