曲泊霖，王江波，曹 劍，鮑志磊，鄭德宇

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)赤峰學(xué)院研究生培養(yǎng)基地，內(nèi)蒙古 赤峰 024005；2.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 赤峰 024099；3.錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州121001)

胸腰椎骨折是臨床上最常見的脊柱損傷疾病之一，其致傷原因主要為高能量損傷。目前臨床上廣泛應(yīng)用的手術(shù)治療方式為后路切開復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，該術(shù)式雖然經(jīng)典復(fù)位效果可靠，但存在術(shù)中剝離創(chuàng)傷大、出血多等弊端[1]。本研究組于2017年1月開始采用體位手法復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折。本研究回顧性分析2017年1月至2019年2月收治的83例單節(jié)段胸腰椎骨折患者臨床資料，分別采用體位手法復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)與后路切開復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療并比較其療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年2月收治的83例單節(jié)段胸腰椎骨折患者83例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過X線、CT、MRI診斷為單節(jié)段胸腰段(T11-L2)骨折且骨折時(shí)間在1周之內(nèi)；②AO分型中屬于A型；③無神經(jīng)癥狀；④年齡≥18歲及<60歲；⑤術(shù)后隨訪12個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段骨折；②病理性骨折；③合并骨質(zhì)疏松者；④骨折時(shí)間超過2周者；⑤存在神經(jīng)癥狀者；⑥合并其他骨折需同時(shí)治療者；⑦隨訪時(shí)間不足12個(gè)月或失訪。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的胸腰椎骨折患者83例，采用體位手法復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)治療43例患者為微創(chuàng)組,采用后路切開復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療40例患者為開放組，兩種手術(shù)方式均由同一組手術(shù)醫(yī)師操作完成。微創(chuàng)組采用北京富樂VSS脊柱微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)，輔助新型脊柱椎弓根體表定位器(專利號(hào)：ZL2017 2 0738329.7)；開放組采用普通脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 微創(chuàng)組：患者全麻后取俯臥位，懸空腹部，使脊柱呈過伸位，術(shù)者雙手掌交叉重疊垂直于傷椎棘突處逐漸施加壓力，糾正局部后凸，透視觀察體位手法復(fù)位后傷椎高度變化；應(yīng)用新型體表定位器正位X線定位標(biāo)記椎弓根體表投影，消毒鋪巾，手術(shù)在C型臂動(dòng)態(tài)監(jiān)視下進(jìn)行，分別于皮膚標(biāo)記區(qū)向外旁開約1.0 cm處穿刺進(jìn)針，正位X線透視下使穿刺錐針尖位于椎弓根外側(cè)緣9點(diǎn)(左側(cè))及3點(diǎn)(右側(cè))方向，當(dāng)穿刺深度到達(dá)椎體后緣時(shí)確保穿刺錐尖端接近或到達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)緣；側(cè)位X線透視下使進(jìn)針方向與終板平行，當(dāng)進(jìn)針至椎體中后1/3時(shí)，取出穿刺錐內(nèi)芯，置入導(dǎo)針后拔除穿刺錐，沿導(dǎo)針根部皮膚作1.5～2.0 cm縱行切口，逐層切開后在導(dǎo)針引導(dǎo)下進(jìn)行軟組織三級(jí)擴(kuò)張，保留最后一級(jí)擴(kuò)張?zhí)淄沧鳛檐浗M織保護(hù)通道，絲錐攻絲后傷椎上下椎體依次置入4枚合適大小的空心長尾定向椎弓根螺釘，傷椎置入2枚合適大小的空心長尾萬向椎弓根螺釘(視情況應(yīng)用短釘30.0 mm或35.0 mm)，C型臂透視確認(rèn)螺釘位置良好；量取2枚合適長度連接棒，應(yīng)用持棒器沿釘尾U形槽經(jīng)肌間將連接棒依次穿入，先鎖緊傷椎下方椎體螺釘尾帽，適當(dāng)體外撐開復(fù)位傷椎后依次鎖緊剩余螺釘尾帽，C型臂最終透視確認(rèn)傷椎復(fù)位良好，椎弓根釘棒位置滿意，沖洗切口，去除尾翅，縫合切口，留置引流條。

1.2.2 開放組：患者全麻后取俯臥位，懸空腹部，術(shù)前C型臂定位傷椎，消毒鋪巾，取后正中切口長約10～12 cm，依次切開皮膚、皮下組織、腰背肌筋膜，電凝止血骨膜下剝離椎旁肌，充分暴露后建立椎弓根釘通道，直視下置入6枚合適大小的椎弓根螺釘，安放2枚合適長度連接棒，撐開復(fù)位后擰緊尾帽。C型臂透視確認(rèn)傷椎復(fù)位良好，椎弓根釘棒位置滿意，沖洗切口，去除尾翅，徹底止血，留置負(fù)壓引流管1枚，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)前及術(shù)后處理 所有患者術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素，于術(shù)后48 h內(nèi)停用。微創(chuàng)組于術(shù)后第2天開始指導(dǎo)進(jìn)行腰背肌功能訓(xùn)練，術(shù)后第2～3天可根據(jù)情況佩戴胸腰椎支具保護(hù)下床活動(dòng)，支具保護(hù)3個(gè)月。開放組于術(shù)后第3～5天開始指導(dǎo)進(jìn)行腰背肌功能訓(xùn)練，術(shù)后第5～7天可佩戴胸腰椎支具保護(hù)下床活動(dòng)，支具保護(hù)3個(gè)月。術(shù)后1年左右去除內(nèi)固定裝置。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后初次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)中X線暴露次數(shù)。記錄術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)；測量術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后12個(gè)月傷椎Cobb角、椎體前緣高度。①傷椎Cobb角(°)：X線側(cè)位片傷椎上終板線垂線與下終板線垂線的夾角；②傷椎Cobb角恢復(fù)值(°)：術(shù)前Cobb角-術(shù)后3 d Cobb角；③傷椎Cobb角丟失值(°)：術(shù)后12個(gè)月Cobb角-術(shù)后3 d Cobb角；④傷椎正常高度(cm)=(傷椎上位及下位椎體的前緣高度值之和)/2；⑤椎體前緣高度百分比(即傷椎前緣相對(duì)高度)(%)=傷椎前緣高度/傷椎正常高度×100%；⑥椎體前緣高度恢復(fù)率(%)：(術(shù)后3 d傷椎前緣高度-術(shù)前傷椎前緣高度)/(傷椎前緣正常高度-術(shù)前傷椎前緣高度)×100%；⑦椎體前緣高度丟失率(%)：(術(shù)后傷椎前緣高度-術(shù)后12個(gè)月傷椎前緣高度)/術(shù)后傷椎前緣高度×100%。記錄兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況及總住院費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 微創(chuàng)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后初次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于開放組(均P<0.05)；微創(chuàng)組術(shù)中X線暴露次數(shù)顯著多于開放組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 兩組患者VAS評(píng)分隨時(shí)間推移而降低，術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分比較，微創(chuàng)組VAS評(píng)分顯著低于開放組(均P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均顯著低于同組術(shù)前情況(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(分)

2.3 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后3 d Cobb角與同組術(shù)前相比較顯著減小，兩組術(shù)后3 d椎體前緣高度與同組術(shù)前比較顯著增高(P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。兩組患者術(shù)后3 d Cobb角恢復(fù)值、傷椎高度恢復(fù)率及術(shù)后12個(gè)月Cobb角丟失值、傷椎前緣高度丟失率，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表5。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后Cobb角及椎體前緣高度情況比較

表5 兩組術(shù)后3 d Cobb角和椎體前緣高度恢復(fù)情況及術(shù)后12個(gè)月Cobb角和椎體前緣高度丟失情況比較

2.4 兩組并發(fā)癥及總住院費(fèi)用比較 兩組術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)功能障礙、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，但開放組6例患者發(fā)生腰背部慢性疼痛，發(fā)生率為15%(6/40)，而微創(chuàng)組未發(fā)生(0/43)。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組總住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥及總住院費(fèi)用比較

3 討 論

胸腰段骨折是脊柱創(chuàng)傷(主要指骨折、脫位)中最常見的類型，多由暴力所致高能量損傷，嚴(yán)重者可影響脊髓神經(jīng)功能，大約有50%的椎體骨折和40%的脊髓損傷發(fā)生在脊柱這一區(qū)域[2]。目前對(duì)于尚未造成脊髓神經(jīng)功能損害的無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折是否需要手術(shù)治療還存在爭議，近年來隨著這一領(lǐng)域相關(guān)研究的不斷增多，越來越多的學(xué)者開始傾向于采取經(jīng)皮微創(chuàng)置入椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[3-7]。

本研究微創(chuàng)組和開放組術(shù)后3 d Cobb角和椎體前緣高度分別與同組術(shù)前相比較Cobb角顯著減小、椎體前緣高度顯著增高(均P<0.05)；患者術(shù)后3 d Cobb角恢復(fù)值、傷椎高度恢復(fù)率，兩組間相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，以上結(jié)果提示體位手法復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)在影像學(xué)矯正能力上及骨折治療效果上與傳統(tǒng)開放手術(shù)一致，均能有效糾正后凸畸形，改善椎體高度。雖然兩組術(shù)后12個(gè)月均出現(xiàn)Cobb角有所增加，椎體前緣高度有所降低，但其總體Cobb角丟失值及椎體前緣高度丟失率尚在臨床可接受范圍，兩組間相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，說明了兩組手術(shù)效果的長期穩(wěn)定性相近。兩組患者VAS評(píng)分隨時(shí)間推移而下降，術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分比較，微創(chuàng)組VAS評(píng)分顯著低于開放組(均P<0.05)，VAS評(píng)分改善更為顯著，而隨著開放手術(shù)患者術(shù)后的恢復(fù)，這一差異在術(shù)后6個(gè)月以后逐漸消失。雖然經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)醫(yī)用耗材單價(jià)略高于開放手術(shù)，但兩組總住院費(fèi)用相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。我們分析產(chǎn)生的原因?yàn)?，微?chuàng)手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快，縮短了患者的術(shù)后住院時(shí)間，即相對(duì)降低了總住院費(fèi)用，從而導(dǎo)致兩組總住院費(fèi)用并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

單純經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)在治療無神經(jīng)癥狀A(yù)型胸腰椎骨折過程，存在術(shù)中撐開復(fù)位骨折效果有限的不足。我們發(fā)現(xiàn)先通過調(diào)整手術(shù)床使脊柱呈過伸狀態(tài)進(jìn)行體位復(fù)位，同時(shí)輔助手法復(fù)位可提前有效復(fù)位部分骨折，即可彌補(bǔ)這一缺陷。值得注意的是，對(duì)于爆裂性骨折中發(fā)現(xiàn)有后縱韌帶損傷、椎體后壁骨塊移位翻轉(zhuǎn)者，行體位手法復(fù)位極易將椎體后壁破碎骨塊擠入椎管，引起或加重神經(jīng)損傷。有學(xué)者研究認(rèn)為[8]對(duì)于爆裂性骨折病人，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮行體位復(fù)位，術(shù)前通過詳細(xì)閱讀X線、CT及MRI影像以評(píng)估骨折類型及椎管內(nèi)占位情況，傷椎前、后縱韌帶狀態(tài)(完整性、緊張程度)和受傷時(shí)間等因素決定骨折能否復(fù)位及復(fù)位程度。術(shù)中動(dòng)態(tài)觀察C型臂監(jiān)視圖像，術(shù)者逐漸施加手掌垂直壓力以確保操作安全性。故術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估病人影像，在達(dá)到復(fù)位效果的同時(shí)保證病人安全。

兩組均無動(dòng)脈損傷、硬膜及脊髓神經(jīng)根損傷、深部感染等[9-10]嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)，但開放組有6例患者在術(shù)后3個(gè)月發(fā)生了腰背部慢性疼痛，發(fā)生率為15%，而微創(chuàng)組未發(fā)生。開放手術(shù)治療胸腰椎骨折術(shù)中需要?jiǎng)冸x椎旁肌，有可能造成脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的損傷，從而導(dǎo)致肌肉萎縮或壞死，極易造成患者術(shù)后腰背部慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者的日常生活。而經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)以小切口通過多裂肌間隙置釘，不需要?jiǎng)冸x椎旁肌，從而避免了發(fā)生腰背部慢性疼痛的情況。另外，我們?cè)谌コ钦蹆?nèi)固定裝置前復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)，兩組患者傷椎雖然已經(jīng)骨愈合，但椎體內(nèi)有不同程度的骨缺損，嚴(yán)重者可出現(xiàn)“空殼現(xiàn)象”，可能存在再骨折風(fēng)險(xiǎn)，這與以往有關(guān)學(xué)者報(bào)道的情況相一致[11-13]。本研究組設(shè)想可否研制具有生物可降解功能的3D打印骨修復(fù)材料在去除內(nèi)固定裝置的同時(shí)進(jìn)行填充修復(fù)，以降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)，避免患者面臨再次手術(shù)的痛苦。

術(shù)中操作體會(huì)：①C型臂透視角度應(yīng)始終垂直于傷椎，而不是地面，否則會(huì)導(dǎo)致體表皮膚標(biāo)記偏上及出現(xiàn)椎體“雙邊影”；②新型定位器參考術(shù)前等比例X線正位片調(diào)整定位金屬圈位置，可1次完成6個(gè)椎弓根的體表定位；③經(jīng)傷椎6釘固定更為穩(wěn)固，而跨傷椎4釘固定可能出現(xiàn)“平行四邊形”效應(yīng)，傷椎前緣高度更易丟失；④椎弓根橫徑發(fā)育窄小時(shí)，應(yīng)適當(dāng)偏外選擇入釘點(diǎn)，避免切割椎弓根內(nèi)壁；⑤傷椎選用萬向短釘，上下鄰椎選用定向長釘，有利于骨折復(fù)位及避免遠(yuǎn)期傷椎高度丟失；⑥通常先鎖緊傷椎下方椎體螺釘尾帽，適當(dāng)體外撐開復(fù)位傷椎后依次鎖緊剩余螺釘尾帽，骨折復(fù)位效果更理想。

經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)涉及術(shù)中定位問題，主要體現(xiàn)在術(shù)前體表定位和術(shù)中穿刺透視，需要術(shù)者進(jìn)行多次透視確認(rèn)穿刺效果，從而導(dǎo)致微創(chuàng)組X線暴露次數(shù)顯著多于開放組，這是大多數(shù)經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療所面臨的共同問題[14-16]。本研究組設(shè)計(jì)研制了一種新型脊柱椎弓根體表定位器，創(chuàng)新應(yīng)用于經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)體表定位過程中，相比于臨床上其他的定位方法[17-18]，這種新型定位器可在1～2次透視完成定位，且在1次透視中顯示術(shù)中需要置釘?shù)娜孔倒队?，更加能夠提高定位效率及定位精?zhǔn)度，可減少體表定位時(shí)間和X線暴露次數(shù)。近年來AR技術(shù)迅猛發(fā)展，基于增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)而搭建的脊柱微創(chuàng)手術(shù)實(shí)時(shí)可視化虛擬仿真系統(tǒng)可能是降低經(jīng)皮穿刺術(shù)中透視X線暴露的另一有效手段[19-20]。通過C型臂采集標(biāo)準(zhǔn)脊柱正側(cè)位X線圖像后進(jìn)行配準(zhǔn)，運(yùn)用特定算法對(duì)脊柱圖像進(jìn)行三維重建，在極小偏移誤差控制下幫助術(shù)者實(shí)現(xiàn)對(duì)整個(gè)穿刺過程的實(shí)時(shí)監(jiān)測，明顯降低醫(yī)患X線暴露，目前相關(guān)學(xué)者還在進(jìn)行技術(shù)及安全性論證，值得關(guān)注。

綜上所述，體位手法復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折，椎體復(fù)位效果好，創(chuàng)傷小，術(shù)后功能恢復(fù)滿意。