李荷婷 王少亭 胡曉舟 張燕安 旭斌

[摘要]目的觀察比較極低容量、低容量及高容量連續(xù)性血液濾過對危重癥合并膿毒癥患者炎癥因子的影響。方法選擇2019年1月至2020年12月鄭州大學第五附屬醫(yī)院收治的90例危重癥合并膿毒癥患者為研究對象，根據不同超濾率將研究對象分為三組，極低容量組[<35 ml/（kg ·h）]、低容量組[35～50 ml/（kg ·h）]、高容量組[51～100 ml/（kg ·h）]，每組各30例，行連續(xù)性血液濾過。觀察三組患者經連續(xù)性血液濾過治療后，白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）的變化。比較治療前后 APACHE Ⅱ評分，評估患者預后。結果三組患者經不同容量連續(xù)性血液濾過治療后， IL-6、IL-10、TNF-α、CRP、PCT 水平均較治療前明顯降低，高容量組 IL-6、TNF-α、CRP、 PCT 水平較極低容量組、低容量組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。經治療后，三組患者 APACHE Ⅱ評分較治療前均降低，高容量組較極低容量組、低容量組下降更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。結論危重癥合并膿毒癥患者行高容量連續(xù)性血液濾過治療，炎癥細胞因子清除更高效，機體免疫功能得到提升，改善免疫平衡狀態(tài)，從而改善合并有膿毒癥的總體病情。

[關鍵詞]高容量;連續(xù)性血液濾過;炎癥因子;膿毒癥

[中圖分類號] R459.7? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2022）09-0192-04

Impacts of different capacities of continuous hemofiltration on inflammatory cytokines in critically ill patients complicated with pyohemia

LI? Heting??? WANG? Shaoting??? HU? Xiaozhou??? ZHANG? Yan??? AN? Xubin

Department of Nephrology， the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Henan， Zhengzhou 450000， China? [Abstract] Objective To observe and compare the impacts of extremely low capacity， low capacity， and high capacity continuous hemofiltration on inflammatory cytokines in critically ill patients complicated with pyohemia. Methods A total of 90 critically ill patients diagnosed with pyohemia admitted to and treated in the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January 2019 to December 2020 were selected as the research subjects. According to the different ultrafiltration rates， the research subjects were divided into the extremely low capacity group （<35 ml/[kg ·h]）， the low capacity group （35-50 ml/[kg ·h]）， and the high capacity group （51–100 ml/[kg ·h]）， with 30 cases in each group. Continuous hemofiltration was performed. The patients in the three groups were observed to undergo continuous hemofiltration treatment. The changes of serum inflammatory cytokines such as interleukin-6（IL-6）， interleukin-10（IL-10）， tumor necrosis factor-α（TNF-α）， C-reactive protein （CRP）， and procalcitonin （PCT） were compared before and after treatment. The APACHE Ⅱ scores before and after treatment were compared to evaluate the prognosis of patients. Results After continuous hemofiltration treatment with different volumes in the three groups， the levels of IL-6， IL-10， TNF-α， CRP， and PCT were significantly lower than those before treatment， The levels of IL-6， TNF-α， CRP and PCT in the high capacity group were significantly lower than those in the extremely low capacity group and the low capacity group， and the difference was statistically significant （P <0.05）. After treatment， the APACHE Ⅱ scores of the three groups were decreased compared with those before treatment， and the high capacity group decreased more significantly than the extremely low capacity group and the low capacity group， and the difference was statistically significant （P <0.05）. Conclusion After high capacity continuous hemofiltration treatment， the inflammatory cytokines are cleared more efficiently， the immune function of the body is improved， and the immune balance is improved in critically ill patients complicated with pyohemia， thereby improving the overall condition of patients with complicated pyohemia.

[Key words] High capacity; Continuous hemofiltration; Inflammatory cytokines; Pyohemia

通過大量的臨床試驗、研究，醫(yī)務工作者對危重癥疾病有了廣泛的認識，膿毒癥及膿毒癥休克一躍成為重癥監(jiān)護病房（ICU）多器官功能障礙綜合征發(fā)生和病死的首要因素，相關病死率為30%～50%[1]。膿毒癥休克引起的器官損害多由于過度活躍的免疫反應介導[2]，從血液中清除炎癥介質和/或細菌毒素可有益下調過度活躍的免疫反應，床旁連續(xù)性血液濾過成為其重要治療手段。連續(xù)性血液濾過是 ICU 腎臟替代療法（renal replacement therapy， RRT）的一種主要形式，廣泛應用于嚴重創(chuàng)傷、中毒、電解質紊亂、急性腎功能衰竭、多臟器功能障礙綜合征或全身炎癥反應綜合征等急危重癥的治療[3]，經過24 h 乃至更長時間，通過彌散、對流和吸附方式選擇性地去除內毒素和炎癥介質，控制患者機體炎癥反應，有效提高患者存活率[4-6]。

本研究描述不同容量連續(xù)性血液濾過治療對危重癥合并膿毒癥患者體內炎癥因子的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年12月鄭州大學第五附屬醫(yī)院 ICU、呼吸重癥、急診重癥科室收治的90例危重癥合并膿毒癥患者，男52例、女38例，根據不同超濾率將患者分為極低容量組[<35 ml/（kg ·h）]、低容量組[35～50 ml/（kg ·h）]、高容量組[51～100 ml/（kg ·h）]。其中高容量組30例患者，男14例、女16例，年齡31～89歲，平均（62.5±13.4）歲，其中心力衰竭12例、呼吸功能衰竭10例、腹腔感染2例、急性胰腺炎3例、燒傷感染3例;低容量組30例患者，男17例、女13例，年齡29～88歲，平均（67.9±16.3）歲，其中心力衰竭13例、呼吸功能衰竭5例、腹腔感染8例、急性胰腺炎2例、燒傷感染2例;極低容量組30例患者，男17例、女13例，年齡37～89歲，平均（65.5±13.2）歲，其中心力衰竭11例、呼吸功能衰竭6例、腹腔感染5例、急性胰腺炎5例、燒傷感染3例。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標準

納入標準：①已明確危重癥原發(fā)病診斷;危重癥原發(fā)病合并酸堿平衡和水電解質紊亂、多臟器損害等情況。②符合膿毒癥相關診斷標準[7]。排除標準：①罹患惡性腫瘤者;②合并自身免疫性疾病者;③具有神經系統(tǒng)疾病者;④器官移植者。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.3方法

①根據患者病情采取升壓、補液、抗感染、高流量面罩吸氧、機械通氣等對癥處理;②應用中心靜脈穿刺插管模型，在股靜脈置入雙腔導管形成臨時血管通路，行連續(xù)性靜脈–靜脈血液濾過，極低容量組超濾率<35 ml/（kg ·h）、低容量組超濾率35～50 ml/（kg ·h）、高容量組超濾率 51～100 ml/（kg ·h）。血液濾過機器使用德國貝朗（BBRAUN）或金寶床旁連續(xù)性血液凈化機，血濾器采用貝朗（BBRAUN）xevonta Hi 18及金寶（GAMBRO）Filtra-16（AN69）膜，面積1.6 mm2;③根據患者病情制訂置換液治療處方，對患者進行連續(xù)治療3 d，12 h/d，期間視情況更換血濾器，密切關注患者生命體征、生化等指標，調整置換液、抗凝劑等。

1.4觀察指標

采用 CBA Human Th1/Th2細胞因子試劑盒Ⅱ（BD Biosciences， CA， San Jose， USA），通過流式細胞儀檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

采用酶聯免疫吸附試驗測定 C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平。急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）[8]：包括慢性健康狀況、年齡與急性生理學評估，分數越高，表示患者病情越嚴重。觀察并記錄90例危重癥合并膿毒癥患者治療前及經3 d 連續(xù)治療后 IL-6、IL-10、TNF-α、 CRP、PCT 相關數值。

1.5統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（x ±s）表示，組內分析采用配對 t 檢驗，多組定量數據間比較采用方差分析（F值表示）;不符合正態(tài)分布的計量資料則用[M （P25， P75）]表示，采用 Kruskal Wallis 秩和檢驗（H 值表示），P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結論

2.1三組患者治療前后IL-6、IL-10、TNF-α、CRP、 PCT水平比較

治療前，三組血漿 IL-6、IL-10、TNF-α、CRP、 PCT 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）。治療后，三組 IL-6、TNF-α水平均較治療前有明顯下降，其中高容量組較極低容量組、低容量組顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。三組治療后 IL-10較治療前明顯下降，高容量組 IL-10水平高于另外兩組，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）。三組 CRP、PCT 水平均較治療前下降，且高容量組較另外兩組顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。見表1。

2.2三組患者APACHEⅡ評分比較

連續(xù)性血液濾過治療后，三組 APACHE Ⅱ評分較治療前均降低，高容量組相較另外兩組下降更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。見表2。

3討論

隨著國家人口老齡化進展，危重癥疾病的發(fā)生率逐年增加，血液凈化治療成為其治療方案中不可或缺的一項。正常生理狀態(tài)下，人體內會分泌少量炎癥、抗炎癥因子，但處于一個動態(tài)平衡狀態(tài)。膿毒癥是炎癥與抗炎反應同時發(fā)生的一個狀態(tài)，先天免疫功能失調和后天免疫抑制共同驅動，機體免疫功能紊亂成為膿毒癥發(fā)生的重要助推器，導致器官損害、加速多器官功能障礙綜合征的發(fā)展，具有比心源性猝死—心肌梗死更高的病死率，快速有效地清除炎癥介質至關重要[9-10]。連續(xù)性血液濾過相比于常規(guī)血液透析具有血液溶質清除率更高，血流量更大的優(yōu)勢，通過連續(xù)、穩(wěn)定的血液物質交換，濾過有害物質，減輕器官功能損害，加強大、中分子清除力[11]。這種療法通過降低膿毒癥病程中循環(huán)的促炎和抗炎物質的峰值，減輕炎癥和免疫抑制的程度，調節(jié)免疫平衡狀態(tài)，提高身體功能[12-13]。

CRP 可更敏感地識別早期感染， PCT 在膿毒癥的早期會快速升高[14-15]。膿毒癥中最先被激活的標志性炎癥因子是 IL-1，其刺激 TNF-α產生，導致炎癥介質失控性表達，放大炎癥反應;抑制 IL-6的產生，增加患者不良預后[16]。本研究結果顯示，三組 IL-6、IL-10、TNF-α指標治療后均出現明顯下降（ P <0.05），其中高容量組 IL-6、TNF-α均低于另外兩組。治療前 IL-10處于一個高水平狀態(tài)，連續(xù)性血液凈化治療后，高容量組 IL-10水平略高于其他兩組，改善患者免疫狀態(tài)，促進 IL-10的分泌，進一步發(fā)揮抗炎作用[17-18]。膿毒癥患者實施高容量連續(xù)性血液濾過加快了血液與細胞間物質交換，增加炎癥因子的清除。此外持續(xù)的血液濾過可減輕全身炎癥反應，也在一定程度上抑制了炎癥的進展，改善了膿毒癥患者體內抗炎、促炎失衡的狀態(tài)，減弱促炎作用。

APACHE Ⅱ評分量表具有較好的鑒別、校正和預測 ICU 患者病情的作用[19-20]，對于患者病情嚴重程度和預后的評估具有重要意義，分值越高代表患者病情越重，預后越差[8，15]。本研究中高容量血液濾過能顯著改善患者 APACHE Ⅱ評分，這有助于評估膿毒癥患者預后情況，指導其治療方案，進而降低病死率。

本研究結果提示，高容量連續(xù)性血液濾過治療能夠顯著降低膿毒癥患者機體炎癥因子水平，恢復組織灌注，進而促進腎功能恢復，從而促進患者機體復原。高容量連續(xù)性血液濾過治療可弱化炎癥級聯反應程度，減輕組織損傷，調節(jié)致炎/抗炎及免疫系統(tǒng)平衡，清除多種對循環(huán)功能有抑制作用的炎癥介質，改善血流動力學相關指標[21]，對膿毒癥的治療起正向、有益的作用。

綜上所述，高容量連續(xù)性血液濾過治療危重癥合并膿毒癥患者，可顯著降低機體炎癥因子水平，改善體內免疫失衡狀態(tài)，改善臨床預后，提高其生活質量，值得臨床應用。但仍需進一步的大樣本研究，為連續(xù)性血液濾過治療膿毒癥提供新思路。

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（收稿日期：2021-12-07）