李崖雪，李文慧，周梓釗，田書藝，劉瀟?

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

痙攣性癱瘓（spastic paralysis）也稱為上運動神經(jīng)元性癱瘓，是由于上運動神經(jīng)元及其發(fā)出的下行纖維病變所致。單側(cè)上運動神經(jīng)元受損導(dǎo)致的癱瘓可表現(xiàn)為一側(cè)上肢或下肢癱瘓或一側(cè)肢體的上下肢癱瘓，即痙攣型偏癱［1］。中醫(yī)將其歸類于“中風(fēng)”“偏枯”范疇。痙攣性偏癱是腦卒中后的常見癥狀，可由弛緩性偏癱發(fā)展而來，有的亞急性起病或慢性起病的患者也可不經(jīng)過弛緩性偏癱過程直接發(fā)展成痙攣性偏癱。痙攣性偏癱的臨床表現(xiàn)主要有患肢肌力減弱、肌張力增高、腱反射活躍或亢進、淺反射的減退或消失以及患側(cè)出現(xiàn)病理反射等。本病的發(fā)病率高、易致殘，會給患者造成生理和心理的嚴(yán)重傷害。目前本病的治療方式有很多，但是存在治療費用較高，受器械、場地限制等問題。筆者意在探尋一種更加方便、高效的治療方式，臍針療法操作簡單、對運動性疾病、疼痛性疾病、體表性疾病等都有較好的治療效果。東北地區(qū)的缺血性卒中后痙攣性偏癱的發(fā)病率較高，故本研究觀察了臍針療法治療缺血性卒中后痙攣性偏癱的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40 例缺血性卒中后痙攣性偏癱患者均為2020年10月—2021年10月期間黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸二科門診和病房收治，病程1～3 個月，年齡40～80 歲。依據(jù)隨機數(shù)字表隨機分為治療組和對照組，每組20例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［2］中缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①急性起??；②局灶神經(jīng)功能缺損（包括單側(cè)面部或肢體無力、麻木，言語不利等），少數(shù)出現(xiàn)全面神經(jīng)功能缺損；③影像學(xué)檢查結(jié)果出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀/體征持續(xù)24 h以上；④排除非血管性的病因；⑤腦CT/MRI檢查排除腦出血。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［3］中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。①主要癥狀：半身不遂，神識昏蒙，言語不利，口舌歪斜，偏身感覺障礙；②次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水嗆咳，目偏不瞬，共濟失調(diào)；③起病方式：急性起病，發(fā)病前常有誘因，有先兆癥狀出現(xiàn)；④發(fā)病年齡：大多在40 歲以上。具備2個以上主癥，或1 個主癥2 個次癥，結(jié)合年齡、起病方式及誘因、先兆癥狀即可確診；如不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺血性卒中后痙攣性偏癱患者；②年齡40～80歲，病程1～3個月；③患肢Ashworth 評定等級Ⅰ～Ⅳ級；④2 周內(nèi)未使用過鎮(zhèn)靜劑以及肌肉松弛藥物等治療；⑤患者神志清楚，能夠進行言語溝通、配合治療；⑥自愿參加本臨床試驗并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②缺血性卒中伴有意識障礙、失語患者；③有嚴(yán)重心、腎等臟器病變及精神疾病患者；④其他原因引起的痙攣性偏癱；⑤近2 周使用過抗痙攣藥物者；⑥臍部和或臍周皮膚破潰者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①試驗過程中受試者依從性差，未按照試規(guī)定進行治療者；②受試者在試驗期間自行服用抗痙攣藥物。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①由于不可抗力導(dǎo)致無法繼續(xù)進行臨床試驗者；②失訪或死亡者；③受試者主觀拒絕繼續(xù)進行臨床試驗。

1.7 治療方法

為保證患者安全，在試驗全程，兩組患者針對卒中相關(guān)的基礎(chǔ)治療均正常進行，包括穩(wěn)定血壓、血糖等，兩組患者均用營養(yǎng)腦神經(jīng)、活血化瘀藥物治療，配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

1.7.1 對照組

采用常規(guī)針刺，選穴和腧穴定位參照《針灸學(xué)》［4］。主穴：雙側(cè)內(nèi)關(guān)、三陰交、尺澤。配穴：上肢癱瘓取患側(cè)肩髃、手三里、合谷，下肢癱瘓取患側(cè)陽陵泉、陰陵泉、風(fēng)市、足三里、解溪。選用華佗牌0.30 mm×40 mm 的一次性不銹鋼毫針，操作方法參照《刺法灸法學(xué)》［5］。患者取仰臥位，用75%的酒精棉球進行皮膚常規(guī)消毒，雙側(cè)內(nèi)關(guān)直刺15～25 mm，三陰交直刺25～35 mm，尺澤直刺20～30 mm。配穴：患側(cè)肩髃直刺20～35 mm，手三里直刺20～30 mm，合谷直刺15～25 mm，陽陵泉、陰陵泉、風(fēng)市、足三里均直刺25～35 mm，解溪直刺15～25 mm。以患者出現(xiàn)酸脹感為度，得氣后采用平補平瀉手法，留針30 min。每日1 次，每周治療6 d 后休息1 d，連續(xù)治療4周。

1.7.2 治療組

采用臍針療法加常規(guī)針刺，臍針選取臍針離位、坤位、乾位、坎位、震位。定位依據(jù)臍針后天八卦圖，見圖1。離位位于肚臍正上方，以肚臍為圓心，按順時針次序為離位、坤位、兌位、乾位、坎位、艮位、震位和巽位。選用華佗牌0.30 mm × 25 mm 的不銹鋼毫針，操作方法參照《臍針入門》［6］，患者取仰臥位，用75%的酒精棉球進行臍部常規(guī)消毒，以臍蕊為中心，在臍壁周圍進針方向附近尋找壓痛點，自壓痛點處進針，無明顯壓痛點者，自臍壁上1/3 處進針，做放射性向四周臍壁平刺10～20 mm，按照離位、坤位、乾位、坎位、震位順序依次針刺，針柄相交。無需得氣，無需采用手法補瀉，留針30 min。常規(guī)針刺選穴及操作方法同對照組。每日1次，每周治療6 d后休息1 d，連續(xù)治療4周。

圖1 臍針后天八卦圖

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 痙攣程度評定

采用改良Ashworth痙攣量表進行評定。按肢體痙攣程度分為6 級。0 級：無肌張力增加，患側(cè)肢體被動活動時，在整個范圍內(nèi)（ROM）內(nèi)均無阻力；Ⅰ級：肌張力稍增加，患側(cè)肢體被動活動到終末端時出現(xiàn)輕微的阻力；Ⅰ+級：肌張力稍增加，患側(cè)肢體被動活動時在前1/2 的ROM 中有輕微的“卡住”的感覺，在后1/2 的ROM 中出現(xiàn)輕微的阻力；Ⅱ級：肌張力輕度增加，患側(cè)肢體被動活動時，在大部分ROM 內(nèi)均有阻力，但仍然可以活動；Ⅲ級：肌張力中度增加，患側(cè)肢體被動活動時，在整個ROM 內(nèi)均有阻力，活動比較困難；Ⅳ級：肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，被動活動十分困難，阻力很大。記錄治療前后兩組患者上下肢的Ashworth等級并進行比較。

1.8.2 運動功能評定

采用簡化Fugl－Meyer運動功能評分方法［7］進行評定。記錄治療前后兩組患者的FMA評分并進行比較。

1.8.3 日常生活活動能力

采用改良Barthel指數(shù)評分表［8］進行評定。記錄治療前后兩組患者的MBI評分并進行比較。

1.9 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國腦卒中康復(fù)治療指南》［9］進行療效評定。①基本痊愈：較治療前肌張力恢復(fù)基本正常；②顯效：MAS 評級同治療前比降低2 級或者2 級以上；③有效：MAS 評級同治療前降低1 級；④無效：同治療前比MAS 分級未降低或者增加。總有效率為基本痊愈率、顯效率和有效率之和。

1.10 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件來進行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來描述，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比來進行描述，采用χ2檢驗；等級資料用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α = 0.05，以P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后上下肢Ashworth等級比較

兩組患者治療前上下肢Ashworth等級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者Ashworth 等級均較治療前改善，且治療組治療后Ashworth 等級顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2和表3。

表2 治療前兩組Ashworth等級比較（例）

表3 治療后兩組Ashworth等級比較（例）

2.2 兩組患者治療前后FMA評分比較

兩組患者治療前FMA 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者FMA 評分均較治療前升高，且治療組治療后FMA 評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后FMA評分比較（±s，分）

表4 兩組患者治療前后FMA評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，#P ＜0.05；與對照組治療后比較，*P ＜0.05。

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2.3 兩組患者治療前后MBI評分比較

兩組患者治療前MBI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者MBI 評分均較治療前升高，且治療組治療后MBI 評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后MBI評分比較（±s，分）

表5 兩組患者治療前后MBI評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，#P ＜0.05；與對照組治療后比較，*P ＜0.05。

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2.4 兩組患者臨床療效比較

治療組與對照組總有效率分別為90%和85%，治療組顯著高于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者臨床療效比較

3 討論

臍針是齊永先生經(jīng)多年研究所創(chuàng)的一種針刺方法，打破了以往神闕穴禁針的傳統(tǒng)，基于臍全息理論、五行八卦理論在臍部進行針刺來治療疾病。生物全息理論是我國著名的生物學(xué)家張穎清所創(chuàng)，他通過研究發(fā)現(xiàn)人體的任何一個部分都像是按整個人體成比例縮小的，并由此發(fā)現(xiàn)穴位分布的全息律［10］。齊永運用生物全息理論，把臍看作一個全息元，通過觀察、體驗，從臍部提取整體信息，用以指導(dǎo)臨床，在臨床應(yīng)用臍針時使用的臍全息類型包括臍洛書全息和臍八卦全息［11］，如圖2。臍洛書全息理論是將《洛書》中“其數(shù)戴九履一，左三右七，二四為肩，六八為足，以五居中”投影到臍部，這是根據(jù)九星方位而定的，其中戴九履一指從頭到腳［12］，按相應(yīng)部位進行診斷和治療疾病，其理論特點也充分闡釋了臨床上臍針診斷及治療體表性疾病和運動性疾病療效較好的原因。臍八卦全息理論采用后天八卦，利用五行八卦與臟腑的關(guān)系進行辨證診療，正南是離卦屬火，對應(yīng)心臟、小腸和眼；正北是坎卦屬水，對應(yīng)腎臟、膀胱、腰和耳；正東是震卦屬木，對應(yīng)肝和腳；正西是兌卦屬金，對應(yīng)肺和口；東南是巽卦屬木，對應(yīng)膽和大腿；西北是乾卦屬金，對應(yīng)大腸和頭；西南是坤卦屬土，對應(yīng)脾和腹部；東北是艮卦屬土，對應(yīng)胃和手［13］，臨床常應(yīng)用臍八卦理論來治療臟腑疾病，調(diào)和陰陽。

圖2 臍洛書與臍八卦

痙攣性偏癱常歸屬于“中風(fēng)”范疇，中風(fēng)的病機與風(fēng)、火、痰、瘀、虛有關(guān)，在一定條件下五種因素相互影響導(dǎo)致血瘀或外溢于腦發(fā)為中風(fēng)，本病的病位在腦，涉及心、肝、脾、腎［14］。痙攣性偏癱常在中風(fēng)病恢復(fù)期出現(xiàn)，有學(xué)者提出本病基本病機為肝腎陰虛、陰陽失調(diào)、氣血虧損、邪留經(jīng)絡(luò)［15］，還有氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)［16］。本病病因在中醫(yī)古籍中便有記載，《臨證指南醫(yī)案》中提到：“內(nèi)風(fēng)，乃身中陽氣之變動……內(nèi)風(fēng)時起”，指內(nèi)風(fēng)的病機為肝腎陰虛、陽偏亢而出現(xiàn)的風(fēng)動；《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》云：“邪客于經(jīng)，左盛則右病，右盛則左病”，指機體陰陽失調(diào)時，左側(cè)經(jīng)氣較盛則右側(cè)易病，右側(cè)經(jīng)氣較盛則左側(cè)易病；又如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》云：“虛邪偏客于身半……發(fā)為偏枯”，指本病發(fā)生與虛邪有關(guān)，邪中偏身側(cè)后，深入體內(nèi)，使?fàn)I衛(wèi)虛衰，則真氣離去，邪氣獨存，致脈絡(luò)瘀阻、肢體失養(yǎng)，就會表現(xiàn)為半身不遂。又如《景岳全書》中所言：“夫人生于陽而根于陰……即真陰”，指精血形質(zhì)等真陰虧損不能濡養(yǎng)筋脈肌肉，發(fā)為偏枯，則會出現(xiàn)肢體拘攣、肌肉萎縮。

缺血性卒中后痙攣性偏癱是由于肝腎陰虛、陰陽失調(diào)等導(dǎo)致的肢體活動不利，故選擇臍針來治療本病。本研究中臍針療法取離位、坤位、乾位、坎位、震位，是遵循中醫(yī)基礎(chǔ)理論所取。乾卦在先天八卦中居南方在臟為心，后天八卦中居西北在腑為大腸，主腦，為健，據(jù)《素問》言：“心移寒熱于肺（大腸屬肺）”，故選乾卦先祛除外邪，治肺以降心火；坤卦在先天八卦中居北方在臟為腎，后天八卦中居西南在臟為脾，主肌肉四肢，為通、為軟，可以運化水濕及水谷精微，《素問》言：“腎移寒熱于脾”，故選坤卦先實脾以扶腎氣，同時可緩解患肢痙攣狀況，健脾益氣；離卦在先天八卦中居?xùn)|方在臟為肝，后天八卦中居南方在臟為心，《素問》言：“肝移寒熱于心”，故選離卦降心火用以疏肝；坎卦后天八卦中居北方在臟為腎，取坎卦以腎氣為基滋陰降火；震卦在后天八卦中居正東在臟為肝，主筋，肝藏血，選震卦以滋養(yǎng)肝陰、舒筋活血、舒緩患肢、降低患肢肌張力［17］。離、坎、震三針為“生陽三針”［6］，取水生木、木生火之意，恢復(fù)期患者常中氣不足，用此搭配可提升陽氣；震、離、坤三針為“健脾三針”［6］，取木生火、火生土之意，用以提升脾氣，有助濡養(yǎng)肌肉，促進肌肉功能恢復(fù)［18］；離、乾、坤三針為“滋陰三針”［6］，取火生土、土生金之意，用以滋陰潛陽；乾、坤、坎為“補腎三針”［6］，取土生金、金生水的相生格局，使陰陽相交、陰平陽秘。通過這些卦位配合，可健脾益氣、活血通絡(luò)、滋陰潛陽，使患者自身陰陽調(diào)和、氣血充足、筋脈柔軟。乾、坤、離、坎為先天八卦的四正位，對應(yīng)天、地、日、月，乾為陽，坤為陰，離為火，坎為水［19］。在中醫(yī)理論體系中，處處體現(xiàn)陰陽學(xué)說，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“陰陽者，天地之道也……神明之府也”，世間萬事萬物皆可分陰陽，中醫(yī)臨床診療過程中也以恢復(fù)陰陽協(xié)調(diào)平衡為基本原則，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》云：“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”，《周易》云：“立天之道，曰陰與陽”。周易的卦序分上下兩經(jīng)，上經(jīng)是以乾坤為首，終于坎、離，下經(jīng)以咸恒為始，終于既濟、未濟，而坎離亦在既濟、未濟的最末，這也正體現(xiàn)了周易以乾坤為體、以坎離為用。陰平陽秘、水火既濟實為中醫(yī)治病之要，真陰收斂收藏陰精，并滋養(yǎng)真陽收斂真陽；真陽生長生發(fā)以抵御外邪，并能固束真陰不讓真陰外泄，共同作用使得陰陽之間獲得動態(tài)平衡，水火相交，水在上，火在下，水勢壓倒火勢，為既濟，即佳兆［20］。因此選用乾坤離坎用以調(diào)和陰陽，陰陽和則病愈。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)治療后，在改善肢體痙攣程度、提高運動功能評分及總體有效率方面，治療組均優(yōu)于對照組。臍針療法具有一針多治、一穴多效的特點，且操作方法簡便［11］。綜上所述，臍針療法可有效治療缺血性卒中后痙攣性偏癱，改善患肢痙攣程度，促進患肢運動功能恢復(fù)，值得臨床推廣使用。但本研究存在樣本量小等問題，日后將繼續(xù)完善相關(guān)研究。