劉友饒，程熙清，李光耀，王潤(rùn)蘭(通信作者)

1 九江學(xué)院附屬醫(yī)院 (江西九江 332000)；2 聯(lián)勤保障部隊(duì)廬山療養(yǎng)康復(fù)中心(江西九江 332000)

肱骨髁上骨折是兒童常見的骨折類型，占肘部骨折的50%～60%，多因跌倒、交通事故等暴力所致。由于GartlandⅠ、Ⅱ型骨折內(nèi)在固定機(jī)制尚存在，一般經(jīng)手法復(fù)位外固定后無需內(nèi)固定便可獲得較好的恢復(fù)效果，而Ⅲ型骨折大多存在嚴(yán)重的骨折移位，內(nèi)在穩(wěn)定機(jī)制基本損失，即使經(jīng)解剖復(fù)位也難以保證其穩(wěn)定性，必須依賴強(qiáng)有力的內(nèi)固定。閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定因損傷小、固定牢靠，且能滿足美觀要求而成為GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折的主要治療方法。但業(yè)界對(duì)不同固定方法的穩(wěn)定性及其所導(dǎo)致的并發(fā)癥尚存在爭(zhēng)議[1]。本研究通過比較手法閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針治療患兒時(shí)采取經(jīng)皮橈側(cè)扇形固定與尺橈雙側(cè)交叉固定的治療效果，旨在為臨床探尋最佳的置針方式提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年3月九江學(xué)院附屬醫(yī)院收治的96例GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折患兒，隨機(jī)分為扇形組與交叉組，每組48例。扇形組男28例，女20例；年齡4～12歲，平均(6.2±2.1)歲；骨折位置，右側(cè)30例，左側(cè)18例；骨折至就診時(shí)間2～14 h，平均(6.5±2.3)h。交叉組男29例，女19例；年齡5～11歲，平均(6.0±1.8)歲；骨折位置，右側(cè)31例，左側(cè)17例；骨折至就診時(shí)間3～15 h，平均(6.8±2.4)h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》[2]中肱骨髁上骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；骨折分型屬于GartlandⅢ型；有外傷史；肘部有不同程度的腫脹、疼痛、功能障礙等。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前經(jīng)多次手法整復(fù)；切開復(fù)位；多發(fā)性骨折、粉碎性骨折或合并有神經(jīng)損傷；病理性骨折；合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性損傷。

1.2 方法

患兒取仰臥位，給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，將患肢保持伸直狀，予以遠(yuǎn)端骨折旋轉(zhuǎn)反方向伸拔牽引，糾正短縮、旋轉(zhuǎn)移位，然后兩手相對(duì)擠壓，分別內(nèi)推、外推骨干及遠(yuǎn)端骨折段，矯正正尺側(cè)移位，如果骨折為橈偏旋轉(zhuǎn)移位，在旋轉(zhuǎn)前臂后按壓外側(cè)柱，如果為尺偏旋轉(zhuǎn)移位，則用雙手拇指頂住鷹嘴或遠(yuǎn)端后向前端擠，同時(shí)其余4指環(huán)抱骨折近端往后擠壓，經(jīng)C型臂X線機(jī)檢查復(fù)位滿意后，用克氏針行經(jīng)皮內(nèi)固定。

扇形組進(jìn)針方向?yàn)殡殴峭怊料路?，在骨折線中點(diǎn)插入第1枚針，肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)向內(nèi)插入第2、3針，3枚針均經(jīng)骨折線且穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)呈扇形分布，其中2枚以上保持最大間距。

交叉組將肘關(guān)節(jié)屈曲呈45°，確定尺神經(jīng)溝及肱骨內(nèi)上髁位置，從內(nèi)上髁稍偏前處保持以肱骨干縱軸呈30°進(jìn)針，直至對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，另2枚針從外上髁向近端插入，并穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。3枚針呈交叉狀。

兩組術(shù)后均經(jīng)塑性外固定，術(shù)后1個(gè)月拆除外固定并根據(jù)患兒的恢復(fù)情況進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后2個(gè)月拔除克氏針，定期復(fù)診。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率：采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)定肘關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，百分制，≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差，優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)分別于術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月測(cè)量Carrying角(提攜角)及Baumann角(肱骨角)，并與健側(cè)比較，計(jì)算其丟失角度。(3)統(tǒng)計(jì)兩組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尺神經(jīng)損傷、再移位等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較

兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.025，P>0.05)，見表1。

表1 兩組肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較

2.2 兩組術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月Carrying角、Baumann角丟失比較

術(shù)后3個(gè)月，扇形組Carrying角、Baumann角丟失均少于交叉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月，兩組上述角度丟失比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月Carrying角、Baumann角丟失比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

扇形組并發(fā)癥發(fā)生率低于交叉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

因兒童骨皮質(zhì)比較薄弱，且肱骨踝內(nèi)前有肱動(dòng)脈，內(nèi)有尺神經(jīng)，外有橈神經(jīng)，故在骨折發(fā)生后，周圍神經(jīng)、血管均可因骨折端移位而受損，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致相關(guān)功能障礙甚至需要截肢，因此必須及時(shí)采取針對(duì)性的治療措施。由于GartlandⅢ型骨折多伴有骨折移位，因此復(fù)位后的穩(wěn)定是骨折愈合及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的基礎(chǔ)。

傳統(tǒng)石膏外固定因?qū)ξ徊?，易?dǎo)致肘內(nèi)翻，加之復(fù)位后接觸面小、對(duì)位不穩(wěn)定，導(dǎo)致再移位的概率較高。切開復(fù)位手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后瘢痕明顯，易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)缺血性痙攣。手法閉合復(fù)位聯(lián)合克氏針經(jīng)皮固定屬于微創(chuàng)手術(shù)，無需剝離組織，不影響前臂血液供應(yīng)，不會(huì)留下明顯的瘢痕，美觀性好；同時(shí)，克氏針內(nèi)固定穩(wěn)定性強(qiáng)，有利于促進(jìn)骨折愈合。在外固定的配合下，可有效地解決骨折端旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位問題[4]。此外，牢固的穩(wěn)定性有利于患兒早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，更利于骨折的快速愈合。本研究結(jié)果顯示，兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明手法閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針治療兒童肱骨髁上骨折患兒橈側(cè)扇形固定與尺橈雙側(cè)交叉固定均能達(dá)到令人滿意的固定效果。

目前，臨床對(duì)于克氏針內(nèi)固定置針方法尚有爭(zhēng)議。有研究[5]指出，克氏針的穩(wěn)定性與其放置方法有密切關(guān)系，該研究通過比較3種置針方法，第1根于經(jīng)尺神經(jīng)溝上緣，第2根于橈側(cè)，第3根經(jīng)冠突窩中間的效果優(yōu)于通過冠突窩側(cè)緣及通過冠突窩尺側(cè)緣的效果。本研究通過橈側(cè)扇形固定及尺橈雙側(cè)交叉固定，結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，扇形組Carrying角、Baumann角丟失均少于交叉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月，兩組上述角度丟失差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析原因可能是本研究中尺偏型及橈偏型患者較多，而對(duì)這兩種類型的骨折通過橈側(cè)扇形固定的早期穩(wěn)定性更佳，而在后期兩種置針方法角度丟失并無差異。由此提示，對(duì)于尺偏型及橈偏型患者行橈側(cè)扇形固定早期效果更好，但遠(yuǎn)期效果并無差異，臨床可根據(jù)需要合理選擇。Carrying角是評(píng)定發(fā)生肘內(nèi)翻的重要指標(biāo)[6]。肘內(nèi)翻并非漸進(jìn)性，而是在復(fù)位后斷端出現(xiàn)尺偏或移位時(shí)便存在。本研究中兩組Carrying角丟失逐漸減少，并逐漸接近正常，說明沒有發(fā)生明顯的肘內(nèi)翻。這取決于復(fù)位時(shí)尺側(cè)傾斜及嵌插的糾正。同時(shí)皮質(zhì)骨塌陷也不能忽視，只有做好各個(gè)細(xì)節(jié)的復(fù)位才能有效避免肘內(nèi)翻的發(fā)生。

有學(xué)者指出，無論何種穿刺方法均會(huì)導(dǎo)致尺神經(jīng)損傷的發(fā)生，原因是經(jīng)皮克氏針固定為直接穿刺，在操作中會(huì)因牽拉、纏繞等導(dǎo)致神經(jīng)損傷[7]。本研究中交叉組尺神經(jīng)損傷發(fā)生率高于扇形組，原因可能是雙側(cè)交叉固定是從尺側(cè)進(jìn)針，而橈側(cè)扇形固定所有針均經(jīng)骨折線再到對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，同時(shí)也不排除操作中手法刺激、穿針多次所致。因此，認(rèn)為在提高置針技巧的同時(shí)，在保證穩(wěn)定性的前提下盡量選擇橈側(cè)穿針，若必須經(jīng)尺側(cè)穿針時(shí)要切忌肘關(guān)節(jié)過度屈曲，以避免因過度屈曲導(dǎo)致尺神經(jīng)向前移動(dòng)而在穿刺時(shí)受損。

綜上所述，手法閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針治療兒童肱骨髁上骨折患兒時(shí)采取橈側(cè)扇形固定與尺橈雙側(cè)交叉固定均能達(dá)到令人滿意的固定效果，但橈側(cè)扇形固定近期Carrying角、Baumann角丟失更少，更能減少尺神經(jīng)損傷的發(fā)生。