夏良勇 李蕾 董春山 程思 汪萍 劉勇

(1合肥市第一人民醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230061；2合肥市濱湖醫(yī)院麻醉科)

食管癌(EC)多發(fā)生于食管黏膜上皮，由于該病常起病隱匿且無明顯癥狀體征或僅伴隨輕度異物感、胸骨后燒灼等，易造成病情延誤錯(cuò)失最佳治療時(shí)間〔1,2〕。近些年，盡管已有部分地區(qū)的EC發(fā)病率有所下降，但與全球平均水平相比，我國的EC發(fā)病率仍處于較高水平〔3,4〕。腔鏡食管癌根治術(shù)(VAMIE)是目前治療老年EC患者的重要手段之一，有助于清除病灶、控制病情進(jìn)展，在延長患者生命周期、提升5年生存率方面具有十分積極的意義〔5〕。傳統(tǒng)模式下的單純?nèi)砺樽礞?zhèn)痛方式往往難以使接受VAMIE治療的患者獲得最佳的止痛效果〔6〕。文獻(xiàn)報(bào)道〔7,8〕，可通過將區(qū)域性麻醉和全身麻醉相結(jié)合的方法，來提升患者的鎮(zhèn)痛效果，并降低其應(yīng)激反應(yīng)情況。本研究探討胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)聯(lián)合肋緣下腹橫肌平面阻滯(TAPB)在全麻下VAMIE中的鎮(zhèn)痛效果及對圍術(shù)期免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月至2021年4月合肥市第一人民醫(yī)院收治的78例老年EC患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各39例。觀察組男22例，女17例；年齡(67.52±3.43)歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ級17例，Ⅱ級22例。對照組男21例，女18例；年齡(67.88±3.47)歲；ASA分級Ⅰ級16例，Ⅱ級23例。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)，均衡可比。醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理檢查證實(shí)為EC，擬擇期行全麻下VAMIE；②年齡60～75周歲；③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；④肝、腎及凝血功能正常，無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本麻醉藥物過敏；②有阿片類藥物濫用史；③術(shù)前曾長期服用免疫制劑藥物或接受放療、化療治療；④合并嚴(yán)重糖尿??；⑤存在脊柱畸形；⑥術(shù)前合并感染；⑦既往有慢性疼痛史。

1.2方法 入室后建立靜脈通路，監(jiān)測生命體征，乳酸鈉林格氏液靜滴，6～8 ml/(kg·h)。對照組僅行全身麻醉，觀察組采用TPVB聯(lián)合肋緣下TAPB：取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在荷蘭飛利浦CX50超聲診斷儀引導(dǎo)下確定穿刺位置，將神經(jīng)阻滯穿刺針進(jìn)針至椎旁間隙，確認(rèn)回抽無血、無氣后，于T5～6、T6～7椎旁間隙各給予0.375%羅哌卡因5 ml。待胸腔操作結(jié)束后，調(diào)整為平臥位，于超聲引導(dǎo)下以平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針至腹橫肌平面，雙側(cè)各給予0.3%羅哌卡因20 ml。確認(rèn)阻滯平面后兩組均行丙泊酚靶控輸注全身麻醉誘導(dǎo)方案：血漿靶控濃度3.5 mg/L，舒芬太尼0.4 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg。予單腔支氣管導(dǎo)管插管：吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)為60%～100%，潮氣量(VT)6～8 ml/kg，呼吸頻率(RR)15～18次/min，維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。術(shù)中按需調(diào)整藥物濃度，保持心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)正常，腦電雙頻指數(shù)(BIS)值50～55。可對有心率增快、血壓升高等情況的患者按需間斷追加舒芬太尼。手術(shù)結(jié)束前5 min停用丙泊酚。術(shù)畢兩組均連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，舒芬太尼100 μg+氟比洛芬酯100 mg+甲氧氯普安10 mg，生理鹽水稀釋至100 ml，背景輸注速率為2 ml/h，單次劑量為0.5 ml，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及拔管時(shí)間。②鎮(zhèn)痛藥物使用情況：包括舒芬太尼使用量、術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。③術(shù)后不良反應(yīng)情況：包括呼吸抑制、惡心、嘔吐及皮膚瘙癢等。④疼痛情況：于術(shù)后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)時(shí)，采用視覺模擬評分(VAS)〔9〕評估患者疼痛情況，總分0～10分，分值越低提示疼痛越輕。⑤免疫功能指標(biāo)：采集兩組術(shù)前(T0)、T4時(shí)靜脈血樣本，采用FASCCan流式細(xì)胞儀檢測患者CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞亞群。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及方差分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量、拔管時(shí)間及手術(shù)時(shí)間無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 觀察組術(shù)中舒芬太尼使用量〔(41.15±13.86)μg〕、術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)〔(10.84±2.95)次〕低于對照組〔(52.61±15.04)μg、(14.96±3.63)次〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.499、5.501，均P<0.05)。

2.3兩組各時(shí)點(diǎn)VAS比較 兩組VAS組間、時(shí)間點(diǎn)及交互差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組在T3、T4時(shí)顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)VAS比較分，n=39)

2.4兩組免疫功能指標(biāo)比較 與T0時(shí)相比，兩組T4時(shí)CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比值顯著下降，且對照組顯著低于觀察組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組免疫功能指標(biāo)比較

2.5兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較 兩組術(shù)后均無呼吸抑制并發(fā)癥出現(xiàn)，觀察組與對照組惡心、嘔吐及皮膚瘙癢發(fā)生率(7.69% vs 12.82%、0.00% vs 2.56%、0.00% vs 2.56%)無顯著差異(χ2=0.557、1.013、1.013；均P>0.05)。

3 討 論

EC是由于其致病的復(fù)雜性，常難以在疾病初期發(fā)現(xiàn)、診斷，隨著病情的進(jìn)展，患者可出現(xiàn)吞咽困難、營養(yǎng)不良、消瘦等癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命并降低其生活質(zhì)量〔10〕。目前，臨床對EC患者的治療多選擇以手術(shù)為主的綜合治療方案，然而，患者手術(shù)的時(shí)間較長，術(shù)中循環(huán)波動(dòng)較明顯，且患者術(shù)后切口疼痛感較強(qiáng)，臨床常需使用大劑量的麻醉鎮(zhèn)痛藥物來改善上述情況。研究顯示〔11〕，大量使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物不僅會(huì)對患者的蘇醒質(zhì)量造成不利影響，還可能會(huì)增加患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率。因此，發(fā)展多模式鎮(zhèn)痛以滿足更高層次的鎮(zhèn)痛要求是現(xiàn)階段研究的熱點(diǎn)。

大量研究顯示〔12，13〕，神經(jīng)阻滯對于減輕患者術(shù)后疼痛情況、抑制其圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)方面具有十分積極的意義。TPVB最早被應(yīng)用于胸部手術(shù)，將局麻藥物注射進(jìn)入椎旁間隙中，不僅能夠產(chǎn)生同側(cè)軀體神經(jīng)阻滯，還能產(chǎn)生交感神經(jīng)阻滯，因而對圍術(shù)期的疼痛具有較好的抑制作用，且對術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛有增強(qiáng)作用〔14〕。TAPB是將局麻藥物注射進(jìn)入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間的平面，即腹橫肌平面〔15〕。T7～L1脊神經(jīng)前支的支配區(qū)域包括前腹部皮膚、肌肉及壁層腹膜部分，通過對前腹壁腹橫肌平面的周圍神經(jīng)進(jìn)行阻滯，能夠阻滯疼痛信號的傳導(dǎo)，從而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛緩解的作用，對于減輕腹部手術(shù)疼痛具有重要作用，而肋緣下TAPB能更確切減輕腹部手術(shù)疼痛〔16，17〕。

本研究結(jié)果提示將TPVB聯(lián)合肋緣下TAPB應(yīng)用于全麻下VAMIE中并未顯著延長手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間或增加術(shù)中出血量，TPVB聯(lián)合肋緣下TAPB術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果與全身麻醉的效果相當(dāng)，但在術(shù)后12、24 h時(shí)，其鎮(zhèn)痛效果明顯更優(yōu)。本研究觀察組應(yīng)用超聲技術(shù)引導(dǎo)，行雙側(cè)肋緣下入路TAPB，將局麻藥物羅哌卡因注入，其可能被腹橫肌平面筋膜腔隙包裹，因而產(chǎn)生了一定的儲(chǔ)存效應(yīng)，延緩了局麻藥物的吸收代謝速度，因而延長了術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。

T細(xì)胞亞群是機(jī)體免疫系統(tǒng)中功能最為重要的一大細(xì)胞群，在機(jī)體免疫應(yīng)答中發(fā)揮了關(guān)鍵作用〔18，19〕。研究表明〔20，21〕，CD3+能夠體現(xiàn)機(jī)體細(xì)胞免疫總體水平，而T細(xì)胞亞群的免疫調(diào)節(jié)作用主要依靠CD4+、CD8+實(shí)現(xiàn)：一方面，CD4+協(xié)調(diào)B細(xì)胞分化產(chǎn)生抗體；另一方面，CD8+抑制抗體的分泌、合成及T細(xì)胞增殖，二者協(xié)調(diào)作用共同維持機(jī)體的正常免疫應(yīng)答。當(dāng)人體的免疫功能降低時(shí)，通過檢測外周血T細(xì)胞亞群可發(fā)現(xiàn)CD4+/CD8+比值呈下降趨勢〔22〕。本研究結(jié)果提示手術(shù)對患者的免疫功能造成了一定不利影響。然而，本研究發(fā)現(xiàn)，將TPVB聯(lián)合肋緣下TAPB應(yīng)用于全麻下VAMIE中更有利于保護(hù)患者圍術(shù)期的免疫功能。分析其原因可能與該麻醉方案的鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)且鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用量更少有關(guān)。此外，TPVB聯(lián)合肋緣下TAPB的應(yīng)用并未增加術(shù)后不良反應(yīng)情況，提示該麻醉方案的安全性也較好。

綜上，將TPVB聯(lián)合肋緣下TAPB應(yīng)用于全麻下VAMIE中，鎮(zhèn)痛效果良好，患者圍術(shù)期的免疫功能更優(yōu)，且治療安全性較高，并未顯著延長手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間或增加術(shù)中出血量及術(shù)后不良反應(yīng)情況發(fā)生率，可能是EC根治手術(shù)較為適宜的麻醉方案之一。