王偉 宮秀群 余亮

急性腦梗死具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類健康[1]。積極治療缺血半暗帶，恢復(fù)閉塞的腦動(dòng)脈血液供應(yīng)是急性腦梗死治療的核心。阿替普酶（Alteplase，rt-PA）是目前唯一被批準(zhǔn)用于腦梗死早期溶栓治療的藥物[2]。然而rt-PA溶栓治療后仍有相當(dāng)部分患者會(huì)遺留中-重度殘疾，同時(shí)溶栓后的再灌注損傷亦不容忽視。再灌注損傷由血腦屏障破壞引起，往往會(huì)減弱或抵消溶栓治療帶來(lái)的益處，甚至?xí)?dǎo)致患者原有癥狀加重，如出現(xiàn)腦水腫、腦出血等。

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）是一種高度特異性的促血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子，具有促進(jìn)血管通透性、血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增殖和血管形成等作用。腦缺血時(shí)VEGF的表達(dá)迅速上調(diào)，增加血管通透性，促進(jìn)血腦屏障的滲漏[3]。腦梗死后血清VEGF含量與腦梗死體積[4]、神經(jīng)功能損傷程度、預(yù)后[5，6]及梗死后認(rèn)知功能損傷呈正相關(guān)[7]。抑制VEGF可減輕梗死引起的血腦屏障破壞和神經(jīng)功能的缺損[4，8]，提示VEGF可作為急性腦梗死治療的靶點(diǎn)。多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)丁苯酞具有改善急性腦梗死患者神經(jīng)損傷和減少梗死面積的作用[9,10]，基礎(chǔ)研究證實(shí)丁苯酞對(duì)急性腦梗死的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制包含多個(gè)方面，如抗炎、抗氧化、抗凋亡、線粒體保護(hù)等[11]。本研究旨在觀察阿替普酶序貫丁苯酞治療對(duì)急性腦梗死患者的療效及對(duì)血清VEGF的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年10月～2019年9月淮南市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院行溶栓治療的急性腦梗死患者57例，其中采用阿替普酶溶栓治療的31例作為溶栓組，阿替普酶溶栓序貫丁苯酞治療的26例作為序貫組。

1.2 患者篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②臨床診斷為急性腦梗死；③首次發(fā)?。虎躈IHSS評(píng)分≤25分；⑤發(fā)病4.5h內(nèi)給予阿替普酶靜脈溶栓治療，阿替普酶的劑量為標(biāo)準(zhǔn)劑量（0.9mg/kg，上限90mg）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病3個(gè)月內(nèi)有頭部外傷史、心肌梗死病史；②近3個(gè)月內(nèi)有頭顱外傷史，近3周有胃腸道或泌尿道出血史，近2周進(jìn)行過(guò)大型外科手術(shù)；③近1周有不易壓迫部位的動(dòng)脈穿刺；④有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；⑤收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞110mmHg（藥物干預(yù)后仍未達(dá)標(biāo)）；⑥已知為出血體質(zhì)或口服抗凝藥，48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療，且凝血酶原時(shí)間高于實(shí)驗(yàn)室正常上限；⑦血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L，血糖＜2.7mmol/L；⑧急性腦梗死伴癲癇發(fā)作者；⑨對(duì)丁苯酞成分過(guò)敏者；⑩研究者認(rèn)為不適合的情況。所有患者在溶栓前均行頭顱CT排除顱內(nèi)出血性疾病。本研究方案通過(guò)淮南市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象或監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書。

1.3 治療方法 所有患者均接受阿替普酶（生產(chǎn)廠家：上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司；商品名：愛(ài)通立；規(guī)格：50mg/支、20mg/支）治療。將阿替普酶凍干粉溶于專用溶劑中配成1mg/ml溶液，根據(jù)0.9mg/kg、最大不超過(guò)90mg計(jì)算出總藥量，總量的10%在1min內(nèi)由外周靜脈注射，剩余90%在1h內(nèi)緩慢靜滴。溶栓后24h進(jìn)行CT或MRI檢查，顱內(nèi)出血后啟動(dòng)抗血小板、活血化瘀等治療。序貫組加用丁苯酞氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)，規(guī)格：100ml/瓶）100ml bid靜脈滴注治療，其他治療兩組相同。

1.4 臨床資料 收集患者性別、年齡、個(gè)人史（吸煙、飲酒）、既往史（高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)）、實(shí)驗(yàn)室檢查空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、同型半胱氨酸（Hcy）、低密度脂蛋白（LDL）、VEGF等。

1.5 臨床評(píng)價(jià) 使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（National institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)價(jià)患者急性腦梗死嚴(yán)重程度。使用改良Rankin量表（Modified rankin scale，mRS）評(píng)價(jià)臨床轉(zhuǎn)歸，0～2分為預(yù)后良好，＞2分為預(yù)后不良。

1.6 標(biāo)本采集 急性腦梗死患者分別于入院時(shí)和溶栓結(jié)束后3天、7天采集靜脈血3ml，以含EDTA的抗凝管收集，采用3 000r/min離心15min，留取上清液置于-80℃冰箱冷凍待測(cè)。

1.7 檢測(cè)方法 ELISA法檢測(cè)血清VEGF含量，試劑盒購(gòu)自博士德生物工程有限公司（EK0539），檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，兩組間采用曼-惠特尼U檢驗(yàn)（Mann-Whitney U test）。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組患者年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、心房顫動(dòng)、吸煙史、飲酒史、甘油三酯、總膽固醇、LDL、空腹血糖、Hcy比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組NIHSS評(píng)分比較 溶栓組和序貫組治療前、溶栓后3天的NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；溶栓后7天序貫組NIHSS評(píng)分顯著低于溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后血清VEGF水平比較 治療前兩組VEGF水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；溶栓后3天和7天，序貫組血清VEGF水平均低于溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療90天后mRS評(píng)分比較 治療90天后溶栓組mRS評(píng)分0～2分12例，2～6分14例；序貫組mRS評(píng)分0～2分23例，2～6分8例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.691，P=0.030）。

表2 兩組NIHSS評(píng)分比較[M（IQR）]

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清VEGF水平比較（pg/ml，±s）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清VEGF水平比較（pg/ml，±s）

分組 治療前 溶栓3天后 溶栓7天后溶栓組 201.87±89.25 476.04±100.12 539.37±122.78序貫組 233.41±83.45 270.11±105.88 390.03±138.69 t-1.377 7.534 4.311 p 0.174 0.000 0.000

3 討論

卒中嚴(yán)重威脅著人們的健康和生活質(zhì)量[1]。急性腦梗死是最常見(jiàn)的卒中類型，約占全部卒中病例的70%[2]。已知多種因素會(huì)增加中風(fēng)的發(fā)生率，如高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙、凝血功能異常等。積極治療缺血半暗帶，恢復(fù)閉塞的腦動(dòng)脈血液供應(yīng)，防止腦組織不可逆的缺血損傷以及繼發(fā)損傷是急性腦梗死治療的核心。腦梗死早期溶栓治療是最有效的治療手段，阿替普酶是唯一一種被美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的用于治療急性腦梗死的藥物。1995年發(fā)表的NINDS rt-PA研究是阿替普酶臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)，該研究證實(shí)符合入組條件的急性腦梗死患者3h內(nèi)應(yīng)用阿替普酶會(huì)改善長(zhǎng)期預(yù)后。歐洲急性卒中協(xié)作研究（European cooperative acute stroke study，ECASS）-3在2008年將急性腦梗死阿替普酶靜脈溶栓時(shí)間拓展至發(fā)病4.5h內(nèi)。然而盡管給予rtPA治療，仍有一部分患者療效不佳，甚至出現(xiàn)梗死體積增加、腦水腫、癥狀性顱內(nèi)出血、腦疝等，這與腦梗死急性期血腦屏障的破壞有關(guān)。血腦屏障破壞不僅導(dǎo)致腦水腫，還使得正常生理情況下被分隔的吞噬細(xì)胞、紅細(xì)胞和代謝產(chǎn)物等透過(guò)血腦屏障，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)和神經(jīng)元細(xì)胞死亡，共同促成了急性腦梗死的高死亡率。VEGF是維持血腦屏障的重要分子。腦組織缺血后VEGF的表達(dá)迅速上調(diào)，且持續(xù)數(shù)周，血清VEGF含量與腦梗死體積、神經(jīng)功能損傷程度呈正相關(guān)[4～7]。

本研究顯示丁苯酞序貫治療組患者第3天、第7天血清VEGF含量均較單純?nèi)芩ㄖ委熃M降低，并改善了急性腦梗死患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，提示丁苯酞治療保護(hù)急性腦梗死患者的血腦屏障。丁苯酞最初從芹菜籽中提取，后由我國(guó)科學(xué)家于20世紀(jì)80年代化學(xué)合成，2002年被中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市。研究證實(shí)丁苯酞對(duì)急性腦梗死的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制包含多個(gè)方面，如抗炎、抗氧化、抗凋亡、線粒體保護(hù)等[11]。體外研究表明，丁苯酞可以通過(guò)減少內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)ROS的生成來(lái)保護(hù)血腦屏障完整性減輕繼發(fā)性腦損傷。丁苯酞還可降低VEGF表達(dá)保護(hù)血腦屏障的功能和結(jié)構(gòu)的完整性，這與我們的研究結(jié)果一致。因此，腦梗死后血腦屏障的保護(hù)可能成為治療的新方向。在之后的研究中應(yīng)納入更多病例，對(duì)比VEGF水平的動(dòng)態(tài)變化及上下游通路的作用機(jī)制以期對(duì)臨床治療提供更多證據(jù)。

綜上所述，急性腦梗死患者采用阿替普酶溶栓后序貫丁苯酞治療可降低VEGF，有助于保護(hù)血腦屏障功能，減輕急性腦梗死后神經(jīng)功能損傷，改善患者生活質(zhì)量，利于疾病的更好恢復(fù)。