陳佳依，帥天姣，樸天華

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院院部眼科，黑龍江 牡丹江 157011)

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(retinal vein occlusion,BRVO)是一種常見的眼底血管相關(guān)疾病，嚴(yán)重威脅患者視力[1-2]，多發(fā)生于動(dòng)脈壁增厚硬化患者的顳上支，病變硬化的動(dòng)脈對(duì)靜脈血管產(chǎn)生了壓迫，這是BRVO產(chǎn)生的主要原因。其中阻塞部位往往發(fā)生在靜脈血管第1分支至第3分支的動(dòng)靜脈交叉處，而導(dǎo)致BRVO產(chǎn)生的其他原因與發(fā)病人群局部或全身炎癥密切相關(guān)[3-4]。有研究顯示[5]]眼內(nèi)注射地塞米松治療ME安全可靠，因?yàn)榈厝姿膳c小梁網(wǎng)和晶狀體親和力相對(duì)較低，眼壓升高和繼發(fā)性白內(nèi)障的形成風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)降低。本文比較了地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑聯(lián)合抗VEGF藥物與單用抗VEGF藥物治療BRVO-ME，觀察地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑輔助抗VEGF藥物治療是否具有臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年12月至2020年12月間就診于牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院院部眼科18～75周歲患者60例60只眼作為研究對(duì)象，其中男性28例，女性32例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在知情同意下配合治療、隨訪工作，并簽訂受試同意書；(2)收集已被確診為BRVO-ME單眼患病者；(3)未接受過玻璃體腔內(nèi)注藥治療；(4)初檢時(shí)CRT均≥250 μm；(5)病程小于12個(gè)月；(6)眼壓處于10～21 mmHg范圍；(7)性別無特殊限制，年齡18～75周歲范圍之內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)視力弱于1.5 Log MAR者；(2)合并其他視網(wǎng)膜病變者；(3)眼部曾受嚴(yán)重外傷或合并眼部手術(shù)史者；(4)患有嚴(yán)重血管病變、全身重度疾病以及精神類疾病者；(5)對(duì)本研究所用藥劑過敏或無法耐受者；(6)妊娠、哺乳期婦女；(7)排除有眼部炎癥疾病者。

1.2 方法

1.2.1 分組及治療方法 受試者簡(jiǎn)單隨機(jī)化分為兩組。對(duì)照組30例30只眼，單用抗VEGF藥物雷珠單抗注射液行3+PRN治療：即病人于治療初期前3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行1針/月的抗VEGF藥物雷珠單抗注射液0.05 mL注射治療，隨后根據(jù)患者療效在必要時(shí)給予重復(fù)注射(再次注射標(biāo)準(zhǔn)：日常隨訪視力較上次治療后有所下降，伴CRT≥250 μm，每次注射時(shí)間至少間隔一個(gè)月)；實(shí)驗(yàn)組30例30只眼在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合1針地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑0.7 mg注射治療，即在受試者接受第一針抗VEGF藥物注射1周后給予1針地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑注射治療。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2.2 手術(shù)操作流程 (1)受試者在手術(shù)前3 d，將左氧氟沙星滴眼液每日四次滴于患眼；(2)兩組的所有注射均由同一名醫(yī)生完成。注射前30 min沖洗淚道，進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格消毒鋪巾，無菌敷貼覆蓋患眼，開瞼器打開患眼上下眼瞼，按比例稀釋碘伏至0.5%沖洗患眼結(jié)膜囊，20 mL生理鹽水對(duì)結(jié)膜囊進(jìn)行沖洗，并用鹽酸奧布卡因滴眼液對(duì)患眼進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉3次；(3)顯微鏡下注射藥物，距離角膜緣3.5 mm～4.0 mm部位垂直于鞏膜進(jìn)針穿刺到玻璃體內(nèi)，注入雷珠單抗注射液0.05 mL(10 g/L)，或使用地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑自帶的22 G無菌專用性給藥器，距離角膜緣為3.5 mm～4.0 mm處垂直于鞏膜位置進(jìn)針進(jìn)行穿刺，并注進(jìn)地塞米松0.7 mg;(4)注藥完畢后對(duì)穿刺口進(jìn)行按壓1 min，生理鹽水20 mL對(duì)結(jié)膜囊進(jìn)行沖洗;(5)抗生素眼膏涂眼，敷料覆蓋包扎患眼，術(shù)畢30 min后測(cè)眼壓。

1.3 觀察指標(biāo)觀察治療前與治療后12個(gè)月患者最佳矯正視力、視網(wǎng)膜中心凹厚度的變化及治療期間患者各種眼部及全身性不良反應(yīng)的發(fā)生。(1)最佳矯正視力：根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)，記錄每次藥物注射后隨訪的最佳矯正視力；(2)視網(wǎng)膜中心凹厚度：通過OCT對(duì)活體組織進(jìn)行形態(tài)學(xué)檢測(cè)，獲取清晰的組織微結(jié)構(gòu)的斷層灰階圖像，測(cè)量黃斑中心凹到視網(wǎng)膜色素上皮層的厚度，記錄每次藥物注射后隨訪的視網(wǎng)膜中心凹厚度；(3)觀察患者每次注藥后是否出現(xiàn)眼部及全身性不良反應(yīng)，例如眼部脹痛、鼻根部疼痛、頭痛頭暈、患眼視野縮小或缺損等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，用t檢驗(yàn)比較兩組間差異。以P<0.05判定為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組最佳矯正視力情況實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療后12個(gè)月顯著高于治療前，但實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療后12個(gè)月最佳矯正視力相比變化并不顯著，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后最佳矯正視力比較

2.2 兩組視網(wǎng)膜中心凹厚度情況實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療后12個(gè)月顯著高于治療前，且實(shí)驗(yàn)組視網(wǎng)膜中心凹厚度治療12個(gè)月前后變化顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后視網(wǎng)膜中心凹厚度比較(μm)

2.3 不良反應(yīng)治療觀察期間患者每次注藥后均未出現(xiàn)各種不良反應(yīng)。

3 討論

BRVO-ME的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明確，有研究表明[6]，BRVO-ME患者眼內(nèi)VEGF較正常人升高了10倍，導(dǎo)致新生血管的產(chǎn)生、水腫進(jìn)一步形成，所以降低VEGF是治療該病的關(guān)鍵。目前抗VEGF藥物治療BRVO-ME已被證明具有療效，但抗VEGF藥物對(duì)炎癥介質(zhì)作用有限，患者病情易復(fù)發(fā)。眼內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物具有抗炎、減少新生血管的形成和抑制細(xì)胞增生等多方面作用，同時(shí)治療BRVO-ME療效顯著，但激素藥效持續(xù)時(shí)間較短。本研究將抗VEGF藥物與激素聯(lián)合使用，觀察是否能夠提高BRVO-ME患者的臨床療效。

本研究觀察的兩組患者均應(yīng)用眼內(nèi)注射抗VEGF藥物治療，于治療后12個(gè)月隨訪觀察得出結(jié)論。通過兩種藥物不同作用機(jī)制產(chǎn)生的協(xié)同作用來治療BRVO-ME療效確切，同時(shí)避免了長(zhǎng)期應(yīng)用激素類藥物產(chǎn)生較多副作用的問題，也具有抗VEGF藥劑能起效迅速的能力,本研究于抗VEGF藥物治療后一周給予地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑針對(duì)ME進(jìn)行治療，強(qiáng)調(diào)了早期應(yīng)用激素的重要地位，也基于這種聯(lián)合治療的優(yōu)越性，對(duì)患者進(jìn)行隨訪觀察，隨訪期間，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的復(fù)發(fā)率或黃斑水腫未完全消除的比例較高。一次注射后，實(shí)驗(yàn)組復(fù)發(fā)率為66．67%。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)的分析[7]，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的患者在注射地塞米松植入劑后隨訪半年以上，僅44．12%的患者用一針?biāo)幬镒⑸淠軌蚋纳泣S斑水腫。對(duì)照組復(fù)發(fā)率為77．78%，與國(guó)外分析(77.5%)幾乎相同[8]。針對(duì)治療及時(shí)性而言，地塞米松植入劑聯(lián)合抗VEGF藥物注射治療比單獨(dú)使用抗VEGF藥物治療更具有優(yōu)勢(shì)。

以往該試驗(yàn)研究觀察時(shí)間僅6個(gè)月，一些影響患者治療情況相關(guān)因素也并未提及，治療效果具有多種不確定性，故本研究將隨訪時(shí)間延長(zhǎng)至12個(gè)月，明確了地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑作為輔助治療的地位，以抗VEGF藥物3+PRN療法對(duì)BRVO-ME患者進(jìn)行治療觀察療效。曾有試驗(yàn)表明[9]在關(guān)于抗VEGF藥物不同給藥間隔治療ME的研究中，發(fā)現(xiàn)3+PRN方案在提高患者視力、維持CRT方面具有更穩(wěn)定、更經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，因此，本研究在注射抗VEGF藥物時(shí)選擇3+PRN療法對(duì)隨訪患者進(jìn)行治療研究。由于地塞米松植入劑在我國(guó)上市時(shí)間較短，且與抗VEGF藥物聯(lián)合使用是一種新的治療方式，而以往的研究[10]并未提出兩類藥物的確切聯(lián)合方案且研究隨訪時(shí)間較短，缺乏一定的臨床研究作為佐證，本研究將地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑作為抗VEGF藥物治療BRVO-ME的輔助治療藥，于治療初期給予一針地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑進(jìn)行治療效果的觀察，彌補(bǔ)了以往試驗(yàn)在聯(lián)合應(yīng)用治療時(shí)治療順序、治療時(shí)機(jī)不明確的缺陷，為今后的研究提供了一定的幫助。

綜上所述，地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑作為抗VEGF輔助藥治療BRVO-ME，臨床治療效果好，更加安全可靠，使患者視力有所提高，黃斑水腫明顯消退，值得在臨床上推廣使用。