白金晨，李英

1 天津市天津醫(yī)院康復(fù)科，天津 300211；2 天津市第三中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 天津市重癥疾病體外生命支持重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心 天津市肝膽疾病研究所

因體力活動不足、久坐不動等生活習(xí)慣影響，代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）已成為常見的慢性肝病，影響全球約25%的人口，盡管如此，有95%的患者并未意識到已患有肝臟疾?。?］。如未得到規(guī)范的治療，MAFLD 可能會進(jìn)展為脂肪性肝炎、肝纖維化、肝癌，隨著疾病的進(jìn)展，MAFLD 患者肝臟內(nèi)的纖維化進(jìn)程可能會引起心臟內(nèi)部發(fā)生病變，導(dǎo)致心臟纖維化和舒張功能障礙，進(jìn)而影響患者的心肺耐力［2］。心肺耐力與呼吸、心血管、骨骼肌等眾多生理系統(tǒng)的功能直接相關(guān)，是反映全身健康和功能的最佳指標(biāo)。心肺耐力與患者出現(xiàn)心肺系統(tǒng)疾病時的重癥率密切相關(guān)，同時也是全因死亡和心血管疾病死亡的預(yù)測因子［3］。有研究表明，肝臟脂肪變性與感染新型冠狀病毒后病情的嚴(yán)重程度也密切相關(guān)［4］。因此，探究MAFLD 患者心肺耐力的影響因素，對于提高心肺系統(tǒng)疾病患者代償能力，降低重癥患病率和病死率具有重要意義。心肺運(yùn)動試驗(yàn)（CPET）是評估心肺耐力的金標(biāo)準(zhǔn)，可通過氣體交換準(zhǔn)確地測量峰值攝氧量（VO2peak）［5］。有研究表明，與正常人相比，MAFLD 患者的VO2peak 的絕對值和占預(yù)計值百分比都有所下降，提示MAFLD患者心肺耐力明顯受損［6］。VO2peak 低于預(yù)計值的80%時，即認(rèn)為心肺耐力受損［7］。本研究擬通過CPET 檢測MAFLD 患者的VO2peak，探討VO2peak降低的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年1 月—2022 年3 月就診于天津市第三中心醫(yī)院的MAFLD患者，均符合國際專家共識發(fā)布的MAFLD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未控制的高血壓；②存在急性感染；③存在原發(fā)性肺部疾患（肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、感染性肺疾病等）；④不能完成CPET；⑤患者拒絕參與研究。共納入患者192例，男129例、女63例，年齡（43.83±12.12）歲，身高（170 ± 9.06）cm，體質(zhì)量（87.26 ±18.09）kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（29.74 ± 4.94）kg/m2，有吸煙史71 例、飲酒史56 例，2 型糖尿病（T2DM）132 例、高血壓85 例、高脂血癥116 例。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 資料收集 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、BMI、頸圍、腰圍、臀圍、腰臀比、握力、握力/體質(zhì)量、吸煙史、飲酒史、T2DM、高血壓、高脂血癥等以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.3 VO2peak 檢測 采用CPET。采用美國森迪斯（VmaxEncore）心肺功能測試儀，由同一位操作熟練的技術(shù)人員完成。患者進(jìn)行靜態(tài)肺功能檢測后，佩戴12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓、血氧飽和度等監(jiān)測設(shè)備，佩戴完畢后進(jìn)行CPET，于功率車上靜坐3 min，無功率熱身3 min，遞增負(fù)荷蹬車8~12 min，直至出現(xiàn)終止指標(biāo)后進(jìn)入恢復(fù)階段。患者全程速度保持在60 r/min，功率車負(fù)荷以10~25 W/min的速度爬坡式增長。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料用±s表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸模型分析MAFLD 患者VO2peak 降低的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MAFLD 患者心肺耐力現(xiàn)狀 192 例患者VO2peak 為（21.56±4.73）mL/（kg·min），占預(yù)計值百分比為（73.13±15.73）%。以VO2peak 均數(shù)為基準(zhǔn)將患者分為VO2peak升高組（92例）、降低組（100例）。

2.2 升高組與降低組臨床資料比較 兩組性別、身高、BMI、腰圍、臀圍、握力、握力/體質(zhì)量、T2DM比例比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），其他指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1、2。

表1 降低組與升高組一般資料比較

2.3 MAFLD患者VO2peak降低的影響因素分析 以VO2peak（降低=1，升高=0）為因變量，以性別（男性=1，女性=0）、身高、BMI、腰圍、臀圍、握力、握力/體質(zhì)量、T2DM（有T2DM=1，無T2DM=0）為自變量，納入多因素Logistic 回歸模型，結(jié)果顯示，女性、腰圍大、T2DM 是MAFLD 患者VO2peak 降低的獨(dú)立危險因素（P均＜0.05）。見表3。

表3 影響MAFLD患者VO2 peak降低的多因素分析結(jié)果

3 討論

VO2peak 是反映人心肺耐力的重要指標(biāo)，心肺耐力受損不僅會增加心肺系統(tǒng)疾病患者的重癥率和病死率，同時還會導(dǎo)致患者全因死亡風(fēng)險和心血管死亡風(fēng)險的增加［3-4］。與正常人相比，MAFLD 患者的心肺耐力明顯下降，但是導(dǎo)致其VO2peak 降低的危險因素尚不明確。因此，本研究將探討MAFLD患者VO2peak 降低的獨(dú)立影響因素，這將為避免MAFLD患者出現(xiàn)心肺耐力受損提供理論依據(jù)。

本研究中192 例患者VO2peak 占預(yù)計值百分比為（73.13±15.73）%。VO2peak 低于預(yù)計值的80%時，即認(rèn)為心肺耐力受損［7］。心肺耐力與心血管疾病死亡率和全因死亡率密切相關(guān)，當(dāng)心肺耐力降低時，患者死于心血管疾病的風(fēng)險會明顯增加。事實(shí)上，MAFLD 患者心血管疾病的患病率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人，這可能也和VO2peak 的降低有關(guān)［8］。這提示在MAFLD 的治療過程中，應(yīng)該關(guān)注患者的心肺耐力，重視MAFLD患者心血管疾病的危險因素。

表2 降低組和升高組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表2 降低組和升高組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

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本研究結(jié)果提示，女性患者較男性患者VO2peak 降低的風(fēng)險更高。這可能是因?yàn)檎Ｇ闆r下，男性的VO2peak 明顯高于女性［9］。另一方面，雖然男性MAFLD的發(fā)病率要明顯高于女性，但是女性肝硬化的患病率卻高于男性，這和女性久坐時間更長，肌肉含量更低有關(guān)［10］。此外，絕經(jīng)后的女性MAFLD患者由于失去雌激素的保護(hù)作用，肝纖維化的風(fēng)險也會明顯增加［11］。但是關(guān)于女性MAFLD 患者VO2peak 降低的主要原因，還需要多中心、大樣本量的研究進(jìn)一步探討。

本研究中，VO2peak 與BMI、腰圍都呈負(fù)相關(guān)，但是在多因素分析中，只有腰圍是VO2peak 降低的獨(dú)立危險因素。這可能是因?yàn)榕cBMI 相比，腰圍更能反映患者的體型和內(nèi)臟脂肪含量，腰圍越大意味著內(nèi)臟脂肪含量越高，發(fā)生肝脂肪變性、纖維化的風(fēng)險也更高。隨著MAFLD疾病的進(jìn)展，肝臟內(nèi)的纖維化程度可能與心肌細(xì)胞的纖維化呈正相關(guān)，進(jìn)而影響心肺耐力［2］。此外，腰圍過大意味著患者腹部堆積大量脂肪，這會導(dǎo)致肺臟的順應(yīng)性降低，肺容積下降，繼而影響心肺耐力［12］。提示MAFLD患者在治療過程中，更應(yīng)該關(guān)注自身腰圍的變化。

T2DM 患者M(jìn)AFLD 的患病率比正常人高2 倍多，事實(shí)上，MAFLD、代謝相關(guān)脂肪性肝炎、晚期肝纖維化都與T2DM 密切相關(guān)。不僅如此，T2DM 還會加速M(fèi)AFLD 的疾病進(jìn)展［13］。即當(dāng)合并T2DM 時，MAFLD 患者的肝脂肪變性或纖維變會更嚴(yán)重，對機(jī)體產(chǎn)生的影響更大，VO2peak降低的可能性也越大。更重要的是，當(dāng)合并T2DM 時，患者的血糖波動引發(fā)的微血管病變會導(dǎo)致肺纖維化增加，影響肺的彌散功能［14］。此外，由于氧化應(yīng)激、代謝紊亂等原因，T2DM 患者心臟的結(jié)構(gòu)和功能也會發(fā)生病變，影響心臟的泵血能力。提示當(dāng)MAFLD 合并T2DM 時，會增加患者心肺耐力受損的風(fēng)險，此時更應(yīng)該關(guān)注自身的心肺耐力，早篩查、早干預(yù)。

綜上所述，MAFLD 患者的心肺耐力明顯受損，性別、腰圍和T2DM 病史是MAFLD 患者VO2peak 降低的獨(dú)立影響因素。