張 婷，王志頤，程 友，王天友，吳 楠

(1.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院耳鼻咽喉—頭頸外科，江蘇 南京 210002；2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院病理科，江蘇 南京 210002)

雙表型鼻竇肉瘤(biphenotypic sinonasal sarcoma,BSNS)為低度惡性腫瘤，伴有神經(jīng)及肌源性分化特征，主要侵犯前組鼻竇，特別是鼻腔和篩竇。Lewis等[1]于2012年對28例患者的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)特點、免疫組化結(jié)果以及2例患者的細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)結(jié)果進(jìn)行綜合分析后，首次將該類疾病命名為“低級別鼻腔鼻竇肉瘤伴有神經(jīng)和肌源性特征”。Wang等[2]于2014年提出了“BSNS”的概念。2017年世界衛(wèi)生組織將該腫瘤寫入第4版頭頸部腫瘤分類[3]。BSNS術(shù)前診斷困難，主要依靠病理學(xué)確診，易與梭形細(xì)胞腫瘤混淆；其治療方法以手術(shù)為主，但易復(fù)發(fā)，目前對該病的診療認(rèn)識不夠充分。我院收治1例BSNS患者，現(xiàn)通過分析其臨床資料并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)該病的臨床特征、病理學(xué)特點、治療及預(yù)后，以期為其診療提供參考。

1 資料與方法

患者，女，66歲，于2018年8月因“頭暈、頭痛1個月”至我院就診?；颊咦栽V24年前及16年前因右鼻反復(fù)出血于外院行右側(cè)鼻腔新生物切除術(shù)，術(shù)后病理提示右鼻血管瘤梭形細(xì)胞腫瘤?；颊咴?011年9月因“右側(cè)鼻腔反復(fù)出血”至我院就診，查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻腔紅色血管瘤樣新生物，嗅覺初測減退，術(shù)前鼻竇CT提示右側(cè)上頜竇、篩竇及蝶竇腔見軟組織密度影，右側(cè)篩竇及蝶竇可見囊狀液性密度影，右側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁及右側(cè)蝶竇下壁受壓，竇壁骨質(zhì)破壞(圖1a)；行右側(cè)鼻腔鼻竇新生物切除術(shù)，術(shù)中見右側(cè)嗅區(qū)、后組篩竇表面紅色血管瘤樣新生物，質(zhì)韌，易出血，右側(cè)蝶竇腔內(nèi)黏膜腫脹，術(shù)后病理示：右鼻血管梭形細(xì)胞腫瘤。本次入院后行鼻竇CT檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)篩竇及蝶竇占位(圖1b)。行手術(shù)治療，術(shù)中見右側(cè)后組篩竇、蝶竇表面紅色新生物，質(zhì)韌，易出血，蝶竇腔內(nèi)有大量黏稠分泌物。術(shù)后HE染色檢查提示鼻腔鼻竇(腫瘤)：低級別梭形細(xì)胞腫瘤(圖2a、b)；免疫組化染色提示：腫瘤細(xì)胞β-catenin(細(xì)胞漿3+)，S-100(2+)，TLE1(2+)，SMA(1+)，MyoD1(散+)，CD34(-，血管+)，Desmin(-)，SOX10(-)，STAT6(-)，CD117(-)，Dog-1(-)，CKpan(-)，Ki-67(約10%+)，見圖2c、d；分子病理FISH檢測提示：未見SYT基因斷裂，SYT基因斷裂陰性(圖2e)。結(jié)合該患者病史、HE染色、免疫組化染色及分子病理學(xué)檢查結(jié)果，考慮診斷為BSNS。

a：第3次術(shù)前CT；b：術(shù)前CT水平位示右側(cè)后篩及蝶竇占位圖1 術(shù)前鼻竇CT

a：腫瘤細(xì)胞核細(xì)長，呈束狀排列，局部呈波浪狀，形態(tài)溫和(HE染色×100)；b：腫瘤細(xì)胞核局部見核分裂(HE染色×400)；c：S-100呈彌漫陽性(免疫組化染色×100)；d：Ki-67散在陽性(免疫組化染色×100)；e：分子病理FISH檢測提示SYT基因斷裂陰性(×400)圖2 術(shù)后病理

2 結(jié)果

患者術(shù)后鼻竇CT示：鼻竇肉瘤術(shù)后改變，右側(cè)上頜竇、右側(cè)篩竇及蝶竇局部黏膜增厚，伴局部右側(cè)篩板骨質(zhì)密度增高(圖3a)。術(shù)后1個月鼻內(nèi)鏡復(fù)查見術(shù)腔較多血性干痂附著(圖3b)；術(shù)后2個月鼻內(nèi)鏡復(fù)查見右側(cè)蝶竇及篩竇開放良好，術(shù)腔黏膜光滑，未見明顯新生物(圖3c)；術(shù)后2年鼻內(nèi)鏡復(fù)查見術(shù)腔黏膜上皮化良好(圖3d)。

a：術(shù)后鼻竇CT；b：術(shù)后1個月鼻內(nèi)鏡檢查；c：術(shù)后2個月鼻內(nèi)鏡檢查；d：術(shù)后2年鼻內(nèi)鏡檢查圖3 術(shù)后鼻竇CT及鼻內(nèi)鏡檢查

3 討論

BSNS是一種低度惡性腫瘤，好發(fā)于中年女性。本例患者于第4次手術(shù)后確診為BSNS，但根據(jù)患者既往的臨床表現(xiàn)及第3次手術(shù)病理結(jié)果，我們推測該患者可能前3次診斷均為BSNS，即前3次可能為誤診，但由于前3次手術(shù)時間間隔較遠(yuǎn)，無法獲得確切的臨床及病理資料，因此無法驗證該推測。Lewis等[1]在提出BSNS的概念時就認(rèn)為該腫瘤可能并不是一種罕見的惡性腫瘤，以往的大多數(shù)病例可能被誤診為纖維肉瘤或低度周圍神經(jīng)鞘瘤，在納入的28例患者中，有3例曾被診斷為纖維肉瘤，2例診斷為周圍神經(jīng)起源的神經(jīng)鞘瘤。BSNS患者通常先出現(xiàn)鼻竇炎的癥狀，包括鼻塞、面部脹滿感和充血，有時會出現(xiàn)面部疼痛、輕度溢淚或嗅覺減退，甚至是頭暈、頭痛等，還可能反復(fù)出現(xiàn)鼻出血，所以易被誤診為血管瘤。BSNS好發(fā)于鼻腔和篩竇，偶發(fā)于額竇、蝶竇及上頜竇，可涉及鼻腔鼻竇的一個或多個區(qū)域[4]，腫瘤組織會向周圍結(jié)構(gòu)延伸和擴展，包括鼻中隔、鼻咽部、口咽部等，有時會侵犯眼眶，甚至是顱穹窿，嚴(yán)重者會導(dǎo)致顱內(nèi)出血。Fudaba等[5]報道了1例復(fù)發(fā)性BSNS侵犯左側(cè)額顱窩導(dǎo)致腦葉出血及硬膜下血腫的患者，該患者第1次手術(shù)后曾被診斷為滑膜肉瘤。BSNS呈緩慢進(jìn)行性生長，伴有局部結(jié)構(gòu)的侵襲性和復(fù)發(fā)性，BSNS局部復(fù)發(fā)率為 44%～50%；目前尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的案例，僅有2例死亡的案例報道，1例患者第2次復(fù)發(fā)時侵犯至顱穹窿，由于持續(xù)性顱內(nèi)腫瘤于復(fù)發(fā)后8個月死亡[6]，另1例患者在顱內(nèi)腫瘤根治手術(shù)后死于術(shù)后并發(fā)癥[7]。

影像學(xué)上，CT顯示BSNS相應(yīng)部位軟組織占位，涉及一個或多個竇腔，隨著腫瘤的侵襲生長伴有不同程度的骨質(zhì)破壞和周圍軟組織占位。MRI可以比較清晰地顯示病變侵及的范圍，但目前尚無相關(guān)文獻(xiàn)對其MRI表現(xiàn)作具體描述，僅Fudaba等[5]的報道中提及BSNS腫瘤組織MRI的T2加權(quán)像與腦實質(zhì)相比，表現(xiàn)為稍高信號。BSNS的影像學(xué)表現(xiàn)并無明顯特異性，其診斷依賴于病理學(xué)檢查。

BSNS腫塊呈紅色、棕褐色或灰白色息肉樣新生物，有時表現(xiàn)為紅色血管瘤樣腫塊[8]，腫瘤直徑最大可達(dá)6.5 cm[9]，表面可有黏液性或膿性分泌物，質(zhì)軟，觸之不易出血[1,10]。本病例表現(xiàn)為質(zhì)韌、易出血，可能是多次復(fù)發(fā)及手術(shù)導(dǎo)致大體形態(tài)有所改變。組織學(xué)上，BSNS由梭形細(xì)胞組成，呈浸潤性生長，腫瘤細(xì)胞顯示出高度均勻的細(xì)長核；在少數(shù)情況下，細(xì)胞核局部可呈波浪狀彎曲，罕見有絲分裂，常見由表面型呼吸上皮組成的良性上皮增生，在黏膜表面形成小腺體和囊性空腔。免疫組化為S-100、SMA或calponin呈共同陽性表達(dá)，以及較少見的Desmin和myogenin(后者僅在個別細(xì)胞中表達(dá))，部分案例也有TLE1表達(dá)，大多數(shù)BSNS中β-catenin呈彌漫或局灶性核表達(dá)，而SOX10呈陰性表達(dá)[1,11-12]。同時，F(xiàn)udaba等[5]發(fā)現(xiàn)與第1次手術(shù)后病理結(jié)果相比，BSNS復(fù)發(fā)腫瘤的有絲分裂數(shù)和Ki-67指數(shù)略有增加。分子病理學(xué)上，BSNS多表現(xiàn)為PAX3-MAML3基因融合，少數(shù)表現(xiàn)為PAX3-FOXO1或PAX3-NCOA1基因融合[13]。

鑒別診斷：BSNS需與纖維肉瘤、滑膜肉瘤、惡性周圍神經(jīng)鞘瘤以及其他良惡性梭形細(xì)胞腫瘤相鑒別，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)并無明顯特異性，主要依靠病理學(xué)確診。

我們對目前已報道的99例病例及本病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)病年齡為24～87歲，69%(69/100)為女性，男女比例約為1∶2，其中，女性發(fā)病年齡大多集中于40～60歲，中位年齡為47歲。在有隨訪資料的50例患者中，隨訪時間為1個月至28年，16例患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，最短復(fù)發(fā)時間為11個月，最長為11年。BSNS目前尚無統(tǒng)一及規(guī)范的治療方法，大多數(shù)病例行鼻內(nèi)鏡下完整的腫物切除術(shù)，3例患者腫瘤侵犯眼眶行眼眶內(nèi)容物摘除術(shù)，3例患者行擴大顱頜面聯(lián)合切除術(shù)，1例因腫瘤侵犯顱內(nèi)導(dǎo)致腦出血而行顱骨成骨開顱術(shù)，切除顱內(nèi)腫瘤及血腫，并于鼻內(nèi)鏡下完整切除鼻腔鼻竇腫瘤后通過顱骨瓣進(jìn)行顱底重建。部分患者行術(shù)后放療或聯(lián)合放化療，但目前并沒有明確的證據(jù)證明其對預(yù)后有影響，1例患者雖行術(shù)后放療，但于第1次手術(shù)后11、21、24個月均出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其后隨訪40個月并未出現(xiàn)再次復(fù)發(fā)，其他行術(shù)后放療或聯(lián)合放化療的患者在隨訪期間未復(fù)發(fā)。因此，我們認(rèn)為，由于BSNS的疾病特點，早期診斷，早期完整切除腫瘤及術(shù)后積極的隨訪是目前比較合適的治療方法，但是否在術(shù)后進(jìn)行放化療有待進(jìn)一步研究。

BSNS的發(fā)病、治療及預(yù)后目前并不清楚，且多數(shù)患者沒有完整的隨訪資料，因此，為了進(jìn)一步明確BSNS的病因及預(yù)后，需要進(jìn)行多中心大樣本的研究及長期有效的隨訪。