韓江英，胡兵兵，孫亮亮，李成聰，錢衛(wèi)南，葉 雷

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.護(hù)理部；2.神經(jīng)外科，安徽 合肥 230022)

顱腦恢復(fù)期患者常因早期的氣管切開(kāi)而并發(fā)肺部感染[1]。肺部感染后呼吸道分泌物增多，如果不及時(shí)清除會(huì)致使過(guò)多的分泌物潴留在氣道或肺中，不僅影響患者的通氣及換氣功能，還會(huì)促使感染加劇[1-2]。肺部理療是肺部感染患者重要的輔助治療方法，有利于氣道分泌物的清除、改善肺的順應(yīng)性[3]。既往研究發(fā)現(xiàn)肺部超聲評(píng)分(lung ultrasound score,LUS)可用于危重患者肺炎的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估，并指導(dǎo)臨床治療[4]。然而，鮮有研究評(píng)估LUS引導(dǎo)下肺部理療治療神經(jīng)外科氣管切開(kāi)合并肺部感染患者的效果。因此，本研究旨在對(duì)比LUS引導(dǎo)下的肺部理療與常規(guī)肺部理療對(duì)神經(jīng)外科氣管切開(kāi)合并肺部感染患者的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年1月～2021年2月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科氣管切開(kāi)合并肺部感染的患者共60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2018年版《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》中肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②氣管切開(kāi)術(shù)后；③年齡≥18歲；④住院天數(shù)≥7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺部合并其他疾病患者(如氣胸、肺大泡等)；②外傷、嚴(yán)重胸部畸形等不能行肺部超聲檢查者；③其他器官嚴(yán)重并發(fā)癥致血流動(dòng)力學(xué)或生命體征不穩(wěn)定者；④排痰過(guò)程中出現(xiàn)異常致無(wú)法繼續(xù)排痰者；⑤入院后72 h內(nèi)出現(xiàn)循環(huán)呼吸衰竭者。依其入院先后順序隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和觀察組各30例。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，如表1所示。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者或其近親家屬自愿參加并簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料的比較

1.2 研究方法

1.2.1 肺部超聲評(píng)分人員的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn) 選取我院神經(jīng)外科4名主管護(hù)師接受肺部超聲培訓(xùn)、實(shí)操和考核。所培訓(xùn)人員與超聲專家診斷的一致性采用Kappa分析評(píng)定，結(jié)果顯示兩者一致性為0.706。

1.2.2 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)的肺部理療，觀察組采取LUS引導(dǎo)的肺部理療。由?？谱o(hù)士管理患者并收集臨床資料。由不了解患者病情并接受培訓(xùn)的護(hù)師負(fù)責(zé)兩組患者的LUS評(píng)分，指導(dǎo)實(shí)施肺部理療。肺部超聲征象及評(píng)分如圖1所示，LUS為12個(gè)區(qū)評(píng)分的總和，分值0～36分[5]。同一位患者的LUS評(píng)分需由兩名接受培訓(xùn)的護(hù)師評(píng)定，當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí)需與超聲專家協(xié)商，最終得出一致的診斷結(jié)論。

正常通氣區(qū)(A)為肺滑動(dòng)征伴A線或少于2個(gè)單獨(dú)的B線，記為0分，紅色標(biāo)注胸膜線，藍(lán)色標(biāo)注A線；中度肺通氣減少區(qū)(B)為多發(fā)、典型B線(B1線)，記為1分，紅線標(biāo)注B線；重度肺通氣減少區(qū)(C)為多發(fā)融合的B線(B2線)，記為2分，紅色圓圈提示融合B線；肺實(shí)變區(qū)(D)可見(jiàn)組織影像伴典型的支氣管充氣征，記為3分，紅色圓圈提示肺實(shí)變。

1.2.2.1 常規(guī)肺部理療 護(hù)士使用振動(dòng)排痰機(jī)對(duì)患者進(jìn)行排痰，排痰前按需清除患者呼吸道分泌物，患者均取側(cè)臥位。按照由肺底到肺尖、由外向內(nèi)的原則排痰，上、下午各1次，每次30 min，左右側(cè)各15 min，共治療7 d。排痰頻率和節(jié)律以患者不感到疼痛為宜。

1.2.2.2 LUS引導(dǎo)下的肺部理療 LUS評(píng)分≥2分的肺區(qū)用記號(hào)筆標(biāo)記，排痰過(guò)程中重新分配時(shí)間。排痰前按需清除患者的呼吸道分泌物，患者均取側(cè)臥位，評(píng)分為0～1分的肺區(qū)排痰時(shí)間可以減少或不做，而將額外的時(shí)間增加到評(píng)分≥2分的肺區(qū)，但總治療時(shí)間不變，依然是上、下午各1次，每次30 min，共治療7 d[6]。排痰頻率和節(jié)律以患者不感到疼痛為宜。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①患者的一般資料，包括年齡、性別等。痰液性狀根據(jù)患者痰液黏稠度分為3個(gè)等級(jí)[7]。②患者理療前后的白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(Procalcitonin，PCT)及血?dú)夥治龅妊罕O(jiān)測(cè)指標(biāo)。③患者理療前后的LUS評(píng)分、胸片評(píng)分、臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection score,CPIS)、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)評(píng)分及序貫器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment，SOFA)。胸片評(píng)分參照殷人易等[8]編制的肺炎胸片吸收評(píng)價(jià)量表(評(píng)分部分)。

2 結(jié)果

2.1 血液監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 兩組患者肺部理療前的WBC、CRP、PCT、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組肺部理療7 d后的WBC、CRP較理療前有所改善(P<0.05)，PCT、PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)理療前后變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組的WBC、CRP、PCT、PaO2、氧合指數(shù)理療后較理療前有所改善(P<0.05)，PaCO2理療前后變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組相比，觀察組患者理療后WBC、CRP、PCT、PaO2、氧合指數(shù)改善較為明顯(P<0.05)，見(jiàn)表2、3。

表2 患者WBC、CRP、PCT的比較[M(P25,P75)]

2.2 LUS評(píng)分、胸片評(píng)分、CPIS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分的比較 兩組患者肺部理療前的LUS評(píng)分、胸片評(píng)分、CPIS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者肺部理療7d后的LUS評(píng)分、胸片評(píng)分、CPIS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分較理療前均有所改善(P<0.05)，且與對(duì)照組相比，觀察組患者理療后LUS評(píng)分、胸片評(píng)分、CPIS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分改善較為明顯(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 患者LUS評(píng)分、胸片評(píng)分、CPIS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分的比較

2.3 LUS與氧合指數(shù)、胸片評(píng)分、CPIS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分的相關(guān)性 LUS與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.784，P<0.01)，與胸片評(píng)分(rs=0.773)、CPIS評(píng)分(rs=0.766)、APACHE Ⅱ評(píng)分(r=0.666)、SOFA評(píng)分(rs=0.720)均呈正相關(guān)(P<0.01)。

表3 患者PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)的比較[M(P25,P75)]

3 討論

氣管切開(kāi)是神經(jīng)外科重癥患者發(fā)生肺部感染獨(dú)立且重要的危險(xiǎn)因素[9-10]。氣管切開(kāi)的患者一旦并發(fā)肺部感染，不僅會(huì)影響預(yù)后結(jié)局，還會(huì)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。

肺部理療通過(guò)機(jī)械的力量使呼吸道分泌物松動(dòng)，幫助其排出體外，從而促進(jìn)肺功能的康復(fù)和改善氧合。既往肺部理療效果主要通過(guò)聽(tīng)診和胸部X線片來(lái)評(píng)估和監(jiān)測(cè)[12]。但聽(tīng)診在鑒別胸腔積液、肺實(shí)變和肺泡間質(zhì)綜合征方面評(píng)價(jià)準(zhǔn)確率較低(分別為61%、36%和55%)，胸部X線片檢查因患者體位及透視范圍影響，易造成漏診[12-13]。

肺部超聲具有床旁操作、無(wú)創(chuàng)、靈敏度和特異度高、輻射性少、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等優(yōu)勢(shì)，在醫(yī)療各個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[14]。LUS根據(jù)肺部超聲征象進(jìn)行評(píng)分，得分越高，反映肺部通氣情況越不佳，能夠在一定程度上反映病情的嚴(yán)重程度，對(duì)肺部疾病的診療亦有重要的意義。Bataille等[15]研究表明可以通過(guò)B線評(píng)分來(lái)反映ARDS患者病情的嚴(yán)重程度。李蓮花等[5]研究證明LUS與ARDS患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后有關(guān)。本研究結(jié)果顯示LUS與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，提示LUS越高，患者的缺氧程度越嚴(yán)重；LUS與胸片評(píng)分、CPIS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分均呈正相關(guān)，提示患者的LUS越高，患者的病情危重程度越高，與李蓮花等[5]研究結(jié)果一致。因肺部通氣的缺失在初期不易被發(fā)覺(jué)，LUS與疾病嚴(yán)重程度的密切相關(guān)可為疾病的早期診療提供依據(jù)。

醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)超聲征象對(duì)患者實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向性的肺部理療。本研究根據(jù)LUS對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性的排痰，排痰7 d后，觀察組患者的氧合有了明顯改善、炎性指標(biāo)有了明顯降低，且反映患者疾病嚴(yán)重程度的量性評(píng)分指標(biāo)有了明顯改善，與張文婷等[6]研究結(jié)果一致。LUS簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng)，可使肺部理療有據(jù)可依，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。

本研究存在一定局限性。首先是超聲的局限性，如對(duì)肺部處于過(guò)度通氣狀態(tài)、肺整體情況、肺深部組織病變的探查等效果均不理想；其次是受限于單中心小樣本研究效能的限制。

綜上所述，LUS在一定程度上可反映患者病情的嚴(yán)重程度，為肺部疾病的診療及臨床護(hù)理工作帶來(lái)較大的幫助，其應(yīng)用使肺部理療有據(jù)可依，可明顯提高患者的治療效果。