宋寶國，魏 濤，王 沙，劉 強(qiáng)

(陜西省人民醫(yī)院心血管外科，陜西 西安710068)

隨著心臟外科技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)安全性的提高，微創(chuàng)手術(shù)入路已成為處理二尖瓣病變越來越廣泛應(yīng)用，有些中心逐漸取代正中開胸入路。微創(chuàng)技術(shù)中胸腔鏡手術(shù)的比例逐年增加，以乳下小切口腔鏡輔助的房間溝入路和以胸壁三孔法為代表的房間隔入路均已日益成熟[1-3]。隨著正中開胸瓣膜手術(shù)的日漸成熟，房間隔入路和房間溝入路在傳統(tǒng)直視手術(shù)領(lǐng)域仍各有較多的使用者。一方面是因?yàn)椴》N的不同，我國較多合并三尖瓣、房顫等需要同期處理者，房間隔入路會減少操作的復(fù)雜程度，目前使用者居多。歐美因退行性單純二尖瓣病變的原因居多，房間溝入路則要顯著占據(jù)優(yōu)勢[4-5]。另一方面，外科醫(yī)生本人及各單位的操作習(xí)慣也明顯影響著入路的選擇。在直視二尖瓣手術(shù)，兩種入路未發(fā)現(xiàn)在手術(shù)難度及效果，預(yù)后方面有顯著差別。而在胸腔鏡微創(chuàng)方面，由于視野的局限及狹小的操作空間的限制，不同的入路，不同的顯露方式將對術(shù)者的操作熟練程度產(chǎn)生重要的影響，從而影響到手術(shù)的效果及預(yù)后[6-8]。兩種入路在胸腔鏡處理單純二尖瓣病變方面，其操作難度及學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)安全性和效果方面有何不同，目前國內(nèi)外報(bào)道甚少[9]。本研究回顧性比較兩種不同手術(shù)入路處理二尖瓣病變的臨床資料,以進(jìn)一步明確胸腔鏡二尖瓣手術(shù)的安全性和近中期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月至2021年10月在陜西省人民醫(yī)院實(shí)施胸腔鏡二尖瓣手術(shù)患者46例,男28例,女18例;年齡24～65歲,平均(52.6±13.2)歲。21例采用房間溝入路(房間溝組),25例采用右心房-房間隔入路(房間隔組),由同一主刀醫(yī)師術(shù)前綜合患者年齡、體重、體格檢查及輔助檢查等情況決定手術(shù)入路。兩組患者在年齡、性別、心功能NYHA分級和術(shù)前合并癥等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均在全身麻醉、淺低溫體外循環(huán)下完成。采用仰臥位右胸抬高10°～20°,雙腔氣管插管,左肺單側(cè)通氣,經(jīng)股動、靜脈插管及頸內(nèi)靜脈插管建立外周體外循環(huán)。

1.2.1 房間溝組：經(jīng)右胸前外側(cè)小切口，通常鎖骨中線外側(cè)第4肋間(女性乳房下緣，男性乳暈周圍)做4～6 cm主操作孔,置入切口保護(hù)套及肋骨牽開器，同一肋間主操作孔右側(cè)置入電視胸腔鏡鏡頭，右腋中線第3肋間做0.5 cm孔用于放置Chitwood主動脈阻斷鉗和牽引線。轉(zhuǎn)流后于右膈神經(jīng)前2 cm縱形切開并牽引心包,顯露主動脈根部、右心房和房間溝。阻斷升主動脈,經(jīng)主操作孔以長灌注針經(jīng)主動脈根部順行灌注Del’nido停搏液。經(jīng)房間溝切口切開左心房,經(jīng)胸骨旁4肋間置入左心房拉鉤拉桿，經(jīng)主操作孔連接拉鉤顯露二尖瓣。

1.2.2 房間隔組：采用右胸前壁三孔法,鏡孔-經(jīng)右腋前線第四肋間，長3 cm；左手操作孔-胸骨旁第2肋間，長3 cm；右手操作孔-鎖骨中線第五肋間，長2 cm。心包切開后，右側(cè)三根心包牽引線均從鏡孔引出。轉(zhuǎn)流后上下腔靜脈套帶阻斷，經(jīng)鏡孔引出。經(jīng)鏡孔于右肺靜脈縫荷包插入左心房吸引管。長冷灌針及Chitwood主動脈阻斷鉗均經(jīng)鏡孔置入。阻斷后，經(jīng)右心房、房間隔切口進(jìn)入左心房，縫線牽引右心房及房間隔，房間隔牽引線分別從三孔引出，牽引線呈三角型分布以顯露二尖瓣。

兩組二尖瓣處理技術(shù)相同，仔細(xì)探查二尖瓣病變后,選擇修復(fù)病變二尖瓣或行二尖瓣置換,其中包括人工腱索植入，瓣葉楔形切除，瓣葉折疊等技術(shù)，修復(fù)手術(shù)均間斷縫合置入成形環(huán)。體外循環(huán)停機(jī)后,通過經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)精確評估二尖瓣修復(fù)質(zhì)量。如行瓣膜置換，切除前瓣，保留部分后瓣，均間斷縫合置入人工瓣膜。主動脈開放前均置入二氧化碳(CO2),主動脈根部吸引排氣。房間隔組開放前關(guān)閉房間隔切口，開放后縫合右房切口，左心房吸引停機(jī)后拔出。房間溝組開放前關(guān)閉左心房，左心房吸引停機(jī)前拔出。

1.2.3 資料獲取:通過住院病歷獲取手術(shù)及圍術(shù)期資料,通過電話、門診方式搜集患者隨訪資料。回顧性比較兩組手術(shù)情況、圍術(shù)期資料及術(shù)后隨訪資料。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)中的指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間、中轉(zhuǎn)開胸的比例。②術(shù)后指標(biāo):主要反映術(shù)后圍手術(shù)期的恢復(fù)情況，納入分析的指標(biāo)有24 h引流量、呼吸機(jī)帶管時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間及總住院時(shí)間。③隨訪指標(biāo):反映手術(shù)遠(yuǎn)期效果，納入分析的指標(biāo)有隨訪時(shí)間、全因死亡例數(shù)、心功能評級(NYHA分級及左心室射血分值)、瓣膜成形效果(中量以上反流比例)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 手術(shù)時(shí)間上，房間溝組長于房間隔組[(4.3±1.5)h比(3.8±1.3) h ]，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。房間隔組體外循環(huán)時(shí)間長于房間溝組[(128.6±25.4)min比(96.6±26.5)min],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);房間隔組主動脈阻斷時(shí)間長于房間溝組[(89.4±16.2)min比(72.5±16.8)min],但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。房間溝1例中轉(zhuǎn)開胸，房間隔組無中轉(zhuǎn)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)相關(guān)指標(biāo)比較 房間溝組術(shù)后24 h引流量多于房間隔組[(301.0±85.7)ml比(108.0±54.4)ml]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間[(3.5±2.1)d比(4.2±1.3)d]及住院時(shí)間[(11.8±3.5)d比(13.4±4.1)d]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組隨訪情況比較 術(shù)后隨訪3～60個月,平均(36±8)個月。房間隔組無死亡，房間溝組死亡1例，死亡原因?yàn)榭鼓l(fā)癥腦出血，兩組生存率分別為100%和96.0%(均P>0.05)。隨訪患者心功能均較術(shù)前顯著提升，房間溝組有2例心功能Ⅲ級，房間隔組1例心功能Ⅲ級，其余患者均在Ⅱ級以上。兩組均無再次手術(shù)。二尖瓣成形手術(shù)后，中度以上二尖瓣反流復(fù)發(fā)率方面，房間隔組0例，房間溝組為2例，分別為0%和75.0%,相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組隨訪指標(biāo)比較

3 討 論

隨著心臟外科技術(shù)的發(fā)展與手術(shù)安全性的提高，傳統(tǒng)的前胸正中縱劈胸骨的入路帶來的創(chuàng)傷越來越多地受到重視，越來越多醫(yī)生選擇經(jīng)肋間小切口或“鑰匙孔”樣開孔，胸腔鏡輔助下完成心臟內(nèi)的直視手術(shù)，在二尖瓣領(lǐng)域，這一趨勢愈發(fā)明顯[10-11]。國內(nèi)外有些醫(yī)療中心，右胸小切口微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)成為取代前胸正中開胸的“標(biāo)準(zhǔn)入路”。在我國，微創(chuàng)二尖瓣起步較晚，各中心在微創(chuàng)入路上有很大的區(qū)別[12-14]，其原因分析如下：①不同的操作習(xí)慣與病種；②微創(chuàng)器械的應(yīng)用；③胸腔鏡的學(xué)習(xí)曲線和左心房拉鉤的使用方法不同。還有一些醫(yī)生則全程使用腔鏡完成二尖瓣所有顯露和操作。故此，腔鏡二尖瓣手術(shù)中，腔鏡放置的入路各不相同，有切口上一肋間與阻斷鉗共用一孔；有位于主操作孔同一肋間；有低于操作孔一至兩肋間由助手操作的。對于二尖瓣的顯露，硬質(zhì)左心房拉鉤的使用與否是房間溝入路和房間隔入路的主要區(qū)別。在房間溝入路，置入位置合適，大小相當(dāng)?shù)淖笮姆坷^對于顯露二尖瓣至關(guān)重要。而經(jīng)右心房-房間隔入路，一般不使用左心房拉鉤，通過在房間隔切口左、右緣分別縫置牽引線向不同方向牽開，俗稱“軟牽引”，亦可有效顯露二尖瓣。二者孰優(yōu)孰劣仍見仁見智。

技術(shù)方法上，有研究者認(rèn)為房間溝入路更符合微創(chuàng)操作尤其是腔鏡操作者的學(xué)習(xí)曲線，可從腔鏡照明，腔鏡輔助逐漸過渡到全腔鏡下操作，體現(xiàn)“循序漸進(jìn)”的特點(diǎn)[15-16]。其優(yōu)點(diǎn)是：①無需上、下腔靜脈套帶，減少操作時(shí)間及視野內(nèi)套帶的干擾。②二尖瓣成型或換瓣線均從主操作孔進(jìn)出，便于直視下置入成型環(huán)或人造瓣膜，不易產(chǎn)生“繞線”。③主動脈冷灌荷包的縫合及冷灌針的置入、拔出可在直視下完成，避免鏡下操作不熟練帶來的主動脈血腫或出血。④左心房拉鉤正對主操作孔放置，可充分暴露二尖瓣全貌。其缺點(diǎn)如下：①二尖瓣操作，尤其是縫合時(shí)，左、右手同時(shí)于主操作孔內(nèi)不易相互配合。②左心房拉鉤型號選擇、置入位置、拉桿方向固定精確方可充分顯露二尖瓣，有時(shí)有方向移位或頭端上翹會影響操作，特別是二尖瓣前瓣的操作。③左心房拉鉤拉桿放置位置靠近乳內(nèi)動脈或其分支，有損傷出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究經(jīng)房間溝入路組術(shù)后引流多于房間隔組，作者考慮與此有關(guān)，也與腔鏡孔、阻斷鉗孔、吊線孔均無組織保護(hù)套支撐，術(shù)后滲血有關(guān)。④左心房拉鉤放置后，對二尖瓣瓣環(huán)的牽拉，有使得二尖瓣成型手術(shù)后注水測試時(shí)出現(xiàn)偏差的風(fēng)險(xiǎn)。本研究房間溝組兩例二尖瓣成形患者術(shù)中注水試驗(yàn)滿意，停機(jī)后食道超聲提示少量反流，但術(shù)后3年內(nèi)出現(xiàn)中量以上反流均在，考慮與此有關(guān)[17-18]。

經(jīng)右心房-房間隔入路處理二尖瓣病變，在我國瓣膜手術(shù)早期正中開胸術(shù)式中占有相當(dāng)大的比例，遠(yuǎn)高于歐洲與美國[19]。近年來，隨著二尖瓣單純退行性變的增加，加上左心房拉鉤及拉鉤固定器的廣泛使用，越來越多的術(shù)者由正中開胸常規(guī)手術(shù)轉(zhuǎn)為胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)后，選擇使用房間溝入路。仍有一些術(shù)者堅(jiān)持右心房-房間隔入路，其術(shù)式多為右胸三孔法，因其不同方向分布的三孔可將房間隔牽引線牽向不同方向，避免左心房拉鉤的使用[20]。三孔法其優(yōu)點(diǎn)還有：①上下腔靜脈分別插管阻斷引流充分，肺靜脈回流血的減少，可獲得較清晰的手術(shù)視野。②多數(shù)的吊線、冷灌管、吸引管、腔靜脈阻斷帶及主動脈阻斷鉗均從同一孔引出，避免與二尖瓣成型或置換布線相互交叉纏繞。③左、右手操作形成一定角度，且不受硬質(zhì)左心房拉鉤的干擾，在二尖瓣精細(xì)操作上較為符合操作習(xí)慣。④避免左心房拉鉤對二尖瓣前瓣的過度牽拉，影響術(shù)中測試結(jié)果。⑤在合并三尖瓣操作或射頻消融時(shí)，其操作步驟減少。⑥三孔均有軟組織保護(hù)套，且避免硬質(zhì)牽開啟使用，避免左心房拉鉤拉桿對乳內(nèi)動脈和牽引線、阻斷鉗對胸壁血管的損傷，減少術(shù)后滲血。

綜上所述，腔鏡二尖瓣手術(shù)采用房間隔入路較房間溝入路手術(shù)難度相對較大,不利于初學(xué)者或腔鏡操作不熟練者顯露和操作，此入路達(dá)到手術(shù)熟練度學(xué)習(xí)曲線更長，但該入路術(shù)后引流量更少，且瓣膜成形效果更好，對鏡下操作熟練者該入路處理二尖瓣更有優(yōu)勢。房間溝入路相對操作難度較小，初學(xué)者可在腔鏡輔助下完成二尖瓣的顯露和操作，且速度快于房間隔入路，但需注意在做二尖瓣成形術(shù)時(shí)，左心房拉鉤對瓣膜的過度牽拉及放置左心房拉鉤對乳內(nèi)動脈的損傷。兩種入路在瓣膜置換方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，經(jīng)過一定訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)積累,均可達(dá)到較好手術(shù)安全性和良好的手術(shù)療效。