張 磊，張二飛

(延安大學附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 延安 716000)

本例高齡下肢骨折患者合并嚴重脊柱側彎及后凸畸形、心包積液(中量)、慢性支氣管炎、肺氣腫及低鈉血癥等多項基礎疾病。由于高齡患者下肢骨折并發(fā)癥多，死亡率高，因此手術治療迫在眉睫，反復斟酌之后給予患者旁正中入路腰硬聯(lián)合麻醉，然而在穿刺過程中硬膜外穿刺針意外穿破蛛網(wǎng)膜，最終通過調整硬膜外穿刺針位置后于硬膜外置管，順利完成手術，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病史回顧：男性，90歲，162 cm，42 kg，于2021-04-16日不慎在家摔倒，傷后左髖腫痛，左髖關節(jié)活動受限，站立困難。當日于縣醫(yī)院診斷為“左股骨粗隆間骨折”轉入我院，X線片示：(1)考慮強直性脊柱炎 ；(2)脊柱側彎后突畸形；(3)腰椎退行性脊柱??；(4)腰椎骨質疏松。急查實驗室指標如下，血常規(guī): RBC 4.06×1012/L， HB 124 g/L， HCT 36.7%，PLT 74×109/L。生化檢查：TP 52 g/L，ALB 30.1 g/L，K+4 mmol/L，Na+124.6 mmol/L，Cl-96 mmol/L，Ca2+1.99 mmol/L，GLU 6.01 mmol/L。凝血功能： PT 13.5 sec，PT% 76.8%，PT-INR 1.18 INR，APTT 29.4 sec，F(xiàn)IB 4.6 g/L , TT 13.2 sec，AT-Ⅲ 16.1 mg/mL，F(xiàn)DP 7 μg/m, D-Dimer 1.95 mg/L。ECG：①竇性心動過速 106 次/min；②ST-T改變，T波呈冠狀“T”。超聲心動圖：心包積液，右室前壁心包臟層低回聲，左室舒張功能降低。彩色血流示：肝囊腫，右側頸動脈膨大處斑塊形成。入院診斷為“脊柱側彎、心包積液、慢性支氣管炎、肺氣腫、右上肺占位性病變、雙下肺局限性炎癥、低鈉血癥”，擬行“股骨骨折閉合復位髓內針固定術”。

術前1 d訪視(2021-04-19)：患者嗜睡，一般情況差，喚醒后意識狀態(tài)不清，難以配合查體?；颊弑粍芋w位，左下肢呈外旋縮短畸形，活動受限，左髖部腫脹明顯且大腿內側可見少量瘀斑。查體發(fā)現(xiàn)患者嚴重脊柱側彎(后天性)，平日夜休需高枕臥位?；颊咝那皡^(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線外1.2 cm，心尖搏動減弱。叩診心界增大，底部濁音增寬。心率112 次/min，律齊。患者氣促，張口呼吸，吸氣相肋間隙明顯增寬及胸骨上窩凹陷，聽診雙肺廣泛哮鳴音，雙下肺可聞及胸膜摩擦音。測量血壓114/62 mmHg，難以配合肺功能檢測及屏氣試驗。CT：右肺上葉占位，雙肺多發(fā)性結節(jié)，雙下肺局限性炎癥，雙側胸腔積液，心包積液。血常規(guī)：TCO214.2 mmol/L，Glu 9.45 mmol/L，Cys-C 1.11 mg/L，AG 3.5，入院以來口服補鈉鹽3次/d?；颊叽┐厅c無感染，插管條件可， ASA Ⅳ級(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅳ級)。

麻醉過程：入院第5天實施手術(2021-04-20)。術前準備去甲腎上腺素、腎上腺素、阿托品、多巴胺及間羥胺等血管活性藥物稀釋備用。入室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓118/52 mmHg，血脈氧飽和度88%，心電圖示竇性心律103次/min。開放上肢靜脈通路并于50 min內給予500 mL乳酸林格液。右側Allen試驗正常，而后橈動脈監(jiān)測血壓并急查血氣(pH 7.49，PCO235 mmHg，PO255 mmHg，Na+126 mmol/L，Hct 33%， Lac 0.7 mmol/L，K+3.8 mmol/L，Ca2+1.06 mmol/L，HCO3-26.7 mmol/L，SO291% ，Be 3.4 mmol/L，THbc 109 g/L)，遂給予濃氯化鈉1 g稀釋至50 mL靜脈泵注，純氧2 L/min面罩吸入。10 min后靜脈注射舒芬太尼5 μg并協(xié)助患者右側臥位，于L3-4間隙行旁正中入路硬腰聯(lián)合阻滯麻醉(如圖1所示)。穿刺過程中硬膜針不幸穿破蛛網(wǎng)膜，約有2～3 mL腦脊液漏出，而后立即放入硬膜外針芯并退出硬膜外針0.5 cm左右，再次回抽無腦脊液及血液后推注生理鹽水無阻力，以腰麻針穿破蛛網(wǎng)膜后給予5 mg布比卡因(1 mL 0.75%布比卡因用腦脊液稀釋至3 mL，蛛網(wǎng)膜下腔推注2 mL)，硬膜外朝頭側置管3 cm，緩慢將病人轉至仰臥位，頭部及肩背部墊以棉墊。由于患者難以配合交流，遂用針刺法觀察患者面部表情判斷感覺平面阻滯情況，10 min后被動活動患肢仍有呻吟，皺眉及血壓升高心率增快等表現(xiàn)，靜脈注射5 μg舒芬太尼，硬膜外緩慢推注利多卡因3 mL。5 min后觀察血壓心率無異常，遂硬膜外緩慢推注利多卡因及左布比卡因1∶1液3 mL。20 min后被動屈曲患肢，患者無疼痛不適，遂開始手術。術中無追加硬膜外及靜脈麻醉藥，術中血壓維持與125～152/48～67 mmHg，心率100～128次/min，指脈氧飽和度97～99%，術畢喚醒患者。術畢動脈血氣示：pH 7.42，PCO240 mmHg，PO2253 mmHg，Na+129 mmol/L，Hct 32%，Lac 0.8 mmol/L，K+4.0 mmol/L，Ca2+1.09 mmol/L，HCO3-25.9 mmol/L，SO2100%，Be 1.3 mmol/L，THbc 106 g/L。手術時間為55 min，麻醉時間為132 min，術中輸注乳酸林格鈉500 mL，羥乙基淀粉500 mL，失血80 mL，尿量200 mL。術后自控靜脈鎮(zhèn)痛給予舒芬太尼80 μg、格拉斯瓊6 mg、納美芬0.01 mg、酮咯酸氨丁三醇150 mg用生理鹽水稀釋到100 mL。

術后隨訪：第1天，患者精神狀態(tài)較前明顯好轉，被動體位，VAS評分0分，血常規(guī)：RBC 3.11×1012/L，HB 94 g/L，HCT 27.6%，PLT 154×109/L，PCT 0.16%；電解質：K+4.11 mmol/L，Na+138 mmol/L，Cl-104 mmol/L，Ca2+1.89 mmol/L，Glu 6.93 mmol/L，Cys-C 1.68 mg/L，AG 9.8；凝血功能：PT 12.8 sec，PT% 85.2%，PT-INR 1.12 INR，APTT 23.6 sec，F(xiàn)IB 4.7 g/L,TT 12.6 sec，AT-Ⅲ 13.5 mg/mL，F(xiàn)DP 10.3 μg/m，D-Dimer 3.08 mg/L。第2天隨訪患者如前。術后第3天患者家屬要求出院。

圖1 患者穿刺時的情況

2 討論

聯(lián)合國經(jīng)濟和社會事業(yè)部調查顯示我國高齡患者在全球高達15%，這一比例將隨著我國醫(yī)療水平的發(fā)展進一步增大[1]。而高齡入院患者一般情況差、基礎疾病多，常常需要內、外科共同干預及治療，然而高齡骨折患者長期臥床極易增加不良事件的發(fā)生率，而盡早手術能夠明顯減少其死亡率[2]。由于改善患者的生理穩(wěn)態(tài)至滿意水平需要較長時間，而高齡患者的手術需要又迫在眉睫，因此早期手術對麻醉醫(yī)生的挑戰(zhàn)往往很大，但不可否認的是盡早手術以及正確的麻醉處理在快速康復外科中十分重要[3]。

由于高齡患者的特殊性及高危性，因此術中維持患者循環(huán)、呼吸及內環(huán)境的穩(wěn)定性顯得尤為重要，而面臨的首要問題就是麻醉方法的選擇。全身麻醉、腰硬聯(lián)合及神經(jīng)阻滯均可用于下肢骨折手術。神經(jīng)阻滯對操作者的技術要求高，術中常常需要阻滯不同的神經(jīng)才能有效滿足手術的需要，此外，下肢神經(jīng)阻滯不全的發(fā)生率可高達34.6%[4]，所以神經(jīng)阻滯并不作為下肢骨折的首選，而全身麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉均廣泛應用于下肢骨折術中。就本病例而言，患者一般情況差，術前合并中量心包積液及雙側胸腔積液，術中及術后循環(huán)可控性差，且患者合并慢性支氣管炎、肺氣腫等多項疾病，其本身就為術后拔管困難及肺部感染的高發(fā)人群。目前雖然采取多途徑多渠道預防高齡患者全麻術后認知功能障礙，但不可否認其發(fā)生率仍很高[5]。而硬腰聯(lián)合能很好的降低上述不良事件的發(fā)生率，相關指南推薦腰硬聯(lián)合麻醉應作為老年患者下肢骨折的首選麻醉方式[6]，但值得注意的是此患者脊柱側彎及后突畸形(如圖2)，為椎管內麻醉的相對禁忌證。

圖2 患者胸部CT及正位X線片

通過脊柱CT及MRI反復分析比對發(fā)現(xiàn)脊柱側彎主要存在于T10-L3節(jié)段(穿刺節(jié)段常選擇L3-4)，穿刺過程中發(fā)生脊髓損傷的概率極低。在充分告知患者家屬且征得同意的前提下，最終選擇旁正中入路腰硬聯(lián)合麻醉[7]，而相比于盲穿，采用超聲輔助穿刺可以大大提高穿刺的成功率[8]。由于老年患者肢體受限，椎間隙狹窄鈣化及難以交流[9]，硬膜針意外穿破蛛網(wǎng)膜造成少量腦脊液外漏。由于整個穿刺過程中患者并無腿抽、腿麻反應，遂立即給予硬膜外針針芯植入并緩慢退出硬膜外針0.5 cm左右，退出針芯并無腦脊液外漏，而后腰麻針緩慢穿破蛛網(wǎng)膜給予布比卡因5 mg推注并硬膜外置管。

麻醉結束協(xié)助患者取平臥位后立即采用針刺測量麻醉平面，由于患者無法交流，因此通關患者的面部表情及肢體動作判斷。10 min后發(fā)現(xiàn)T12以下水平對針刺無反應，而T12以上針刺后患者有皺眉，呻吟等表現(xiàn)，但被動活動患肢則表現(xiàn)為血壓升高、心率增快及呼吸急促等，所以可能腰麻阻滯不全。而后立即給予5 μg舒芬太尼靜脈注射，聯(lián)合3 mL實驗量利多卡因硬膜外推注，觀察5 min心率血壓無明顯變化后，硬膜外緩慢推注3 mL利多卡因與左布比卡因1∶1液，20 min后被動活動患肢無疼痛反應開始手術。整個手術過程中無麻醉藥物追加。

引起心包積液最常見的病因有結核、腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病等，其診斷主要依據(jù)超聲及CT等，而國內外針對心包積液常以經(jīng)驗性治療為主[10]，短時間的大量心包積液常易導致急性心臟壓塞，進而導致心輸出量及回心血量的明顯異常最終導致不良的后果[11]。就本病例而言，心包積液可能與胸腔積液刺激有關，其發(fā)展緩慢且對血流動力學影響小，心音聽診雖然較弱，但并無頸靜脈怒張及低血壓等表現(xiàn)，因此并沒有給予特殊的處理，而是采取觀察為主，術中備有心包穿刺等物品以備搶救使用。

綜上所述，高齡下肢骨折患者基礎疾病多，代償能力差，早期手術能明顯降低其死亡率，但早期手術對麻醉者而言無疑是一項巨大的挑戰(zhàn)，由于高齡患者的特殊性及高危型，在選擇麻醉方式上不應教條搬用套用，而應靈活處理，但應以確?；颊甙踩珵榍疤?。