李祖錦 房華 孫傳衍 吳敏

[摘要]目的：探究保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)的臨床療效。方法：回顧性分析2019年1月-2020年6月60例乳腺癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組（保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)，32例）及對照組（傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)，28例）。比較兩組手術(shù)成功率、手術(shù)相關(guān)指標、乳房外觀優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率;觀察兩組患者手術(shù)前后上肢功能評定量表（Disabilities of arm， shoulder and hand scale，DASH）及免疫功能指標變化情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)成功率為96.88%（31/32），對照組手術(shù)成功率為100.00%（28/28），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組手術(shù)時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組乳房外觀優(yōu)良率高于對照組，術(shù)后1周、術(shù)后1個月的DASH評分均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后CD3+、CD4+/CD8+值大于對照組，CD8+值小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)的療效較高，可提高乳房美觀度，改善患者上肢功能，并能減輕免疫損傷。

[關(guān)鍵詞]乳腺癌根治術(shù);保留乳頭乳暈;臨床療效;乳房外觀;上肢功能;免疫功能

[中圖分類號]R737.9? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）05-0057-04

Clinical Curative Effect of Radical Mastectomy with Nipple and Areola Preservation for Breast Cancer

LI Zujin1，F(xiàn)ANG Hua2，SUN Chuanyan1，WU Min1

（1.Department of General Surgery; 2.Department of Urology，Haikou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Haikou 570100，Hainan，China）

Abstract： Objective? To explore the clinical curative effect of radical mastectomy with nipple and areola preservation for breast cancer. Methods? The clinical data of 60 breast cancer patients from January 2019 to June 2020 were retrospectively analyzed. According to different surgical methods， they were divided into the observation group （radical mastectomy with preservation of nipple and areola， 32 cases） and the control group （traditional radical mastectomy， 28 cases）. The surgical success rate， surgical related indexes， good rate of breast appearance and incidence of postoperative complications were compared between the two groups. The changes in scores of Disabilities of arm， shoulder and hand scale （DASH） and immune function indexes before and after surgery in both groups were observed. Results? The operation success rate of the observation group was 96.88% （31/32）， and that of the control group was 100.00% （28/28）. There was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The operation time and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group， and the amount of intraoperative bleeding and postoperative drainage in the observation group were less than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of breast appearance in the observation group was higher than that in the control group， and the DASH scores at one week and one month after operation were lower than those in the control group （P<0.05）. The values of CD3+， CD4+ / CD8+ in the observation group were higher than those in the control group， and the value of CD8+ was lower than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion? The curative effect of radical mastectomy with preservation of nipple and areola is significant， which can improve breast appearance and upper limb function， and relieve immune damage.

Key words： radical mastectomy; preserve nipple areola; clinical efficacy; breast appearance; upper limb function; immune function

乳腺癌是乳腺上皮細胞在多種致癌因子的作用下，發(fā)生增殖失控的現(xiàn)象，患者多表現(xiàn)為乳房腫塊、乳頭溢液等，晚期可出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，誘發(fā)多器官病變，嚴重威脅了患者的生命安全[1]。目前多采用乳腺癌根治術(shù)治療，傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)是將乳頭、乳暈在內(nèi)的相關(guān)組織切除，患者乳房美觀度較低，會影響其術(shù)后心理狀態(tài)和生活質(zhì)量[2]。有學者指出，保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)或可起到改善術(shù)后乳房美觀度的作用[3]。乳頭乳暈復合體是乳腺的重要組成部分，對患者術(shù)后乳房重建及生活質(zhì)量改善意義重大，但保留乳頭乳暈可能會造成腫瘤殘留風險。故本研究對乳腺癌患者給予保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)治療，探究該術(shù)式的臨床療效及對乳房外觀的影響，為該病手術(shù)方式的選擇提供參考。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會審核通過，回顧性分析2019年1月-2020年6月60例乳腺癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組（32例）及對照組（28例）。觀察組：年齡24～57歲，平均（39.60±6.37）歲;腫瘤直徑0.9～2.0 cm，平均（1.53±0.21）cm;TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期15例;病理分型：浸潤性導管癌28例，浸潤性小葉癌4例。對照組：年齡26～58歲，平均（40.59±6.13）歲;腫瘤直徑1.0～2.2 cm，平均（1.58±0.23）cm;TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期12例;病理分型：浸潤性導管癌25例，浸潤性小葉癌3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 納入標準：①根據(jù)《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）》[4]診斷為乳腺癌，并經(jīng)術(shù)中病理學檢查確診;②行乳腺癌根治術(shù)治療者;③單側(cè)乳腺癌者。

1.3 排除標準：①嚴重肝腎功能異常者;②合并其他原發(fā)性惡性腫瘤者;③存在乳腺癌根治術(shù)禁忌證者;④術(shù)前已接受化療、放療等輔助治療者;⑤病理診斷結(jié)果缺失或臨床資料不完整者;⑥合并免疫系統(tǒng)疾病者;⑦合并嚴重認知功能障礙者。

1.4 治療方法：觀察組給予保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)治療?；颊呷∑脚P位，術(shù)側(cè)肢體外展，在皮膚表面標記腫瘤位置及界限，局麻。根據(jù)乳頭位置行弧形或放射狀切口，在腋窩處做平行于腋窩褶線的斜切口，切除腫瘤表面的皮膚，游離皮瓣，切除全部腫瘤、腫瘤邊緣1 cm的皮膚及腫瘤周圍>2 cm的正常乳腺組織，保留皮瓣下的薄層脂肪、乳頭、乳暈及乳房腺體皮下組織。多點取樣，送至病理室檢查，如檢查結(jié)果為陽性，需進一步擴大手術(shù)切口邊緣，并進行腋窩淋巴結(jié)清除，直至檢查結(jié)果為陰性，乳腺殘端對合縫合，于腋窩處放置引流管。

對照組給予傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)治療。患者取平臥位，術(shù)側(cè)肢體外展，在皮膚表面標記腫瘤位置及界限，局麻。行小梭形切口，切除腫瘤面以上的所有皮膚及其周圍2 cm范圍的正常組織。送至病理室進行檢查，證實為腫瘤組織且周圍組織無浸潤。取梭形手術(shù)切口，其長軸與乳頭連線呈放射狀，采用刀片游離乳頭、乳暈，并用電刀切除乳頭、乳暈以外的乳腺組織，沿胸大肌表面向外側(cè)上方切除胸肌筋膜至胸肌外側(cè)緣。如癌細胞范圍廣，必要時可切除大部分皮下脂肪及腋窩淋巴組織，在腋下放置負壓引流管，加壓包扎。

1.5 觀察指標：①比較兩組手術(shù)成功率（即病灶完全切除、腫瘤無殘留）;②手術(shù)相關(guān)指標：比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時間;③乳房美觀度[5]：于術(shù)后1個月復診，比較兩組乳房美觀度。乳頭外觀自然，兩乳頭水平高度幾乎一致，相距≤2 cm，術(shù)側(cè)皮膚及乳房外觀正常，無瘢痕所致的乳房畸形，外形、手感與對側(cè)無明顯差異為優(yōu);乳頭外觀不自然，兩乳頭水平高度相距2～3 cm，術(shù)側(cè)皮膚膚色變淺或發(fā)亮，乳房外形稍小于對側(cè)，手感略差，瘢痕導致乳房輕度變形為良;乳頭傾向一側(cè)，兩乳頭水平相距>3 cm，術(shù)側(cè)乳房皮膚增厚、粗糙，手術(shù)較差，乳房較對側(cè)縮小，瘢痕導致乳房嚴重變形為差;④上肢功能：采用德國Ludwigshafen創(chuàng)傷外科中心的上肢功能評定量表（Disabilities of arm， shoulder and hand scale，DASH）評價患者患側(cè)肢體功能[6]，該量表包括A、B兩個問卷，A用于評定患者上肢功能活動情況，B用于評估患者上肢不適癥狀，DASH=[A分值+B分值-30]/1.2，DASH分值范圍為0～100分，得分越高表示上肢功能受限越嚴重;⑤免疫功能：于術(shù)前1 d及術(shù)后1周采集患者外周靜脈血3 ml，采用流式細胞儀檢測患者CD3+、CD4+、CD8+ T細胞含量，并計算CD4+/CD8+值;⑥并發(fā)癥情況：統(tǒng)計兩組皮下積液、傷口感染、切口邊緣壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學分析：應用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗比較組間差異;計量資料經(jīng)正態(tài)檢驗后用（xˉ±s）表示，用獨立樣本t檢驗比較組間差異，用配對樣本t檢驗比較組內(nèi)差異。P<0.05即差異具有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)成功率比較：觀察組手術(shù)成功率為96.88%（31/32），對照組手術(shù)成功率為100.00%（28/28），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.005，P=0.946）。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較：觀察組手術(shù)時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組乳房美觀度比較：觀察組乳房外觀優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組手術(shù)前后DASH評分比較：兩組術(shù)前DASH評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后1周、術(shù)后1個月的DASH評分均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組手術(shù)前后免疫功能比較：兩組術(shù)前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+值比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組術(shù)后CD3+、CD4+/CD8+值小于術(shù)前，觀察組大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組術(shù)后CD4+值小于術(shù)前，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組術(shù)后CD8+值大于術(shù)前，觀察組小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

3? 討論

隨著乳腺外科技術(shù)的進步及手術(shù)方法的不斷改進，乳腺癌手術(shù)正向著微創(chuàng)、美觀的方向發(fā)展，保留乳頭、乳暈的乳腺癌根治術(shù)已廣泛應用于臨床[7]。相關(guān)研究指出，相比于傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)，應用保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)治療不會降低手術(shù)療效[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)成功率比較無明顯差異，說明兩種術(shù)式的療效均較高。但本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少于對照組，說明保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)可促進術(shù)后恢復，這可能與該術(shù)式對乳房組織造成的損傷較輕有關(guān)。以往乳腺癌根治術(shù)治療是將腫瘤組織及其上所有皮膚和周圍2 cm范圍的正常組織全部切除，術(shù)后乳房美觀度較低，會對患者的心理狀態(tài)造成較大的影響，導致其術(shù)后治療依從性降低，進而影響術(shù)后恢復[9-10]。本研究中，觀察組乳房外觀優(yōu)良率高于對照組，說明保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)可提高乳房外觀美觀度，與既往研究結(jié)果相符[11]，這主要與保留乳頭、乳暈的乳腺癌根治術(shù)保留了良好的胸部外形有關(guān)。

傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)的切除范圍較大，會切除較多的筋膜和部分胸大肌，易造成手術(shù)邊緣皮瓣缺血壞死而限制患者上肢功能，并影響其生活質(zhì)量[12-13]。相關(guān)研究指出，保留乳頭、乳暈的乳腺癌根治術(shù)的切除范圍相對較小，或可減輕對上肢功能的影響[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1周、術(shù)后1個月的DASH評分均少于對照組，說明保留乳頭、乳暈的術(shù)式對上肢功能的影響較小，這主要與保留乳頭、乳暈的乳腺癌根治術(shù)的切除范圍較小有關(guān)。相關(guān)研究指出，手術(shù)創(chuàng)傷會對機體免疫功能造成損傷[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后CD3+、CD4+/CD8+值大于對照組，CD8+值小于對照組，說明保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)治療，可減輕免疫損傷。這可能與減輕手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)對乳腺組織的損傷較小，能促進機體細胞免疫功能的恢復，增強機體抗腫瘤能力[18]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，說明兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況相當。

綜上所述，保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)的療效較高，可提高乳房外觀美觀度，改善患者上肢功能，并能減輕免疫損傷。

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[收稿日期]2021-04-26

本文引用格式：李祖錦，房華，孫傳衍，等.保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術(shù)療效分析[J].中國美容醫(yī)學，2022，31（5）：57-60.