楊 帥,劉 婷

(1.商洛國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院麻醉科,陜西 商洛726099;2.商洛市中心醫(yī)院麻醉科,陜西 商洛726099)

子宮切除術(shù)作為臨床婦科常見的手術(shù)，常用于治療月經(jīng)不調(diào)、子宮肌瘤、宮頸惡性腫瘤等婦科疾病[1]。既往對患者多采用開腹子宮切除術(shù)進(jìn)行治療，但是由于手術(shù)造成的創(chuàng)傷大，容易發(fā)生感染，不利于患者術(shù)后恢復(fù)及臨床轉(zhuǎn)歸[2-3]。近年來，醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷更新迭代，腹腔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)在臨床手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛[4-5]。但由于腹腔鏡手術(shù)過程中需建立CO2氣腹，患者各項生命體征容易受到影響，嚴(yán)重時還會對患者卵巢功能造成影響，因此在術(shù)中選取何種麻醉方式來保證麻醉療效以及患者預(yù)后成為臨床手術(shù)治療的關(guān)鍵[6]。相關(guān)研究證實(shí)，腹腔鏡子宮切除術(shù)中常用麻醉方式為硬膜外復(fù)合全身麻醉、靜吸復(fù)合麻醉等，雖具有較好的麻醉鎮(zhèn)痛療效，但患者容易出現(xiàn)低血壓、下肢麻木等不良反應(yīng)[7]，而超聲引導(dǎo)的腹橫肌平面阻滯不僅具有較好的麻醉鎮(zhèn)痛作用，對患者術(shù)后的恢復(fù)也具有一定的促進(jìn)作用，在子宮切除術(shù)中具有較高的應(yīng)用價值[8-9]?；诖耍狙芯恐饕翘接懥_哌卡因局部阻滯聯(lián)合腹橫肌平面阻滯對行子宮切除術(shù)患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛及卵巢功能的影響，為臨床麻醉提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2021年8月在商洛國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡子宮切除術(shù)的104例患者為研究對象，根據(jù)麻醉方式的不同分為觀察組(52例)與對照組(52例)。觀察組患者年齡37～61歲，平均(51.04±7.89)歲；平均體重指數(shù)(BMI)(22.53±2.07)kg/m2。對照組患者年齡36～63歲，平均(50.38±8.20)歲，平均BMI(22.46±2.18)kg/m2。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合腹腔鏡子宮切除術(shù)的手術(shù)指征；②患者年齡30～65歲，BMI為18～28 kg/m2；③患者ASA分級為Ⅰ-Ⅱ級；④患者臨床資料完整且均簽署同意書；⑤患者家屬同意進(jìn)行本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤及腦部疾病患者；②合并慢性疼痛或存在鎮(zhèn)痛藥物依賴病史患者；③理解溝通能力差或者意識障礙患者；④嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病患者；⑤合并有免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及血液系統(tǒng)疾病患者；⑥對本研究使用藥物過敏或近期進(jìn)行過其他大型手術(shù)治療患者；⑦依從性差，不配合此次研究者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均行腹腔鏡子宮切除術(shù)，患者入院進(jìn)行各項常規(guī)相關(guān)檢查，入室后建立靜脈通道，密切關(guān)注患者生命體征狀況。麻醉誘導(dǎo)：0.05 mg/kg靜脈注射咪達(dá)唑侖(國藥準(zhǔn)字H20113387)、0.5 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字 H20054172)、0.1 mg/kg維庫溴銨(國藥準(zhǔn)字H20133079)、2 mg/kg異丙酚(國藥準(zhǔn)字 H20030115)，面罩加壓給氧5 min后，氣管插管行機(jī)械通氣。麻醉維持：靜脈注射瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、吸入1%～2%七氟醚(國藥準(zhǔn)字 H20070172)，間斷靜脈推注維庫溴銨0.02 mg/kg維持麻醉，術(shù)中BIS維持在40%～60%。手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈推注地佐辛(國藥準(zhǔn)字H20080329)10 mg?；颊咝g(shù)后鎮(zhèn)痛方式采用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)。

對照組患者手術(shù)切皮前采用羅哌卡因進(jìn)行局部浸潤阻滯，術(shù)中于患者切口、肌肉、皮下以及筋膜處注射20 ml 0.375%的羅哌卡因(國藥準(zhǔn)字H20173193)。觀察組患者在對照組患者的基礎(chǔ)上進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，超聲探頭對第12肋和髂嵴間腋前線區(qū)腹壁進(jìn)行掃描，獲取超聲頭像后，采用22 G 80 mm的穿刺針于腹直肌前內(nèi)側(cè)進(jìn)針，待回抽無血后注射0.375%的羅哌卡因20 ml，對另一側(cè)采用相同方法進(jìn)行腹橫肌平面阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 記錄并比較兩組患者術(shù)中出血量、蘇醒時間、拔管時間以及住院時間等情況。

1.3.2 對兩組患者的麻醉療效進(jìn)行評價：術(shù)中患者各項生命體征平穩(wěn)，術(shù)中無不良反應(yīng)且術(shù)后恢復(fù)良好判定為顯效；術(shù)中患者各項生命體征維持在正常范圍內(nèi)，術(shù)中無嚴(yán)重不良反應(yīng)且術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)判定為有效；術(shù)中患者各項生命體征受到嚴(yán)重影響，術(shù)中有嚴(yán)重不良反應(yīng)且術(shù)后恢復(fù)不理想判定為無效；總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后血清炎癥因子C反應(yīng)蛋白(CRP)以及白介素-6(IL-6)的變化情況：采用免疫比濁法檢測CRP水平，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)測定IL-6水平；采用視覺模擬評分法(VAS)對兩組患者圍術(shù)期的疼痛狀況進(jìn)行評估，該方法為10分制，得分越高表示疼痛越劇烈。

1.3.4 比較兩組患者術(shù)前術(shù)后卵巢功能相關(guān)指標(biāo)：采集患者空腹靜脈血，離心分離血清，采用放射免疫法測定血清促黃體生成素(LH)、促卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)等。

1.3.5 觀察并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中出血量明顯低于對照組，蘇醒時間、拔管時間以及住院時間均明顯少于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者麻醉療效比較 觀察組患者臨床療效高于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后體內(nèi)血清炎癥因子水平及VAS評分比較 術(shù)前，兩組患者CRP水平、IL-6水平、VAS評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)；術(shù)后觀察組患者CRP、IL-6水平明顯高于對照組(均P<0.05)，術(shù)后12 h、術(shù)后24 h觀察組患者VAS評分明顯低于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后體內(nèi)血清炎癥因子水平及VAS評分比較

2.4 兩組患者術(shù)前術(shù)后卵巢功能相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組患者體內(nèi)FSH、LH、E2表達(dá)水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)；術(shù)后觀察組患者FSH、LH水平明顯低于對照組，E2水平明顯高于對照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后卵巢功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況低于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

臨床婦科疾病子宮肌瘤多伴有陰道出血等癥狀，嚴(yán)重影響患者正常工作生活，宮頸惡性腫瘤患者身心健康更是會受到極大影響[10]。采用子宮切除術(shù)對患者進(jìn)行治療時，需切斷患者雙側(cè)子宮動脈，由于子宮動脈上行支對卵巢也是血供的，因此子宮動脈的切除阻斷了子宮對卵巢的血供，術(shù)后繼發(fā)的粘連等并發(fā)癥不可避免的會對患者的卵巢功能造成影響[11-12]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床上常采用腹腔鏡行子宮切除術(shù)對患有子宮肌瘤、宮頸癌等婦科疾病患者進(jìn)行治療，由于子宮切除術(shù)通過患者盆腔進(jìn)行，如麻醉方式選取不當(dāng)，容易對患者盆腔造成影響，因此良好的鎮(zhèn)痛以及麻醉療效對手術(shù)成功極為重要[13-14]。硬膜外阻滯是通過對脊神經(jīng)進(jìn)行抑制，降低手術(shù)帶來的傷害性刺激，進(jìn)而降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率，由于具有易控制的優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用，但其麻醉療效不佳，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。腹橫肌平面阻滯主要是將麻醉藥物注射于腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間的神經(jīng)筋膜內(nèi)，進(jìn)而達(dá)到減輕痛覺的目的[15-16]。相關(guān)研究顯示，采用腹橫肌平面阻滯能夠減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，具有較好的鎮(zhèn)痛療效，麻醉藥物羅哌卡因毒性低，因此該麻醉方式具有較高的安全性[17-18]。本研究結(jié)果顯示，與羅哌卡因局部阻滯相比，局部阻滯聯(lián)合腹橫肌平面阻滯能夠明顯縮短患者術(shù)后蘇醒時間、拔管時間以及住院時間，患者術(shù)中出血量也有明顯降低，同時采用局部阻滯聯(lián)合腹橫肌平面阻滯進(jìn)行復(fù)合麻醉具有較好的麻醉療效，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也有降低，提示子宮切除術(shù)中采用復(fù)合麻醉具有更好的臨床療效。

手術(shù)不僅會影響機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，同時也會對炎癥反應(yīng)和免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響?；颊唧w內(nèi)炎癥反應(yīng)的增加會打破抗炎及致炎的平衡狀態(tài)，而不同的麻醉藥物及麻醉方式能夠不同程度的降低患者應(yīng)激反應(yīng)，同時也可對患者的耐受性進(jìn)行改善。當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時，CRP能夠快速與受損細(xì)胞結(jié)合；作為致炎因子的IL-6能直接對炎癥反應(yīng)及組織損傷程度進(jìn)行評估。本研究顯示，術(shù)后復(fù)合麻醉組患者CRP、IL-6水平以及VAS評分明顯低于局部阻滯組患者，說明復(fù)合麻醉具有更好的鎮(zhèn)痛效果，腹橫肌平面阻滯能夠直接作用于痛覺傳遞的初級傳入纖維，從而降低神經(jīng)興奮性，減輕疼痛，同時能夠抑制手術(shù)帶來的傷害性刺激，更大程度的減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)[19-20]。兩組患者術(shù)后FSH、LH水平均有明顯升高，E2水平有明顯降低，但復(fù)合麻醉組患者上述指標(biāo)變化幅度更小，說明不論子宮切除術(shù)中采用何種麻醉方式均會對患者的卵巢功能產(chǎn)生影響，但采用復(fù)合麻醉對患者卵巢功能影響較小。

綜上所述，在腹腔鏡子宮切除術(shù)中，對患者采取羅哌卡因局部阻滯聯(lián)合腹橫肌平面阻滯具有更好的麻醉療效，能夠明顯縮短患者術(shù)后蘇醒時間、拔管時間以及住院時間，顯著改善患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)以及疼痛狀況，同時對患者卵巢功能影響明顯降低。