劉洋 何春水 張麗峰 曾偉 林瑤 耿彩娟 王科 王奇奇 黃偉 魏海軍

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科（成都610039）

急性下肢動脈缺血是血管外科常見的一種急危重癥，此病會給患者的生活質(zhì)量和生命安全帶來極大的危害［1］。該疾病病因主要為動脈栓塞和動脈血栓形成，如若沒有及時治療會導(dǎo)致肢體缺血壞死，更甚至?xí)＜吧?。由于急性下肢動脈缺血的患者大多為一般情況較差的高齡患者，采用股動脈切開取栓和導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT）可導(dǎo)致患者麻醉風(fēng)險、出血風(fēng)險進一步升高。經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)（PMT）是通過血栓抽吸、旋切等方式清除血管內(nèi)的血栓從而快速恢復(fù)下肢血管供應(yīng)，其療效越來越得到眾多血管外科醫(yī)生的認(rèn)可［2］。然而目前國內(nèi)較少文獻報道關(guān)于PMT 與CDT 的療效及其預(yù)后之間的對比。本中心將2019-2021年收治的急性下肢動脈缺血患者進行回顧性分析，從而探討引用Angiojet 血栓抽吸導(dǎo)管在急性下肢動脈缺血治療中的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2019年1月至2021年7月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科收治的74 例急性下肢動脈缺血患者納入研究。依據(jù)治療方式的不同將患者分為PMT 組（n=40）和CDT 組（n=34），兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（表1）。本研究遵循赫爾辛基宣言的原則，獲得成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 一般資料Tab.1 Baseline characteristics 例（%）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者臨床癥狀診斷為下肢動脈缺血；（2）下肢動脈多普勒超聲或計算機斷層血管成像（CTA）明確診斷；（3）非創(chuàng)傷性下肢動脈血栓形成或栓塞；（4）缺血持續(xù)時間≤缺血天數(shù)；（5）患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有嚴(yán)重的心腦血管疾??；（2）患者拒絕手術(shù)治療；（3）患者本身存在認(rèn)知障礙，不能配合治療；（4）有臟器活動性出血；（5）凝血功能障礙。

1.3 治療方案 PMT 組：患者仰臥位，穿刺健側(cè)股動脈，引入導(dǎo)絲導(dǎo)管及6F 45 cm 長鞘（TERUMO）至患側(cè)股動脈，利用導(dǎo)絲開通閉塞動脈，引入6F AngioJetTM血栓抽吸導(dǎo)管（Boston Scientific），200 000 U尿激酶加入生理鹽水稀釋至100 mL，隨后通過AngioJet 裝置向血栓部位持續(xù)注入尿激酶進行溶栓，靜置15 min之后進行血栓抽吸。抽吸兩個回合后立即造影，如存在無法完全清除影響血流的病例選擇加用CDT、球囊擴張或者植入支架（圖1）。術(shù)后當(dāng)天使用碳酸氫鈉堿化尿液及水化治療，術(shù)后第1 天復(fù)查血常規(guī)和腎功能。CDT 組：患者仰臥位，采用與PMT組相同方法使導(dǎo)管導(dǎo)絲通過閉塞段血管，將溶栓導(dǎo)管置于血管的閉塞端，通過導(dǎo)管持續(xù)注入尿激酶以達到溶栓治療的目的。

PMT 組及CDT 組術(shù)后溶栓治療，患者絕對臥床，使用尿激酶1 200 000 U/d，經(jīng)微泵持續(xù)泵入，每6 h 監(jiān)測凝血指標(biāo)和血常規(guī)，若纖維蛋白原小于1.0 g/L，減半尿激酶用量；若纖維蛋白原小于0.8 g/L，或發(fā)生出血征象，則立即停止溶栓。置管溶栓期間，每日復(fù)查下肢動脈造影，判斷血流恢復(fù)滿意，則拔除溶栓導(dǎo)管，停止溶栓。兩組患者術(shù)后均常規(guī)使用低分子肝素抗凝治療一周。下肢動脈硬化性閉塞癥患者需長期口服抗血小板藥物兩聯(lián)治療；房顫患者需長期口服抗凝藥物。

1.4 觀察指標(biāo)和評估方法 （1）患者手術(shù)成功的療效評判標(biāo)準(zhǔn)：治療有效，患肢癥狀消失，無間歇性跛行、靜息痛等表現(xiàn)，髂動脈、股動脈、腘動脈血流通暢，管腔殘余狹窄小于50%，膝下至少有一支血管血運順暢，能夠通往足部；治療無效：患肢癥狀持續(xù)或加重，需要再次干預(yù)或截肢、死亡。（2）記錄兩組尿激酶用量、住院時間、溶栓時間、住院費用。（3）兩組患者術(shù)中遠端栓塞、術(shù)后出血以及穿刺點血腫、急性腎功能不全、缺血再灌注損傷等并發(fā)癥發(fā)生的情況。（4）比較兩組患者術(shù)后1 個月門診復(fù)查下肢動脈彩超，統(tǒng)計患者1 個月內(nèi)再干預(yù)率、截肢率及死亡率。（5）針對兩組患者術(shù)前和術(shù)后的生活質(zhì)量指標(biāo)進行分析比較，選擇健康狀況調(diào)查簡表（SF-36），得分越高則生活質(zhì)量越好［3-4］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計量資料均采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，檢驗方差齊性后采用t檢驗比較兩組平均值；計數(shù)資料以例（%）表示，χ2檢驗比較兩組差異性；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體療效 兩組手術(shù)成功率100%。手術(shù)后患者皮溫恢復(fù)，患肢疼痛明顯減輕。CDT 組尿激酶用量為（137.41 ± 37.02）萬單位，溶栓時間為（35.85±11.60）h，PMT 組的尿激酶用量、溶栓時間分別為（58.35±39.83）萬單位、（23.308 7±11.822 2）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。術(shù)中PMT 組出現(xiàn)3 例遠端栓塞，經(jīng)過相關(guān)處理后，遠端血供恢復(fù)。術(shù)后CDT 組其中1 例消化道出血，5 例穿刺點血腫，PMT 組出現(xiàn)1 例穿刺點血腫（表3）。術(shù)后兩組患者生活質(zhì)量通過SF-36 評分發(fā)現(xiàn)，兩組中的社會功能、精神健康、生理機能、精力、生理職能等評分無明顯差異，而PMT 組的軀體疼痛、情感職能評分較CDT 組明顯升高（表4），術(shù)后兩組住院費用CDT 組為（3.32±1.12）萬元，PMT 的住院費用為（5.22±0.89）萬元（表2）。

表2 尿激酶用量、手術(shù)時間、溶栓時間、住院費用情況比較Tab.2 Comparison of urokinase dosage，operation time，thrombolysis time and hospitalization cost ±s

表2 尿激酶用量、手術(shù)時間、溶栓時間、住院費用情況比較Tab.2 Comparison of urokinase dosage，operation time，thrombolysis time and hospitalization cost ±s

尿激酶用量（萬U）住院時間（d）溶栓時間（h）住院費用（萬元）CDT 組137.41±47.02 10.31±2.9 35.85±.8560 3.32±2.12 PMT 組58.35±39.83 8.55±2.11 23.30±01.82 5.22±2.89 t 值7.831 3.023 4.957 8.069 P 值＜0.001 0.003＜0.001＜0.001

表3 術(shù)后并發(fā)癥情況Tab.3 Post-operative complications 例（%）

表4 術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量評估Tab.4 Preoperative and postoperative quality of life assessment ±s

表4 術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量評估Tab.4 Preoperative and postoperative quality of life assessment ±s

指標(biāo)軀體疼痛術(shù)前術(shù)后2 d情感職能術(shù)前術(shù)后2 d一般健康狀態(tài)術(shù)前術(shù)后2 d社會功能術(shù)前術(shù)后2 d精神健康術(shù)前術(shù)后2 d生理機能術(shù)前術(shù)后2 d精力術(shù)前術(shù)后2 d生理職能術(shù)前術(shù)后2 d CDT（n=34）45.95±52.95 53.86±13.89 41.72±10.43 58.04±10.32 38.91±13.49 49.87±12.75 49.87±12.75 60.15±5.50 42.50±12.41 47.96±7.930 48.78±81.71 51.18±14.63 41.16±9.16 48.02±10.53 45.73±15.07 52.67±11.25 PMT（n=40）46.51±11.38 63.02±10.39 40.74±4.466 63.61±13.19 40.36±02.51 54.38±8.718 48.58±10.07 62.03±10.92 41.68±8.412 49.67±12.17 48.14±12.08 51.21±12.04 44.78±10.95 48.86±6.53 48.68±10.58 53.32±10.71 t 值0.377 4.301 1.228 2.714 0.480 1.488 0.488 0.912 0.313 0.648 0.232 0.312 0.526 0.348 0.984 1.816 P 值0.707＜0.001 0.223 0.008 0.632 0.141 0.626 0.364 0.755 0.518 0.817 0.756 0.131 0.729 0.328 0.073

2.2 兩組患者術(shù)后1 個月內(nèi)再干預(yù)率、截肢率及病死率 術(shù)后30 d 隨訪發(fā)現(xiàn)，CDT 組與PMT 組通暢率分別為88.2%、90.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有2 例患者因下肢壞死截肢，2 例死于冠心病急性發(fā)作。見表5。

表5 術(shù)后隨訪Tab.5 Follow-up results after surgery 例（%）

3 討論

急性肢體缺血是血管外科急診最常見的疾病，嚴(yán)重危及患者的肢體生存能力和生命［5-6］。傳統(tǒng)的開放式取栓或搭橋術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重、麻醉時間長、手術(shù)風(fēng)險高、殘留血栓率高、血栓復(fù)發(fā)率高。開放手術(shù)也有各種缺點，包括切口瘢痕、不易再次手術(shù)切除股動脈、增加淋巴漏和切口感染的概率、動脈硬化病變閉塞置管失敗等［7］。因此，有必要采取新的治療措施。在過去的幾年里，血管腔內(nèi)治療得到了長足的發(fā)展，最初是導(dǎo)管溶栓（CDT）［8-9］，最近是藥物機械溶栓（PMT），在急性下肢動脈血栓患者的保肢和死亡率方面，PMT 的療效與開放手術(shù)血運重建具有可比性。有可能在一次手術(shù)中溶解血栓，而不需要幾個小時的溶栓藥物治療，并促進減少出血并發(fā)癥的風(fēng)險［10］。

目前市場上較多PMT 血管減容性器材，主要有Rotarex 系統(tǒng)［11］和AngioJet 系統(tǒng)兩種，本研究中采用的AngioJet PMT 系統(tǒng)使用文丘里-伯努利效應(yīng)來浸漬和抽吸血栓。目前的文獻表明，在使用AngioJet PMT系統(tǒng)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)遠端血管栓塞［12］、急性腎功能衰竭［13-14］等并發(fā)癥可能，使得在急性下肢動脈缺血性疾病中的應(yīng)用產(chǎn)生了一定的局限性。SACILOTTO 等［15］研究顯示，對于PMT 組，在使用AngioJet Solent 進行＞150 個周期/s 的藥物力學(xué)取栓的患者亞組中，并發(fā)癥如肌紅蛋白尿、血尿、急性腎功能衰竭和死亡發(fā)生率較高。在本研究中，術(shù)后30 d 后兩組下肢血管通暢率分別為88.2%、90.0%。這在一定程度上進一步證實了既往的研究結(jié)果。

KENNEDY 等［16］報道了PMT 術(shù)后腎功能損傷較重的案例，為了防止PMT 術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭的并發(fā)癥，本中心在患肢行PMT 術(shù)后常規(guī)水化以及堿化尿液，最后術(shù)后僅有1 例患肢出現(xiàn)了慢性腎功能衰竭，說明經(jīng)過相關(guān)的處理，PMT 治療方式對腎臟的影響在一定程度上是可以被避免的。另外，由于PMT組中溶栓時間以及尿激酶用量的減少，其出血以及穿刺點水腫發(fā)生率明顯低于CDT組，這些都說明了PMT治療下肢動脈血栓的安全性。從住院時間以及溶栓時間來看，PMT同樣可以減少溶栓與住院時間。文獻表明，使用PMT系統(tǒng)的過程中容易導(dǎo)致血管遠端栓塞［17-18］。在本研究中，PMT 組術(shù)中3 例出現(xiàn)遠端栓塞，通過加用導(dǎo)管以及后期的溶栓治療，遠端血供再度恢復(fù)。

在此基礎(chǔ)上，為了凸顯PMT 治療急性下肢缺血患者的治療體驗，通過SF-36 評分表［19-20］對患者術(shù)前術(shù)后的生活質(zhì)量進行量化，結(jié)果顯示PMT 組術(shù)后的疼痛感覺以及情感職能評分都較高，這些研究數(shù)據(jù)都說明了PMT 在治療下肢動脈急性缺血中可以一定程度上減輕患者痛苦。從住院費用方面來看，PMT 的治療費用明顯高于CDT 組，當(dāng)然這也是目前PMT 一些基層醫(yī)院以及經(jīng)濟偏遠地區(qū)治療無法廣泛開展的原因。

本研究中的局限性：（1）本實驗為單中心的小樣本回顧性分析，需要納入多中心、樣本量更大的研究去探究PMT 的臨床療效；（2）且由于回顧時間的局限性，導(dǎo)致未對CDT 及PMT 組術(shù)后下肢動脈中遠期血管通暢情況進行有效隨訪數(shù)據(jù)。

綜上所述，AngioJet 是一種安全有效的機械吸栓裝置，能有效縮短住院時間，降低溶栓風(fēng)險和溶栓藥用量，具有微創(chuàng)、高效、簡單、并發(fā)癥少的優(yōu)點，但同時也存在血栓遠端栓塞的問題，在操作中一定要及時判斷，盡早處理。