范冠華

歐少閩1

鄭少燕1 張倍恩2

黃錦裕1

卜柳秀1 楊棉華1 陳海濱1

(1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院,汕頭 515041;2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院科教科,汕頭 515041)

“關(guān)懷能力”是一項需經(jīng)由教育培育的臨床能力。心理社會觀點認(rèn)為關(guān)懷包括無條件的接納、同理心、真誠、尊重等態(tài)度;專業(yè)技能觀點包括提供專業(yè)行為、感官接觸(如傾聽、表情、觸摸)、提供支持,以及提供合宜的環(huán)境等照護活動[1-2]?？芍?關(guān)懷能力越高,越能敏銳覺察患者的身心與社會需求。在新冠肺炎疫情常態(tài)防控時期,對醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床社會實踐的組織,也提出新的要求,有必要對醫(yī)者之心(HEART)課程的“臨床早期接觸”教學(xué)環(huán)節(jié)進行總結(jié),了解學(xué)生在初涉臨床期關(guān)懷的認(rèn)知?；谶@一評估經(jīng)驗,可以了解醫(yī)學(xué)生對主動積累“關(guān)懷”等內(nèi)容的人文素養(yǎng)的認(rèn)同度,幫助醫(yī)學(xué)生理解內(nèi)化臨床環(huán)境,幫助醫(yī)學(xué)生肯定其對臨床醫(yī)學(xué)、護理專業(yè)獨特專業(yè)價值的認(rèn)知,這對于學(xué)生個人學(xué)習(xí)發(fā)展及專業(yè)發(fā)展是十分重要的。

臨床早期接觸主要是指醫(yī)學(xué)生跟隨帶教老師參與病房和門、急診的臨床醫(yī)療工作,包括觀摩交接班、查房、處理出入院患者,聆聽并思考醫(yī)生與患者的溝通互動等,學(xué)生初步了解醫(yī)院運作,借此“感受生命感受醫(yī)生、感受醫(yī)院和感受社會”。直觀體驗醫(yī)療工作流程,相關(guān)部門的名稱、布局、職能以及一些具體的醫(yī)療常規(guī)、程序和技能,除了熟悉醫(yī)生的日常工作內(nèi)容與流程以外,還增加對醫(yī)生角色的認(rèn)知,感受醫(yī)生職業(yè)的崇高性,并增強學(xué)習(xí)責(zé)任感。

其重點在于熟悉疾病基本診療過程、臨床基本操作以及臨床工作整體流程,以建立早期臨床思維,并觀察和學(xué)習(xí)醫(yī)生與患者交流的技巧,以一種循序漸進的方式使學(xué)生對臨床實踐形成更加直觀和感性的認(rèn)識。同時,學(xué)生需要完成與一位患者親屬的深度訪談,并完成《訪談逐字稿》《訪談紀(jì)要與感想》《臨床早期接觸社會實踐反思》等階段性總結(jié)。

臨床早期接觸中,現(xiàn)場帶教教師幫助醫(yī)學(xué)生參與其角色范圍內(nèi)的一些操作,讓其盡早發(fā)現(xiàn)自身臨床知識儲備與理想職業(yè)之間的差距,促使其思考未來、規(guī)劃未來,也在無形中對其醫(yī)學(xué)理論知識的學(xué)習(xí)起了一定的敦促作用。讓低年級醫(yī)學(xué)生在潛移默化中獲得醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)教育,讓他們認(rèn)識到換位思考的價值與意義,將“關(guān)懷”植根到他們的心靈。

1 研究問題的提出

一是醫(yī)者之心(HEART)課程導(dǎo)論部分。緊扣臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和護理學(xué)專業(yè)培養(yǎng)勝任力良好醫(yī)療人才的定位,使用案例討論、情境教學(xué)、角色扮演等教學(xué)方法,以及涵蓋醫(yī)學(xué)名家面對面、與服務(wù)學(xué)習(xí)同行的內(nèi)容,幫助醫(yī)學(xué)生進行職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)的導(dǎo)入和服務(wù)學(xué)習(xí)實踐前的基礎(chǔ)知識與基本理論、基本技能準(zhǔn)備(圖1)[3]。

圖1 醫(yī)者之心(HEART)課程體系所包含要素一覽圖

二是課程的“早期臨床接觸社會實踐”環(huán)節(jié)。修課醫(yī)學(xué)生通過多看、多聽、多想、多體驗,主動加深對所學(xué)的基礎(chǔ)理論知識的理解,促進課本知識與實踐現(xiàn)場的有機結(jié)合,并為以后的課程學(xué)習(xí)準(zhǔn)備較為豐富的信息庫,形成早期臨床思維。學(xué)生謄寫患者親屬訪談記錄稿、訪談紀(jì)要及反思報告,親身體驗醫(yī)患換位思考的價值與意義。

三是課程的“醫(yī)療公益社區(qū)服務(wù)學(xué)習(xí)社會實踐”環(huán)節(jié)。組織醫(yī)學(xué)生分批分期參加醫(yī)療公益社區(qū)現(xiàn)場實踐活動,培育從“學(xué)中做”“做中學(xué)”的能力。設(shè)立考核多維度量化指標(biāo),進行基于社會實踐活動情境的多維度課程考核,將思政教育融入臨床早期接觸等社會實踐活動場景與作為考核維度。

綜上,形成醫(yī)學(xué)生在實踐中不斷反思、總結(jié)經(jīng)驗、提升思想、反復(fù)實踐,形成導(dǎo)論引入→醫(yī)學(xué)生實踐和觀察→現(xiàn)場教師反饋→學(xué)生反思→再實踐的完整鏈條。

“隱性課程”的精心設(shè)計與實施,是醫(yī)學(xué)生關(guān)懷能力養(yǎng)成心理過程的重要承載手段和平臺。目前,國內(nèi)對隱性帶教情境中的關(guān)懷能力養(yǎng)成的情境觸發(fā)因素、參與主體、形成機理和考評有效性,還少有基于方法運用的系統(tǒng)性論證和實證研究。所以,本文選擇醫(yī)者之心(HEART)課程內(nèi)容中,參加了課程內(nèi)為期兩周的“臨床早期接觸”的醫(yī)學(xué)生作為研究對象,探討基于“隱性課程”視角的臨床早期接觸,對關(guān)懷能力養(yǎng)成效果,進行初步分析。

2 方法與過程

2.1 調(diào)查對象與數(shù)據(jù)收集

編纂臨床早期接觸中的“隱性課程”體驗問卷,以最新一期參加“臨床早期接觸”學(xué)生為研究對象,學(xué)生自愿參調(diào)查,共計納入292名醫(yī)學(xué)生,回收有效問卷266份。研究問卷以電子版問卷的形式發(fā)出,問卷模塊包括“學(xué)生個人基本特征”與基于臨床早期接觸特點的“自我觀察的隱性課程內(nèi)容”兩部分。在調(diào)查問卷內(nèi)容中,結(jié)合醫(yī)者之心(HEART)課程設(shè)計培養(yǎng)目標(biāo),反映出醫(yī)學(xué)生對臨床早期接觸中關(guān)懷認(rèn)知過程的情感、行為成分,并使用情境式量表的設(shè)計,在臨床早期接觸完成后進行問卷調(diào)查,從學(xué)生自評角度,判別臨床隱性課程對關(guān)懷能力的影響有無差別,通過引導(dǎo)受訪學(xué)生回憶情境后進行自評,并能有效減少填答過程中的社會稱許性偏誤。

在問卷及變量測量方面,以資料搜集與分析為基礎(chǔ),參考國外有關(guān)文獻來設(shè)計本研究所采用的基礎(chǔ)調(diào)查問卷[4-6],編纂臨床早期接觸情境下的“隱性課程體驗”問卷,以此評估“隱形課程”對醫(yī)學(xué)生第一次接觸臨床環(huán)境時,關(guān)懷能力養(yǎng)成的各項可能影響因子,量表主體部分采用李克特5點量表。

為評估“隱性課程”對關(guān)懷能力培養(yǎng)的介入效果,本研究施測的“隱性課程問卷”參考國外有關(guān)研究成果并結(jié)合我國臨床醫(yī)療運行實際進行修訂。內(nèi)容涵蓋帶教教師教學(xué)示范、關(guān)懷展現(xiàn)、專業(yè)勝任能力和醫(yī)學(xué)生的個人因素等4個構(gòu)面。其中“帶教教師教學(xué)示范的影響”構(gòu)面共計9題項,測量醫(yī)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中,對帶教教師能夠有計劃的納入臨床關(guān)懷的教學(xué)內(nèi)容于帶教情境中,讓學(xué)生在潛移默化中較快熟悉臨床關(guān)懷的內(nèi)容舉措,測量醫(yī)學(xué)生在臨床實踐中對以上維度的感知。 “帶教教師關(guān)懷展現(xiàn)的影響”構(gòu)面共計6題,內(nèi)容包含耐心講解、回應(yīng)病人關(guān)切、有責(zé)任心的處置等?！皫Ы探處煂I(yè)勝任能力對學(xué)生的影響”共4題,“醫(yī)學(xué)生個人因素”共4題,測量學(xué)生的認(rèn)知、內(nèi)化。

本文研究工具內(nèi)容效度的測定是通過邀請5位臨床帶教教師對測量工具的“內(nèi)容重要性”“內(nèi)容切合性”“表述清晰度”等內(nèi)容效度指標(biāo)(CVI)測評。每個題項采取5點標(biāo)尺評價,根據(jù)專家回復(fù)意見,計算量表各題的CVI值。在信度檢驗方面,對“內(nèi)部一致性信度”進行分析,施測樣本為參加過實習(xí)的往屆學(xué)生30人,且這30人并不在正式調(diào)查的學(xué)生樣本人群當(dāng)中,以便通過信度分析,刪除沒有貢獻性的測量條款,修正并形成正式的調(diào)研量表。信度分析的結(jié)果顯示,該量表之分?jǐn)?shù)具有良好的內(nèi)部一致性信度,問卷題項信度Cronbach's α值介于0.76～0.88之間。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

包括對篩出剔除有漏選、多選或未完成問卷后,對有效數(shù)據(jù)進行整理、錄入、核對和統(tǒng)計處理,使用 Epidata 軟件建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫,使用 SPSS 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)中的進行信度分析、描述統(tǒng)計、F檢驗、Scheffe成對比較檢驗等。

3 結(jié) 果

3.1 對臨床“隱性課程”數(shù)據(jù)的信度分析

本研究量表的信度采用Cronabch's α內(nèi)部一致性系數(shù)來檢驗所測量的內(nèi)容是否具有穩(wěn)定性與一致性,結(jié)果顯示“隱性課程”設(shè)計中的“帶教教師教學(xué)示范”“關(guān)懷展現(xiàn)”“專業(yè)勝任能力”“學(xué)生個人因素”的內(nèi)部一致性系數(shù)均在0.70以上,符合Robinson,Shaver與Wrightsman等學(xué)者[7]所建議的0.6標(biāo)準(zhǔn)值,說明本研究的預(yù)測試量表具有較高的信度(表1)。

表1 經(jīng)過信度分析凈化后的“隱性課程”各測量維度的問項數(shù)及Cronabch's α系數(shù)表

3.2 醫(yī)學(xué)生對臨床“隱性課程”各維度認(rèn)知結(jié)果分析

問卷中各問項的平均值與標(biāo)準(zhǔn)差結(jié)果詳見表2。表2結(jié)果表明,學(xué)生對各種具有隱性課程內(nèi)涵的場景,除了對“醫(yī)學(xué)生個人學(xué)習(xí)特征”中的“克服溝通困難能力”“養(yǎng)成臨床關(guān)懷能力的信心”“‘隱性課程’理解力”等3個問項內(nèi)容上的認(rèn)知均值相對偏低以外。對其余各關(guān)懷能力培育的認(rèn)知,均呈偏正向的態(tài)度。其中,醫(yī)學(xué)生對“帶教教師能夠?qū)Σ∪怂P(guān)心的問題給予適當(dāng)?shù)牡姆答仭?mean=4.28)、“運用有效教學(xué)策略提高學(xué)生對關(guān)懷能力的養(yǎng)成動機”( mean =4.12)“能安排適合學(xué)生能力的臨床關(guān)懷溝通活動給學(xué)生體驗”(mean=4.27)等問項持最為正向的態(tài)度。

表2 臨床情境中關(guān)乎關(guān)懷能力“隱性培育”的各因素描述性統(tǒng)計表 (n=266)

3.3 臨床“隱性課程”各維度的Scheffe事后檢驗分析

臨床“隱性課程”各維度的Scheffe事后檢驗分析結(jié)果詳見表3。表3結(jié)果表明,“帶教教師教學(xué)示范、關(guān)懷展現(xiàn)、專業(yè)勝任能力對學(xué)生關(guān)懷能力影響”這3個構(gòu)面的強弱程度,會因“學(xué)生臨床早期接觸時長”“帶教教師年資”“臨床早期接觸過程滿意程度”的不同而呈現(xiàn)顯著差異。學(xué)生進入臨床體驗的時間越長,則帶教教師教學(xué)示范、關(guān)懷展現(xiàn)和專業(yè)勝任能力對學(xué)生關(guān)懷能力發(fā)展的影響程度越高。主任或副主任醫(yī)師的臨床示范、關(guān)懷能力、專業(yè)能力對學(xué)生關(guān)懷能力的影響要高于主治醫(yī)師或住院醫(yī)師的影響。

表3 醫(yī)學(xué)生特征變量與關(guān)懷能力“隱性培育”各維度的Scheffe事后檢驗表

對實習(xí)過程感到滿意及非常滿意的實習(xí)生,在所感知的帶教教師的教學(xué)示范、關(guān)懷展現(xiàn)、專業(yè)勝任能力的影響程度上,比對實習(xí)過程感到不滿意的實習(xí)生要高。

帶教教師的教學(xué)示范、關(guān)懷展現(xiàn)、專業(yè)勝任能力對實習(xí)生關(guān)懷能力發(fā)展的影響,是不是會因為性別而具有顯著的差異性方面,男生所感知的帶教教師帶教示范對學(xué)生關(guān)懷能力影響強度,要高于女生的感知。在帶教教師關(guān)懷展現(xiàn)及專業(yè)技能對學(xué)生關(guān)懷能力的影響上,則女生的感知強度要高于男生。

帶教教師的教學(xué)示范對實習(xí)生關(guān)懷能力發(fā)展的影響方面,則會因?qū)嵙?xí)生臨床關(guān)懷能力養(yǎng)成過程有無學(xué)長或同伴的幫助、所實習(xí)醫(yī)院性質(zhì)的不同,而呈現(xiàn)顯著差異。曾經(jīng)得到學(xué)長或同伴幫助的學(xué)生,所感知的帶教教師教學(xué)示范對其關(guān)懷能力發(fā)展的影響會較強。

所在實習(xí)小組的平均人數(shù)小于5人的學(xué)生,其所感知到的帶教教師教學(xué)示范、關(guān)懷展現(xiàn)對學(xué)生關(guān)懷能力發(fā)展的影響,要高于所在實習(xí)小組在15人以上的學(xué)生。

續(xù)表

在學(xué)生所醫(yī)院規(guī)模對其所受到的關(guān)懷能力的影響方面,在三甲醫(yī)院實習(xí)的學(xué)生所感知的帶教教師教學(xué)示范、關(guān)懷展現(xiàn)對其關(guān)懷能力發(fā)展的幫助,高于在三乙醫(yī)院及二甲醫(yī)院實習(xí)的學(xué)生。帶教教師專業(yè)勝任能力對學(xué)生關(guān)懷能力發(fā)展的影響,也會因為學(xué)生所感知到的實習(xí)壓力大小程度不同而呈顯著差異,學(xué)生中感知到實習(xí)壓力越小者,帶教教師專業(yè)勝任能力對其關(guān)懷能力發(fā)展的影響越大。

4 討 論

4.1 “臨床早期接觸的各種組織形式”對第一次進入臨床體驗的醫(yī)學(xué)生關(guān)懷能力認(rèn)知有重要影響

本文數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明,“臨床早期接觸時長”“有無學(xué)習(xí)伙伴”“學(xué)習(xí)小組人數(shù)”“醫(yī)院規(guī)?！钡?對醫(yī)學(xué)生人文關(guān)懷、倫理,以及責(zé)任心水平有重要的影響。這一結(jié)論,也從側(cè)面佐證了國外學(xué)者的結(jié)論,即醫(yī)院制度應(yīng)先對關(guān)乎關(guān)懷能力表現(xiàn)的議題有激勵,并加強對臨床教師的能力的培養(yǎng)和考察,以協(xié)助學(xué)生關(guān)懷能力發(fā)展,讓醫(yī)學(xué)生從反思其臨床經(jīng)歷中獲得連帶性關(guān)懷能力成長[8]。

這一結(jié)果說明,關(guān)懷能力的養(yǎng)成受到諸多臨床制度環(huán)境因素的影響,過去文獻在談及“好醫(yī)生的養(yǎng)成”時,通常比較著重其在校人文或是倫理教育,但醫(yī)學(xué)生的社會化歷程中,尤其是進入臨床見實習(xí)之后,醫(yī)學(xué)生的共情能力會明顯下滑[7]。為解決此問題,不少學(xué)者嘗試從不同角度尋求方案,包括探討“隱性課程”、角色榜樣等的影響,或從發(fā)展心理學(xué)的角度來探討自我認(rèn)同(self-identity)與個人專業(yè)素養(yǎng)的關(guān)聯(lián)性[9]。

而且,目前較少有研究探討醫(yī)護人員的關(guān)懷能力與臨床情境兩因子間的關(guān)系,因而厘清這兩個因子對于醫(yī)護人員行為的交互影響顯然較為重要。因此,本文測量了醫(yī)護人員在經(jīng)歷臨床制度環(huán)境中“隱性課程”內(nèi)容相關(guān)訓(xùn)練后的關(guān)懷能力認(rèn)知效果,具有一定價值。

4.2 典范學(xué)習(xí)及同伴影響對醫(yī)學(xué)生關(guān)懷能力認(rèn)知有正向影響

根據(jù)本文的統(tǒng)計分析結(jié)果,學(xué)生所認(rèn)知的“有無學(xué)長或同伴的幫助”“帶教教師年資”可以對“關(guān)懷能力‘隱性培育’各維度”的認(rèn)知情況產(chǎn)生一定組間差異。

醫(yī)者之心(HEART)課程的臨床早期接觸中, “臨床隱性課程所傳遞的關(guān)懷能力養(yǎng)成”是本文研究主題。醫(yī)學(xué)生通過不同的學(xué)習(xí)典范來學(xué)習(xí)關(guān)懷能力,每一個典范來源,都對學(xué)生產(chǎn)生重要影響。他們包括:帶教醫(yī)生、學(xué)長、護士、學(xué)習(xí)伙伴和患者。學(xué)生在“隱性課程”中,對這些的影響力,可通過“角色模型”框架進行描述,因為可以從實習(xí)生的行為中,推斷出他們主要通過觀察典范的行為來實現(xiàn)專業(yè)能力。醫(yī)學(xué)生關(guān)懷能力塑造過程中,同伴或帶教教師具有較為重要的榜樣作用[10], 本文也通過分析,得到了一定的結(jié)果支持。有關(guān)于醫(yī)院病房“隱性課程”價值轉(zhuǎn)移的研究結(jié)果表明,學(xué)生的學(xué)習(xí)深度和和學(xué)習(xí)效果,在帶教醫(yī)生在場時,會比帶教醫(yī)生缺席時要高[11]。此外,關(guān)懷能力習(xí)得主要通過“隱性課程”而不是通過正式課程來學(xué)習(xí)。

可見,在國內(nèi)醫(yī)學(xué)課程模式不斷革新過程中,“隱性課程”應(yīng)是其中不可忽略的重要一環(huán),其角色、內(nèi)容、效果、影響力方面的研究,以及在關(guān)懷能力培養(yǎng)全程中“隱形課程”的大跨度、全過程作用值得重視。參加醫(yī)者之心(HEART)課程臨床早期接觸的學(xué)生,首先會受到“隱性課程”的影響,如與患者、同事、上級帶教、社會醫(yī)療照護體系的持續(xù)互動,這些活動都蘊含“隱性課程”內(nèi)容,會促進初涉臨床學(xué)生的持續(xù)反思與改進。

利益沖突所有作者均不存在利益沖突

作者貢獻聲明范冠華:數(shù)據(jù)分析與撰寫;歐少閩、鄭少燕:研究思路分析與論證;張倍恩:調(diào)研與分析;黃錦裕、卜柳秀:思路建議;楊棉華、陳海濱:研究方法論指導(dǎo),修訂審訂論文