黃 渝，王 甜，李玉鳳，修艷麗，王增旭，龔雨葉，戴 安，林 英

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院胸外科，黑龍江 牡丹江 157011；3.西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 西雙版納 666100)

電視輔助胸腔鏡(Video-assisted Thoracoscopic Surgery,VAST)手術(shù)是治療早期肺癌的主要方法之一，術(shù)后肺組織缺失、通氣/血流比例失調(diào)，患者肺功能短期大幅度下降，而要恢復(fù)至術(shù)前水平則需要1年及以上[1-2]。膈肌鍛煉能有效改善患者呼吸功能，促進肺功能恢復(fù)。漸進式康復(fù)主要根據(jù)患者康復(fù)周期，對圍手術(shù)期不同階段情況進行不同強度的功能訓(xùn)練，循序漸進地實現(xiàn)科學(xué)系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練，從而改善預(yù)后[3]。目前，臨床中多以固定強度的膈肌鍛煉貫穿圍術(shù)期，不符合患者康復(fù)規(guī)律[4-5]。因此，本研究擬探討漸進式膈肌鍛煉對電視輔助胸腔鏡肺癌肺葉切除后康復(fù)效果的影響。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象選擇牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院胸外科2020年11月至2021年10月間行單孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)的66例肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～75歲；(2)術(shù)前檢查和術(shù)后病理提示為肺癌且接受電視輔助單孔胸腔鏡手術(shù)治療；(3)知情同意且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膈肌手術(shù)史；(2)術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療；(3)嚴(yán)重心肺并發(fā)癥；(4)術(shù)后膈神經(jīng)受損；(5)術(shù)后病理示良性；(6)肺段切除、雙側(cè)肺葉切除、全肺切除。按隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為觀察組與對照組，各33例。患者簽訂知情同意書。同期住院的參與者分別安排在不同的病區(qū)或者病房，避免同一病房。單孔電視胸腔鏡部分肺切除術(shù)均由同一外科團隊實施，并接受相同的麻醉與鎮(zhèn)痛方案。本研究通過牡丹江醫(yī)學(xué)院倫理委員會審查。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 患者從入院開始即接受胸外科肺癌圍手術(shù)期流程化管理。健康宣教護士行入院評估并開展術(shù)前宣教。責(zé)任護士及其護理小組成員：與患者及照顧者溝通交流，了解患者的心理情況并及時給與心理疏導(dǎo)；指導(dǎo)患者進食少油新鮮普食，避免辛辣刺激性食物；指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰；三球呼吸訓(xùn)練儀進行呼吸訓(xùn)練、步行鍛煉、爬樓鍛煉，2次/d；集體呼吸體操鍛煉，40 min/d。麻醉清醒后即指導(dǎo)患者臥床肢體鍛煉；術(shù)后第1天協(xié)助患者下床活動；術(shù)后每天行胸腔閉式引流護理至拔管。

1.2.2 觀察組 基于對照組基礎(chǔ)上實施漸進式膈肌鍛煉方案。(1)漸進式膈肌鍛煉具體實施項目 ①縮唇腹式呼吸：閉口經(jīng)鼻吸氣至最大量，腹部外凸，呼氣腹部內(nèi)收，嘴唇似吹口哨；呼吸比2～3∶1，鍛煉時防止過度通氣。初次學(xué)習(xí)時可在雙側(cè)膝下墊軟枕，便于腹肌放松；②膈肌阻力鍛煉：患者仰臥，護士將0.5～1 kg沙袋置于患者腹部，之后逐漸增加到1.5～2 kg，請患者集中精力于加壓部位，用鼻吸氣使腹部緩緩隆起，以逐漸增加阻力、延長呼吸來調(diào)整難度，避免長時間阻力訓(xùn)練，若出現(xiàn)胸鎖乳突肌等頸部肌肉參與吸氣，表明膈肌疲勞，應(yīng)立即停止鍛煉；③局部膈肌鍛煉：促進術(shù)側(cè)膈肌訓(xùn)練，患者取站位，吸氣時身體屈向健側(cè)深呼吸，盡量高舉術(shù)側(cè)手臂，呼氣還原；④身體放松：臥位/半臥位，全身放松，輕閉或半睜眼睛，集中注意力于腹部，進入半睡眠狀態(tài)，緩慢呼吸10 min。(2)漸進式膈肌鍛煉具體實施程序 鍛煉前，臥床休息5 min，每種鍛煉方式之間間隔2～5 min。術(shù)前階段：①入院第1天：縮唇腹式呼吸(5 min/次)，膈肌阻力鍛煉(沙袋0.5 kg，5～10 min/次)，局部膈肌鍛煉(5～10 min/次)，放松訓(xùn)練(10 min/次)；2次/d；②入院第2天至術(shù)前：縮唇腹式呼吸，10 min/次；膈肌阻力鍛煉(沙袋0.5～1.5 kg，10 min/次)，局部膈肌鍛煉(10 min/次)，放松訓(xùn)練(10 min/次)；3次/d。術(shù)后階段：①術(shù)后第1～2天：縮唇腹式呼吸(5～10 min/次)，膈肌阻力鍛煉(沙袋0.5～1 kg，5～10 min/次)，局部膈肌鍛煉(5～10 min/次)，放松訓(xùn)練(10 min/次)；2次/d；②術(shù)后第3～4天：縮唇腹式呼吸(10～15 min/次)，膈肌阻力鍛煉(沙袋1 kg，10 min/次)，局部膈肌鍛煉(10 min/次)，放松訓(xùn)練(10 min/次)；2次/d；③術(shù)后第5天至出院：縮唇腹式呼吸(15 min/次)，膈肌阻力鍛煉(沙袋1.5～2 kg，10 min/次)，局部膈肌鍛煉(10 min/次)，放松訓(xùn)練(10 min/次)，3次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 入院時調(diào)查患者基本資料：性別、年齡、文化程度、婚姻史、醫(yī)保、吸煙史、既往病史；出院后研究生填寫內(nèi)容：疾病診斷、手術(shù)方式、病理類型、臨床分期。

1.3.2 肺功能檢測 使用肺活量計(康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng)股份有限公司，產(chǎn)品型號：SPM-A，醫(yī)療器械注冊證號：冀械注準(zhǔn)20172200014號，注冊產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)編號：Q/QKT21-2017)在術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第7天檢測患者肺功能，包括FVC、FEV1和MVV。測量時，每次重復(fù)檢測3次，將最高值納入統(tǒng)計分析。

1.3.3 肺部并發(fā)癥、胸腔閉式引流管留置時間、住院時間 研究者根據(jù)電子病歷，在患者出院后一周內(nèi)對并發(fā)癥(肺部感染、肺不張、胸腔積液、胸腔積氣)、胸腔閉式引流管留置時間、住院時間進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)經(jīng)兩人核對后錄入excel表格，SPSS 26.0行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料予“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”、中位數(shù)(M)、四分位間距(Q)表示，正態(tài)分布資料采用兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布資料行Mann-WhitneyU檢驗；肺功能3項指標(biāo)均符合正太分布，連續(xù)3次測量的數(shù)據(jù)分別采用單因素重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料用病例數(shù)(n)和百分比(%)表示，卡方檢驗、Fisher’s精確檢驗行組間比較。P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較根據(jù)統(tǒng)計計算納入樣本66例，其中觀察組1例發(fā)生嚴(yán)重持續(xù)性肺漏氣自動退出研究，對照組1例發(fā)生腸梗阻轉(zhuǎn)普外科，64例納入結(jié)果分析。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 肺功能指標(biāo)的比較兩組患者術(shù)前FVC、FEV1、MVV無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后第1天，兩組FVC、FEV1、MVV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第7天，兩組FVC、FEV1、MVV比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組在術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第7天的FVC比較，時間效應(yīng)(F時間=325.609,P<0.001)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，分組效應(yīng)(F組間=1.736，P=0.192)差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，交互效應(yīng)(F交互=16.102，P<0.001)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；進一步簡單效應(yīng)分析：對照組不同時間點的FVC有統(tǒng)計學(xué)差異(F=196.941，P<0.001)；干預(yù)組不同時間點的FVC有統(tǒng)計學(xué)差異(F=144.770，P<0.001)。兩組在術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后術(shù)后第7天的FEV1比較，時間效應(yīng)(F時間=279.085,P<0.001)、分組效應(yīng)(F組間=4.039，P=0.049)、交互效應(yīng)(F交互=11.061，P<0.001)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；進一步簡單效應(yīng)分析:對照組不同時間點的FEV1有統(tǒng)計學(xué)差異(F=157.513，P<0.001)；干預(yù)組不同時間點的FEV1有統(tǒng)計學(xué)差異(F=132.634，P<0.001)。兩組在術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后術(shù)后第7天的MVV比較，時間效應(yīng)(F時間=246.960,P<0.001)和交互效應(yīng)(F交互=4.478，P<0.001)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，分組效應(yīng)(F組間=3.260,P=0.076)差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義；進一步簡單效應(yīng)分析:對照組不同時間點的MVV有統(tǒng)計學(xué)差異(F=130.062，P<0.001)；干預(yù)組不同時間點的MVV有統(tǒng)計學(xué)差異(F=121.377，P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者肺功能參數(shù)比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4 胸腔閉式引流管留置時間和住院時間的比較觀察組胸腔閉式引流管保留時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組住院時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者胸腔閉式引流管留置時間和住院時間比較[M(P25,P75),d]

3 討論

3.1 漸進式膈肌鍛煉可短期改善肺癌患者術(shù)后肺功能，實現(xiàn)加速肺康復(fù)研究結(jié)果顯示，兩組患者肺功能在術(shù)后第1天時出現(xiàn)驟降,下降的程度并無顯著差異(P>0.05)，而后逐漸恢復(fù)，但未達到術(shù)前水平，與施慶彤等研究結(jié)果一致[6]。由于肺癌肺葉切除后肺組織缺失、通氣血流改變、氣道分泌物分泌增多、咳嗽排痰抑制等引起肺功能在術(shù)后立即降低，并且將持續(xù)很長一段時間。既往研究顯示，肺葉切除后，肺功能恢復(fù)到術(shù)前水平需要1年甚至更久[1]。鍛煉至術(shù)后第7天時，兩組患者FVC(F=10.411，P<0.05)、FEV1(F=14.610，P<0.001)、MVV(F=8.506，P<0.05)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。研究顯示，只有患者真正理解并配合康復(fù)鍛煉，才能更好的實現(xiàn)加速肺康復(fù)[7]，而以往研究者多缺乏對患者康復(fù)進程中不同階段配合度考慮，以相同的呼吸肌訓(xùn)練強度和頻次貫穿整個圍手術(shù)期，影響患者鍛煉依從性，所以鍛煉效果并不理想[8]。首先，漸進式膈肌鍛煉根據(jù)患者圍術(shù)期康復(fù)過程各階段特點安排與之相匹配的鍛煉強度和頻次，增強了患者鍛煉的參與意識，促使患者積極配合鍛煉，充分發(fā)揮膈肌的作用，肺功能得以快速提高。第二，漸進式膈肌鍛煉方案作為一種新的鍛煉模式，以膈肌鍛煉為主，從負(fù)荷的縮唇腹式呼吸到膈肌阻力訓(xùn)練，然后進行局部膈肌強化鍛煉，有目的有針對的進行鍛煉，能段時間提高膈肌肌力和耐力。第三，該方案以腹式呼吸為主，彌補了術(shù)后胸部疼痛所導(dǎo)致胸式呼吸的不足。最后，本研究在研究者全程的監(jiān)督和指導(dǎo)下完成，保證了鍛煉過程的順利進行，確保了鍛煉結(jié)果的有效性。本研究結(jié)果表明，隨著時間推移，漸進式膈肌鍛煉對肺功能的恢復(fù)效果不斷顯現(xiàn)，由于此次追蹤時間僅為圍手術(shù)期，干預(yù)時間較短，而患者恢復(fù)需要一個很長的周期，因此本次研究可能并未達到理想的效果，后期可以延長干預(yù)時間，進一步探究膈肌鍛煉方案對肺功能康復(fù)的最佳時間節(jié)點和遠(yuǎn)期效果。

3.2 漸進式膈肌鍛煉能促進氣道分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生隨著微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展，肺癌的適應(yīng)條件逐漸放寬，且手術(shù)通常能順利完成，然而術(shù)中腔鏡對肺葉的牽拉會導(dǎo)致肺組織炎性滲出增多，術(shù)后殘余肺組織水腫可至氣道分泌物增多，由于術(shù)后膈肌肌力減弱、切口疼痛及活動無耐力等常導(dǎo)致患者難以自行將痰液及胸腔積液積氣排出，從而引發(fā)肺部感染、肺不張、胸腔積液積氣等肺部并發(fā)癥[9-10]。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯比對照組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果表明，漸進式膈肌鍛煉能增加膈肌的肌力和耐力，促使咳嗽更加有力，從而輔助痰液和積氣積液的排出，但是，痰液、積液與積氣的排出并不僅僅依賴于膈肌的作用，還需要有效的健康教育、鎮(zhèn)痛、咳嗽和藥物治療[11]，這或許就能解釋為什么兩組并發(fā)癥發(fā)生率沒有出現(xiàn)顯著差異。

3.3 漸進式膈肌鍛煉能促進胸腔積液積氣的排出，縮短住院時間肺癌單孔電視胸腔鏡手術(shù)切口位于胸部，胸腔閉式引流管置于胸部側(cè)面，胸式呼吸或用力吸氣時可牽扯傷口，造成患者疼痛，明顯的疼痛可造成患者抗拒呼吸功能鍛煉，影響康復(fù)的效果[12]。首先，漸進式膈肌鍛煉方案是根據(jù)人體解剖學(xué)、運動醫(yī)學(xué)的科學(xué)原理制定,符合患者圍手術(shù)期各康復(fù)階段的特點和疼痛規(guī)律，適時調(diào)整鍛煉強度和頻次，提高了患者呼吸功能鍛煉的依從性，并有研究者的全程指導(dǎo)和監(jiān)督，保證了患者鍛煉的安全性和有效性[13]。其次，漸進式膈肌鍛煉以腹式呼吸為主，膈肌移動幅度增大的同時也加大了對胸腔的擠壓程度，有利于胸腔積液積氣的排出。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者胸管留置時間顯著短于對照組，中位數(shù)縮短了0.5 d(P=0.048)，實現(xiàn)了早期拔管的目標(biāo)。

觀察組住院時間中位數(shù)較對照組縮短了2 d，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.031<0.05)，與Zhou等[14]研究結(jié)果一致。分析原因如下：肺葉切除術(shù)后，膈肌功能減弱[15]，導(dǎo)致痰液滯留氣道，胸腔內(nèi)積液積氣不易排出，漸進式膈肌鍛煉方案重點針對薄弱環(huán)節(jié)，從無負(fù)荷的縮唇腹式呼吸到逐漸增加阻力的膈肌鍛煉，然后進行術(shù)側(cè)膈肌的局部加強鍛煉，規(guī)律有序進行，有效的鍛煉了膈肌，極大的改善通氣功能，促進痰液和胸腔內(nèi)積液積氣的排出，使得肺部充分復(fù)張，縮短了胸腔引流管的置管時間，有效降低了術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短住院時間，加速了VATS下肺癌肺葉切除術(shù)后患者的康復(fù)。在患者鍛煉的過程中并無不良事件發(fā)生，證明該鍛煉方案安全可行。

綜上所述，漸進式膈肌鍛煉可以促進肺癌患者肺功能的快速恢復(fù)，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，縮短胸腔閉式引流和住院時間，提高患者的生活質(zhì)量。漸進式膈肌鍛煉方案具有科學(xué)實用、安全可靠、經(jīng)濟方便、可持續(xù)性強等優(yōu)點，值得推廣。由于患者住院期間的鍛煉受到醫(yī)護人員的監(jiān)督，依從性較好，下一步我們將探索患者術(shù)后延續(xù)性干預(yù)效果及依從性。