劉 康，田 道

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科,陜西 咸陽 712099;2.陜西省榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院麻醉科,陜西 華陰 714200)

急性胰腺炎是臨床上消化系統(tǒng)常見的疾病之一，其發(fā)病原因多為暴飲暴食、酗酒、外傷以及感染等，上述原因造成胰酶在胰腺內(nèi)被激活為有活性的酶，導(dǎo)致胰腺發(fā)生自身消化、壞死，進(jìn)而發(fā)生急性炎癥反應(yīng)[1-2]。相關(guān)研究顯示，高脂血癥容易造成患者發(fā)病反復(fù)，臨床上也出現(xiàn)了發(fā)病原因不明確的病例[3]。在對(duì)急性胰腺炎患者的臨床診斷中，通常將中度及重度急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)統(tǒng)稱為SAP，患者多發(fā)病較急、病情嚴(yán)重且并發(fā)癥較多，具有較高的病死率，常常需入住ICU進(jìn)行救治[4]。臨床多表現(xiàn)為腹痛、腹膜炎以及腹壁出血等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)急性呼吸衰竭、腎功能衰竭等并發(fā)癥，常采用阿片類藥物對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛，但臨床報(bào)道顯示其鎮(zhèn)痛療效并不理想，且容易引發(fā)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[5-6]。胸段硬膜外阻滯(Thoracic epidural block，TEB)能夠?qū)?nèi)臟交感神經(jīng)、感覺神經(jīng)以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)產(chǎn)生阻滯，具有較好的鎮(zhèn)痛、肌松作用，在SAP患者早期治療中的應(yīng)用具有一定的應(yīng)用價(jià)值[7]。本研究主要是探究TEB在SAP患者治療中的鎮(zhèn)痛療效，并觀察其對(duì)患者腎功能的影響，為SAP患者提供更好的鎮(zhèn)痛方案，加快患者恢復(fù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2022年2月在本院就診且入住ICU的114例SAP患者作為研究對(duì)象，將患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組(57例)和對(duì)照組(57例)。觀察組男39例，女18例，年齡33～68歲，平均(47.32±8.28)歲，發(fā)病病因中高脂血癥29例，膽源性22例，酒精性6例；對(duì)照組男37例，女20例，年齡30～65歲，平均(48.16±9.45)歲，發(fā)病病因中高脂血癥27例，膽源性23例，酒精性7例。兩組患者性別、年齡以及病因等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識(shí)》中關(guān)于SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且經(jīng)臨床相關(guān)檢查均確診為SAP患者；②患者年齡為18～70歲；③患者均為初次確診；④患者及其家屬對(duì)本研究知情同意；⑤患者臨床資料完整且自愿配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤、腦部疾病及心臟疾病患者；②合并有免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及血液系統(tǒng)疾病患者；③認(rèn)知功能障礙患者或肝腎功能嚴(yán)重異常者；④處于妊娠期或者哺乳期的婦女；⑤近期接受過其他手術(shù)治療患者；⑥合并全身性感染或穿刺部位存在炎癥患者；⑦依從性差，不配合此次研究者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 所有患者入院后均進(jìn)行相關(guān)常規(guī)檢查，并給予液體復(fù)蘇、廣譜蛋白酶抑制劑等常規(guī)治療，必要情況下進(jìn)行血液凈化。對(duì)照組患者鎮(zhèn)痛采用舒芬太尼，治療時(shí)靜脈注射舒芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·h)，持續(xù)注射120 h后停止鎮(zhèn)痛。觀察組患者鎮(zhèn)痛采用胸段硬膜外阻滯，患者入院12 h之內(nèi)由兩名ICU副主任醫(yī)師進(jìn)行硬膜外穿刺置管?；颊呷⌒叵ヅP位，穿刺點(diǎn)選擇T8/9間隙胸椎棘突正中，置管成功后注入2%的利多卡因2 ml進(jìn)行局部麻醉，然后使用微量泵經(jīng)導(dǎo)管泵注混合麻醉藥物，麻醉藥物組成為200 mg 2%的鹽酸利多卡因注射液、200 mg 1%的鹽酸羅哌卡因注射液、40 mg 1%鹽酸納布啡注射液、16 ml0.9%氯化鈉注射液，每隔3 h泵注4 ml混合麻醉藥物，持續(xù)注射120 h后停止鎮(zhèn)痛，拔出硬膜外導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生命體征：記錄并比較兩組患者鎮(zhèn)痛結(jié)束后的心率、體溫、呼吸頻率以及氧合指數(shù)等各項(xiàng)生命體征。

1.3.2 疼痛狀況評(píng)估：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)兩組患者入院時(shí)、鎮(zhèn)痛48 h以及鎮(zhèn)痛120 h的疼痛狀況進(jìn)行評(píng)估，該方法為10分制，得分越高表示疼痛越劇烈；采用Ranson評(píng)分對(duì)兩組患者入院時(shí)、鎮(zhèn)痛48 h以及鎮(zhèn)痛120 h的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，該方法為11分制，得分越高表示病情越嚴(yán)重。

1.3.3 血清炎癥因子表達(dá)水平：采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(ELISA)對(duì)血清炎性因子IL-1β、IL-6以及TNF-α含量進(jìn)行測(cè)定。

1.3.4 腎功能指標(biāo)：患者入院時(shí)及鎮(zhèn)痛結(jié)束后肌酐(CRE)、尿酸(UA)以及血尿素氮(BUN)等腎功能指標(biāo)，指標(biāo)測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(ELISA)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛結(jié)束后生命體征比較 鎮(zhèn)痛結(jié)束后兩組患者體溫比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，觀察組患者鎮(zhèn)痛結(jié)束后心率、呼吸頻率以及氧合指數(shù)均明顯低于對(duì)照組患者，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛結(jié)束后生命體征比較

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛前后VAS、Ranson評(píng)分比較 入院時(shí)兩組患者VAS、Ranson評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；鎮(zhèn)痛48 h、鎮(zhèn)痛120 h兩組患者VAS、Ranson評(píng)分有明顯降低(均P<0.05)，且觀察組患者VAS、Ranson評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛前后VAS、Ranson評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛前后血清炎性因子水平比較 入院時(shí)兩組患者IL-1β、IL-6、TNF-α表達(dá)水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；鎮(zhèn)痛結(jié)束后兩組患者體內(nèi)IL-1β、IL-6以及TNF-α水平有明顯降低(均P<0.05)，且觀察組患者上述指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛前后體內(nèi)IL-1β、IL-6及TNF-α水平比較(pg/ml)

2.4 兩組患者鎮(zhèn)痛前后腎功能指標(biāo)水平比較 入院時(shí)對(duì)照組與觀察組CRE、BUN、UA表達(dá)水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；鎮(zhèn)痛結(jié)束后兩組患者體內(nèi)CRE、BUN、UA水平有明顯降低(均P<0.05)，且觀察組患者上述指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者鎮(zhèn)痛前后體內(nèi)CRE、UA及BUN水平比較

3 討 論

SAP患者由于機(jī)體防御功能遭到破壞，胰管內(nèi)壓升高，胰腺泡破裂，大量胰酶釋放，胰腺組織壞死，進(jìn)一步分解產(chǎn)生前列腺素、血管舒緩素等血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致血管張力降低，同時(shí)由于胰腺周圍液體大量滲出，機(jī)體血容量明顯降低，容易引起患者發(fā)生心血管疾病及休克等，嚴(yán)重威脅患者的身體健康以及生命安全[9-10]。SAP患者臨床癥狀通常表現(xiàn)為腹痛且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者的呼吸系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)會(huì)受到較大影響，選擇合適的鎮(zhèn)痛方式來改善患者應(yīng)激狀態(tài)顯得尤為重要[11]。胰腺組織的壞死會(huì)刺激巨噬細(xì)胞，釋放大量炎性因子，引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，進(jìn)而影響各臟器器官，因此快速改善SAP患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，保護(hù)各臟器器官已成為研究重點(diǎn)[12]。有研究顯示，臨床上對(duì)SAP患者使用的常規(guī)阿片類鎮(zhèn)痛藥物，會(huì)對(duì)患者血液系統(tǒng)及肝腎功能產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，且患者容易產(chǎn)生藥物依賴，TEB能夠直接抑制交感神經(jīng)，具有很好的鎮(zhèn)痛療效。

本研究主要是探究胸段硬膜外阻滯在治療急性重癥胰腺炎中的應(yīng)用價(jià)值[13-14]。結(jié)果顯示，與采用常規(guī)鎮(zhèn)痛方式的患者相比，采用TEB鎮(zhèn)痛的患者體溫?zé)o明顯變化，但心率、呼吸頻率及氧合指數(shù)均有明顯降低，SAP患者體溫升高的原因可能是由機(jī)體炎癥反應(yīng)引起，TEB具有較好的鎮(zhèn)痛效果，患者腹痛腹脹等癥狀明顯減輕，腹腔壓力也有明顯降低，從而減輕了對(duì)患者呼吸系統(tǒng)的影響。鎮(zhèn)痛48、120 h后兩組患者VAS、Ranson評(píng)分均有明顯降低(P<0.05)，與常規(guī)鎮(zhèn)痛方式相比，TEB鎮(zhèn)痛患者VAS、Ranson評(píng)分均明顯較低，提示TEB具有更好的鎮(zhèn)痛療效，且能夠明顯改善患者病情的嚴(yán)重程度。SAP患者疼痛主要是由胰腺炎癥刺激產(chǎn)生的，而TEB 不僅能夠?qū)σ认俚慕桓猩窠?jīng)產(chǎn)生阻滯，還能夠?qū)Ω共康母杏X神經(jīng)以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)進(jìn)行阻滯，進(jìn)而干擾傷害性刺激的傳導(dǎo)，達(dá)到緩解疼痛、改善病情的效果[7]。

SAP的發(fā)病與機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)，IL-1β、IL-6及TNF-α等炎性細(xì)胞因子在炎癥反應(yīng)中起著關(guān)鍵性作用[15]。白細(xì)胞介素具有多種生物活性，IL-1β作為炎癥和宿主對(duì)感染反應(yīng)最重要的介質(zhì)之一，主要參與機(jī)體的免疫反應(yīng)、組織修復(fù)以及神經(jīng)保護(hù)等；IL-6是一種多效性細(xì)胞因子，高水平IL-6會(huì)導(dǎo)致各種機(jī)體產(chǎn)生免疫性和炎癥性疾病，可用于評(píng)估組織損傷程度。TNF-α能夠誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生多種炎性因子，對(duì)胰腺及周圍組織產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷[16-17]。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)鎮(zhèn)痛方式相比，采用TEB進(jìn)行鎮(zhèn)痛能夠明顯改善患者體內(nèi)IL-1β、IL-6及TNF-α表達(dá)水平，提示TEB 能夠有效緩解機(jī)體內(nèi)部的炎癥反應(yīng)。CRE、BUN、UA水平能夠反映機(jī)體腎功能的變化情況，血液中CRE、BUN、UA水平升高提示患者腎功能受損[18]。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)鎮(zhèn)痛與TEB鎮(zhèn)痛均能夠改善患者腎功能水平，但采用TEB鎮(zhèn)痛患者體內(nèi)的CRE、BUN、UA水平明顯低于常規(guī)鎮(zhèn)痛患者，提示TEB對(duì)SAP患者腎功能具有更好的保護(hù)作用。TEB能夠?qū)颊咝呐K、胰腺、肝腎等器官的交感神經(jīng)起到阻滯療效，改善機(jī)體微循環(huán)及氧代謝，使得膽堿能抗炎通路興奮，進(jìn)而改善體內(nèi)炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生器官保護(hù)效應(yīng)[18-20]。

綜上所述，臨床上對(duì)SAP患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛時(shí)，采用TEB能夠明顯改善患者的疼痛狀況，與常規(guī)鎮(zhèn)痛相比優(yōu)勢(shì)更為顯著，對(duì)腎臟功能具有一定保護(hù)作用。