張惠民,杜旭升,范亞莉,李建英

(西安市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，陜西 西安710004)

重癥肺炎屬于臨床中發(fā)生率較高的疾病類型，其發(fā)病機制復雜，患者可表現(xiàn)為精神萎靡、低血壓、呼吸衰竭、休克等癥狀，病死率高[1]?？咕幬餅橹委熤匕Y肺炎的主要方法，然而其應用不合理可促使耐藥病原菌的發(fā)生與傳播，并可提高多重耐藥菌(Multidrug-resistant organism，MDRO)的發(fā)生率，增加治療失敗風險，使患者醫(yī)療負擔增加[2]。雖然目前關于MDRO感染危險因素的研究較多，但是不同醫(yī)院MDRO感染情況具有一定差異[3]。因此，本研究納入重癥肺炎患者120例，對本院患者的病原菌感染、耐藥情況以及MDRO感染影響因素進行了分析，以期為重癥肺炎患者的初始經(jīng)驗性治療以及早期識別提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年1月至2021年10月我院收治的120例重癥肺炎患者，男76例，女44例，年齡26～78歲，平均(53.12±14.49)歲?；颊呔橥?，本研究經(jīng)審查符合倫理學要求。病例納入標準：均經(jīng)影像學、臨床體征等綜合診斷，確診為重癥肺炎[4]；年齡≥18周歲；資料完整；痰培養(yǎng)陽性。排除標準：伴其他感染性疾?。粣盒阅[瘤；真菌、病毒等其他病原體所致肺炎；非感染性肺炎；結核病史；肝腎等臟器功能嚴重不全；精神障礙者；妊娠或哺乳期女性。

1.2 觀察指標

1.2.1 重癥肺炎患者MDRO感染情況及耐藥性：嚴格執(zhí)行無菌操作，采集患者清晨痰液樣本，進行細菌培養(yǎng)24～48 h，并使用美國BD Phoenix 100微生物鑒定藥敏分析儀對病原菌類型和耐藥性進行檢測。其中標準菌株包括大腸埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC49619等。分析MDRO感染患者的革藍陰性細菌(Gram-negative，G-)和革藍陽性細菌(Gram-positive，G+)分布以及耐藥情況。

1.2.2 重癥肺炎患者MDRO感染危險因素分析：由經(jīng)過專業(yè)培訓的調查員收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、住院時間、發(fā)熱時間、疾病類型、吸煙、入院前抗菌藥物使用頻次、侵入性操作時間、基礎疾病、抗菌藥物聯(lián)用情況、抗菌藥物使用時間、碳青霉烯類藥物使用。將對≥3類抗菌藥物耐藥的患者納入MDRO組，<3類的患者納入對照組，比較兩組的臨床資料。使用二元Logistic回歸分析影響重癥肺炎患者MDRO感染的危險因素。

其中疾病類型包括社區(qū)獲得性肺炎(Community-acquired pneumonia，CAP)和院內獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)。入院前抗菌藥物使用頻次中以≥3次/年作為分界點[5]。侵入性操作包括氣管插管、導尿管、中心靜脈置管等?；A疾病包括糖尿病、高血壓、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)等?？咕幬锫?lián)用情況包括無、2種以及≥3種。

2 結 果

2.1 重癥肺炎患者MDRO感染情況分析 120例重癥肺炎患者中，MDRO感染37例(30.83%)，分離病原菌株176例。其中MDRO菌株49株(27.84%)，主要以鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主。見表1。

表1 重癥肺炎患者MDRO感染情況分析

2.2 多重耐藥G-耐藥情況分析 重癥肺炎患者多重耐藥G-對于常用抗菌藥物均表現(xiàn)出一定的耐藥性，其中對頭孢他啶、頭孢吡肟等的耐藥性最高，見表2。

表2 多重耐藥G-耐藥情況分析

2.3 多重耐藥G+耐藥情況分析 重癥肺炎患者多重耐藥G+對于青霉素、克林霉素、紅霉素等的耐藥性較高，對萬古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素敏感，見表3。

表3 多重耐藥G+耐藥情況分析

2.4 兩組臨床資料比較 MDRO組和對照組在年齡、性別、BMI、住院時間、發(fā)熱時間、吸煙、入院前抗菌藥物使用頻次、糖尿病、高血壓、高血脂癥、抗菌藥物使用時間方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。MDRO組和對照組在疾病類型、侵入性操作時間、COPD、抗菌藥物聯(lián)用以及碳青霉烯類藥物使用中比較，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床資料比較

2.5 重癥肺炎患者MDRO感染影響因素分析 HAP、侵入性操作時間、COPD、抗菌藥物聯(lián)用以及碳青霉烯類藥物使用納入二元Logistic回歸分析中，賦值方法見表5。HAP、侵入性操作時間、COPD、抗菌藥物聯(lián)用以及碳青霉烯類藥物使用均為重癥肺炎患者MDRO感染的獨立危險因素(均P<0.05)。見表6。

表5 賦值表

表6 重癥肺炎患者MDRO感染影響因素分析

3 討 論

細菌耐藥是臨床中面臨的重要公共衛(wèi)生問題，其中MDRO為感染防控工作中的重點和難點[6]。目前認為，對于重癥肺炎患者，合并MDRO感染可明顯增加治療難度，危及患者生命安全[7]。重癥肺炎患者MDRO的產(chǎn)生原因復雜，主要受抗菌藥物使用、病情等多種因素影響[8]。通過早期識別MDRO感染高危的重癥肺炎患者，可為抗菌藥物的精準使用提供參考。關于重癥肺炎患者多重耐藥菌感染情況及影響因素的研究，目前尚存在爭議，且不同地區(qū)、時期等均可影響重癥肺炎患者MDRO的分布[9]。通過明確某院重癥肺炎患者MDRO感染情況及影響因素，可為重癥肺炎患者的治療提供一定依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者MDRO感染率為30.83%，并以G-為主，其中鮑曼不動桿菌占比最高。這可能是由于鮑曼不動桿菌屬于條件致病菌，其在院內分布廣泛，能夠有效抵抗紫外線等的作用，殺滅較為困難等因素相關[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，多重耐藥G-對常用抗菌藥物均表現(xiàn)出一定程度的耐藥，尤其是對于頭孢類藥物。這可能是由于本院頭孢類藥物應用較為普遍等因素相關。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，多重耐藥G+對萬古霉素、替加環(huán)素等敏感，提示對于多重耐藥G+，臨床中尚有較多的藥物選擇[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與CAP相比，HAP患者更易發(fā)生MDRO感染，且為重癥肺炎患者MDRO感染的獨立危險因素。這可能是由于與社區(qū)相比，院內病原菌分布更為廣泛且密集，患者長期住院下，可由于侵入性操作、基礎疾病、激素等的影響，使機體免疫功能受到抑制，增加MDRO感染風險[12]。侵入性操作可影響機體生理完整性和防御功能，促使病原菌的入侵，隨著侵入性操作時間的延長，可使患者MDRO感染風險明顯提高[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，合并COPD為重癥肺炎患者MDRO發(fā)生的危險因素，這可能是由于COPD患者常合并基礎疾病，且易發(fā)生反復感染，在治療過程中需要多次使用廣譜抗生素、糖皮質激素、質子泵抑制劑等類型藥物，增加MRDO感染風險[14]；此外，COPD急性加重期患者常需通過氣管插管等方法進行治療，可影響呼吸道纖毛功能，促使氣道損傷，進一步提高MDRO感染風險[15]。提示對于合并COPD的重癥肺炎患者，應綜合參考本院病原菌分布、耐藥等情況，合理選擇抗菌藥物進行治療，同時對激素進行合理應用，以減少MDRO感染風險，降低不良預后發(fā)生率[16]?？咕幬锏穆?lián)合應用雖然能夠明顯抑制病原菌的增殖，但是隨著抗菌藥物數(shù)量的增加，對非致病菌的抑制效果增強，可影響機體口咽部菌群結構，促使病原菌定植，增加MDRO感染風險[17]。

碳青霉烯類藥物屬于廣譜抗生素，其抗菌活性強，既往被作為G-感染患者治療的最終防線，但是近年來的調查顯示，細菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率有所增加[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，碳青霉烯類藥物使用為重癥肺炎患者MDRO發(fā)生的危險因素，這可能是由于碳青霉烯類藥物可改變機體生態(tài)，促使菌群失衡，并在藥物壓力下，增加耐藥菌株發(fā)生風險，提高MDRO感染率[19]。有研究發(fā)現(xiàn)，碳青霉烯類藥物使用是導致鮑曼不動桿菌等多重耐藥的重要因素，且隨著藥物使用時間的延長，MDRO發(fā)生率呈上升趨勢。因此，在重癥肺炎感染初期，可采用碳青霉烯類等廣譜抗生素進行治療，但是后期應根據(jù)患者的病原體檢測結果，合理選擇藥物，進行降階梯治療，以減少MDRO發(fā)生風險。

綜上所述，對于重癥肺炎患者，尤其是HAP和合并COPD的患者，應盡量減少患者的侵入性操作時間、抗生素聯(lián)合應用以及碳青霉烯類藥物的使用，以降低MDRO發(fā)生風險。此外，臨床中應加強醫(yī)護工作者對感染防控的認知，注意手衛(wèi)生、日常環(huán)境消毒，并嚴格開展無菌操作，以減少MDRO的傳播。