陳景星 唐凱 喻登明 張祿芳

肛裂是指患者消化道出口處肛管組織表面裂開，常發(fā)生于前后中正位。肛裂發(fā)生機制尚未明確，一般認(rèn)為由外部因素如長期飲食作息不規(guī)律、便秘等導(dǎo)致內(nèi)括約肌痙攣、組織潰瘍或炎癥，從而發(fā)生裂口處組織增生、活動功能下降，最終造成患者排便困難、疼痛[1～3]。肛裂具有自我愈合困難、復(fù)發(fā)率高的特點，保守治療效果不佳[4]。臨床常采用手術(shù)治療來提高療效。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式多樣，常見的有肛裂切除術(shù)、擴肛術(shù)，通過切除肛裂組織裂口與潰瘍達(dá)到治療效果，但創(chuàng)面較大，患者術(shù)后恢復(fù)慢。后位開放式內(nèi)括約肌切斷術(shù)是臨床應(yīng)用較廣泛的手術(shù)方式，其具有一次性切除病變組織的優(yōu)勢，但內(nèi)括約肌屬于韌帶組織，切斷后恢復(fù)慢，無法良好地為組織供血，且術(shù)后創(chuàng)面易出現(xiàn)疤痕或畸形等并發(fā)癥，影響肛門功能。改良式側(cè)方縱切橫縫術(shù)聯(lián)合后位切擴引流術(shù)則是通過改良傳統(tǒng)縱切橫縫術(shù)，避免在肛裂部位施術(shù)，保證肛管直徑擴大的同時還能降低縫合張力，從而減少切口及縫合處感染，加快術(shù)后恢復(fù)，提高療效但同樣無法避免術(shù)后肛管壓力不足導(dǎo)致的肛門功能恢復(fù)慢的問題。因此，如何規(guī)避單一術(shù)式的弊端，成為臨床肛裂手術(shù)治療的探索方向[5，6]。本研究采用改良式側(cè)方縱切橫縫術(shù)聯(lián)合后位切擴引流術(shù)治療慢性肛裂，與臨床應(yīng)用廣泛的后位開放式內(nèi)括約肌切斷術(shù)進(jìn)行對比，探討其臨床具體療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年7月～2021年9月收治的慢性肛裂患者104例，以隨機數(shù)字法分為兩組。對照組52例，男女比例為24：28，年齡15～64歲，平均（36.59±11.00）歲；Ⅱ期肛裂患者32例，Ⅲ期肛裂患者20例。研究組52例，男女比例為26：26，年齡19～53歲，平均（37.15±8.96）歲；Ⅱ期肛裂患者33例，Ⅲ期肛裂患者19例。兩組患者基礎(chǔ)資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后開展。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡14～70歲；②符合《肛裂臨床診治指南（2006版）》慢性肛裂標(biāo)準(zhǔn)；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①I期肛裂患者；②手術(shù)禁忌證，如其他疾病引起的特異性潰瘍、疤痕及過敏體質(zhì)者；③精神異?；驕贤ㄕ系K患者；④經(jīng)期、妊娠期及哺乳期等。剔除研究過程中資料不全、中途退出（主動或被動）患者。

1.2 方法 對照組采用后位開放式內(nèi)括約肌切斷術(shù)?；颊卟扇∽髠?cè)臥位，肛門局部麻醉或者蛛網(wǎng)膜下腔麻醉生效后，常規(guī)對肛周皮膚消毒鋪巾，分別于截石位3點位和9點位括約肌間溝以上2cm以內(nèi)區(qū)域，先用雙手食指逆向均勻緩慢擴肛各約2min至肛管可逐漸容納3～4指。手術(shù)刀于截石位6點位肛裂處做一縱行切口，上至齒線上0.5cm，下至肛緣外2.5cm，長約4cm，用食指定位括約肌間溝，將蚊式血管鉗由切口插入，至括約肌間溝達(dá)內(nèi)括約肌下緣，鈍性分離內(nèi)括約肌，將內(nèi)括約肌下緣部分挑出切口外，厚度0.3～0.5cm，寬度1.0cm，用手術(shù)刀切斷充分暴露的部分內(nèi)括約肌，用手術(shù)剪對創(chuàng)緣上方黏膜橋、下方肛門皮膚進(jìn)行修剪，切口形狀為中間寬、兩端窄，方便引流。將凡士林油紗條敷于創(chuàng)口并加壓包扎，對創(chuàng)面進(jìn)行止血處理，若有前哨痔、肛乳頭瘤，則將其切除。

研究組患者采用改良式側(cè)方縱切橫縫術(shù)聯(lián)合后位切擴引流術(shù)治療?；颊呷∽髠?cè)臥位，肛門局部麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉生效后，常規(guī)對肛周皮膚消毒鋪巾，體位為截石位，用手術(shù)刀于肛門后正中裂口處，逐層切開皮膚及部分肛裂組織，但不切斷內(nèi)括約肌，切口上至裂口頂端，下至肛緣外1cm處。創(chuàng)面長度需要按照肛裂的長度走向設(shè)計，切口總長度約2～3cm，保證切口呈現(xiàn)外淺內(nèi)深的斜坡狀便于引流。分別于3點位和9點位括約肌間溝以上 2cm 以內(nèi)區(qū)域，雙手食指逆向均勻緩慢擴肛約 2min至肛管可逐漸容納3～4指。從3點鐘方向距肛門緣1cm處作一縱形切口，長約1.5cm，食指定位括約肌間溝，將蚊式血管鉗由切口插入，至括約肌間溝達(dá)內(nèi)括約肌下緣，鈍性分離內(nèi)括約肌，將內(nèi)括約肌下緣部分挑出切口外，厚度0.3～0.5cm、寬度約1.0cm，用手術(shù)刀切斷充分暴露的部分內(nèi)括約肌，鈍性分離切口邊緣皮膚及黏膜0.5～2cm。以減輕張力，止血、修剪切口兩側(cè)皮緣，使切口成菱形，以放射狀的縱行切口為橫行切口對稱設(shè)計切口，用3-0可吸收線由上端進(jìn)針通過基底部，由切口下端出針拉攏切口使切口由縱行變?yōu)闄M行，縫合創(chuàng)面，縫合間距為5mm，切緣頭、尾兩端及中間部共縫合3針，切口縫合保證無死腔殘留。查無出血，將凡士林油紗條敷于創(chuàng)口并加壓包扎，另外需切除合并的前哨痔、肛乳頭瘤。術(shù)后做好抗感染工作和換藥工作，術(shù)后5～7天可拆線。

兩組患者術(shù)后當(dāng)天均臥床4～5h，麻醉失效后當(dāng)日可進(jìn)半流食，術(shù)后創(chuàng)面均采取紅光治療、中藥薰藥治療，術(shù)后換藥均用碘伏消毒后采用凡士林紗塊填塞換藥保護(hù)創(chuàng)面，兩組的切口盡量保持無菌，觀察組患者術(shù)后1～3天如果突然出現(xiàn)肛門疼痛加劇，或切口紅腫，或縫合口有膿性分泌物，則視為發(fā)生切口感染，可拆除縫線換藥至愈合。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后的臨床癥狀，記錄觀察組和對照組創(chuàng)面的愈合程度、疼痛程度、出血情況；觀察和記錄兩組肛裂患者的切口愈合時間和住院時間，統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況。

1.4 評價指標(biāo) ①根據(jù)《肛裂臨床診治指南（2006版）》[7]來評估肛裂患者療效。肛裂癥狀消失、切口愈合良好，可正常排便為顯效；臨床癥狀改善，切口愈合不完整，有輕微排便困難為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀無明顯變化，切口愈合困難或不愈合為無效。有效率=（顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%；②術(shù)后疼痛程度：以數(shù)字評分法評價患者術(shù)后肛裂疼痛程度，0～10分表示疼痛程度由無到嚴(yán)重；③評價兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0進(jìn)行分析，治療有效率、并發(fā)癥發(fā)生率以百分比表示，行卡方檢驗；術(shù)后疼痛評分、術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面愈合時間及住院時間以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率比較 研究組治療有效率為100.00%，對照組治療有效率為88.46%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療有效率比較

2.2 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面愈合時間及住院時間比較 研究組術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面愈合時間及住院時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面愈合時間及住院時間比較（±s）

表2 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面愈合時間及住院時間比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）創(chuàng)面愈合時間（d）住院時間（d）對照組 52 9.15±1.47 12.46±2.33 8.65±1.93研究組 52 6.87±1.16 9.31±1.20 5.83±1.20 t 8.780 8.667 8.948 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組術(shù)后疼痛評分比較 兩組患者術(shù)后1天的疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3天研究組患者疼痛評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛評分比較（±s）

表3 兩組術(shù)后疼痛評分比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后1天 術(shù)后3天對照組 52 6.50±0.95 4.98±0.84研究組 52 6.38±0.98 3.21±0.77 t 0.634 11.201 P 0.528 0.000

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組術(shù)后發(fā)生水腫2例，切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.77%；對照組術(shù)后發(fā)生水腫3例，切口感染4例，尿潴留4例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.15%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.283，P=0.022）。

3 討論

慢性肛裂屬于多發(fā)性肛腸類疾病，發(fā)病人群逐漸年輕化，其發(fā)病機制尚未完全明確。有研究[8，9]認(rèn)為患者內(nèi)括約肌痙攣是導(dǎo)致肛裂的直接原因，因為內(nèi)括約肌痙攣導(dǎo)致肛管高壓，使患者排便困難，強迫排便會導(dǎo)致肛管皮膚破裂而發(fā)生急性肛裂。但是肛裂患者內(nèi)括約肌痙攣會使肛管持續(xù)性高壓，從而阻礙急性肛裂愈合，進(jìn)而發(fā)展為慢性肛裂[10]。另一方面，研究發(fā)現(xiàn)患者肛后正中位持續(xù)處于缺血狀態(tài)[11]，在發(fā)生內(nèi)括約肌痙攣時缺血更加嚴(yán)重，嚴(yán)重的缺血會導(dǎo)致正中位開裂且難以愈合，因此慢性肛裂患者常處于缺血、痙攣、缺血加重的惡性循環(huán)。因此，臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為治療慢性肛裂需要從解決內(nèi)括約肌痙攣著手。

有研究表示，手術(shù)治療慢性肛裂，切除內(nèi)括約肌解除其痙攣是行之有效的治療辦法[12，13]。以往常見手術(shù)方式主要有肛裂切除術(shù)、擴肛術(shù)、開放式側(cè)位肛裂切除術(shù)、后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)及傳統(tǒng)的縱切橫縫術(shù)等。不同手術(shù)方式的治療效果及術(shù)后表現(xiàn)存在一定差異。胡亞茂等[14]、李剛[15]對慢性肛裂患者采用肛裂切除術(shù)聯(lián)合側(cè)方內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)取得較好療效，其治療有效率、創(chuàng)面愈合時間及復(fù)發(fā)率均顯著低于單一術(shù)式肛裂切除術(shù)患者。因為肛裂切除術(shù)、擴肛術(shù)這種術(shù)式創(chuàng)面大，術(shù)后愈合時間長，而且不適用于潰瘍深的肛裂患者。傳統(tǒng)的縱切橫縫術(shù)可以有效緩解內(nèi)括約肌痙攣，降低肛管壓力，達(dá)到治療目的，但由于該術(shù)式縫合時張力高，術(shù)后切口易出現(xiàn)感染、水腫等不良并發(fā)癥，從而影響肛門功能。改良式側(cè)方縱切橫縫術(shù)則是基于傳統(tǒng)縱切橫縫術(shù)進(jìn)行改良，通過側(cè)方縱切，便于施術(shù)者直視處理病變組織，避開后正中肛裂瘢痕區(qū)域，縫合張力小，而且可有效避免縫合后的無效腔，進(jìn)而保證切口縫合效果，降低術(shù)后感染。且術(shù)中切口小，有效控制術(shù)中出血量，術(shù)后恢復(fù)較快[16]。趙春選[17]采用改良縱切橫縫術(shù)治療慢性肛裂患者取得顯著效果，其研究指出改良縱切橫縫術(shù)相比傳統(tǒng)縱切橫縫術(shù)具有創(chuàng)面愈合快、術(shù)后疼痛比例低的優(yōu)勢。后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)可以避免肛裂切除術(shù)無法根除較深病變組織的弊端，可直接切除肛裂潰瘍組織，并可切除前哨痔、肛乳頭瘤等，治療效果顯著，也是臨床應(yīng)用較廣泛的手術(shù)治療方式之一，但是術(shù)后患者肛門組織供血狀態(tài)較差，愈合時間長，并發(fā)癥風(fēng)險高。

本研究對照組采用后位開放式內(nèi)括約肌切斷術(shù)，其切除病變組織的方式與研究組的改良側(cè)方縱切橫縫術(shù)基本一致，均可有效切除部分內(nèi)括約肌，緩解痙攣，但鑒于其創(chuàng)面較大，術(shù)后患者肛門供血狀態(tài)差，因此其臨床效果較研究組差。本研究中研究組術(shù)中出血量更少，術(shù)后創(chuàng)面愈合時間更短，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，可取得更好的治療效果，減少患者痛苦。分析可知，改良式側(cè)方縱切橫縫術(shù)能夠直接切除病變組織，解除內(nèi)括約肌痙攣，手術(shù)切口小，縫合張力小，對術(shù)中出血量控制及術(shù)后恢復(fù)有較大幫助。另外，研究組患者還聯(lián)合使用了后位切擴引流術(shù)，該術(shù)式可幫助擴大肛管，有效保證患者肛門正常功能，這是后位開放式內(nèi)括約肌切斷術(shù)無法實現(xiàn)的，可進(jìn)一步幫助患者消除內(nèi)括約肌痙攣，從而減少術(shù)后水腫、疼痛等并發(fā)癥風(fēng)險。

綜上所述，改良式側(cè)方縱切橫縫術(shù)聯(lián)合后位切擴引流術(shù)治療慢性肛裂具有相輔相成的治療效果，可徹底消除患者內(nèi)括約肌痙攣，保證肛門正常功能，幫助術(shù)后恢復(fù)，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用。