吳維強，姚澤宇，王學軍

(青海紅十字醫(yī)院麻醉科，青海 西寧 810099)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位發(fā)生的骨折[1]，隨著全球人口老齡化加劇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率愈來愈高。據(jù)研究報道，90%以上的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者年齡超過65歲，病死率約為30%，嚴重威脅著患者的生命健康[2]。目前臨床主要采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，靜吸復(fù)合麻醉是該手術(shù)中常用的麻醉方法之一，麻醉前多采用舒芬太尼、順阿曲庫銨等進行麻醉誘導(dǎo)，麻醉效果確切，但仍存在麻醉過深或過淺、蘇醒期躁動發(fā)生率高等問題[3-4]。羥考酮為半合成的純阿片受體激動藥物，其藥理作用及作用機制與嗎啡相似，具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮、鎮(zhèn)靜等作用。相關(guān)研究表明，羥考酮聯(lián)合丙泊酚用于顱腦創(chuàng)傷急診手術(shù)具有較好的麻醉效果[5]。舒芬太尼是一種常用的μ阿片受體，鎮(zhèn)痛強度高且持續(xù)時間長，在靜吸復(fù)合麻醉中的應(yīng)用效果已得到肯定[6-7]。但羥考酮與舒芬太尼在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定術(shù)中的效果優(yōu)劣尚不清楚?；诖?，本研究開展臨床試驗，比較羥考酮與舒芬太尼在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果，以期為此類患者術(shù)中麻醉藥物的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年9月至2021年3月我院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折并擇期行PFNA內(nèi)固定術(shù)的患者92例，采用隨機數(shù)字表法分為舒芬太尼組和羥考酮組。舒芬太尼組46例，其中男24例，女22例；年齡60～78歲，平均(69.25±8.96)歲；BMI 16.48～27.25 kg/m2，平均(22.36±3.71)kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級[8]：Ⅰ級20例、Ⅱ級26例；Tronzo-Evans分型[9]：Ⅰ型8例、Ⅱ型11例、Ⅲ型21例、Ⅳ型6例。羥考酮組46例，其中男27例，女19例；年齡62～80歲，平均(70.35±8.66)歲；BMI 16.47～27.19 kg/m2，平均(22.57±3.88)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級18例、Ⅱ級28例；Tronzo-Evans分型：Ⅰ型7例、Ⅱ型10例、Ⅲ型23例、Ⅳ型6例。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究通過青海紅十字醫(yī)院倫理委員會批準(LW-2022-34)，符合《赫爾辛基宣言》，患者對本研究均知情同意。

納入標準：經(jīng)影像學檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折[10]，擬實施PFNA內(nèi)固定術(shù)；對本研究所使用的藥物無過敏史；符合手術(shù)指征；無禁忌證；ASA分級<Ⅲ級。排除標準：有嚴重精神疾病或認知功能障礙；嚴重肝、腎、肺功能不全；凝血功能障礙。

1.2 方法

患者術(shù)前均常規(guī)禁飲、禁食10 h，進入手術(shù)室后建立上肢靜脈通道，面罩吸氧2 L/min，進行腦電雙頻指數(shù)多功能檢測，并安放心電監(jiān)護裝置。

舒芬太尼組予以舒芬太尼+常規(guī)麻醉：順阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司;批號：190702；規(guī)格：10 mg)0.15 mg/kg+依托咪酯(浙江九旭藥業(yè)有限公司；批號：190715；規(guī)格：10 mL∶20 mg)0.1～0.2 mg/kg靜脈注射進行麻醉誘導(dǎo)，切皮前予以舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司;批號：190710;規(guī)格：1 mL∶50 μg)0.2～0.3 μg/kg靜脈注射，術(shù)中靜脈泵注丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司；批號：190511;規(guī)格：10 mL∶100 mg)3～5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司；批號：190613；規(guī)格：20 mL∶200 μg)0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，吸入0.55%～2%七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司；批號：190620；規(guī)格：120 mL/瓶)以維持麻醉。

羥考酮組予以羥考酮+常規(guī)麻醉，將舒芬太尼組方法中舒芬太尼替換為羥考酮(國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司;批號：201904;規(guī)格：20 mL∶200 μg)0.1 mg/kg靜脈注射，其余方法同舒芬太尼組。

2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCIA)：鹽酸曲馬多(辰欣藥業(yè)股份有限公司；批號：190510；規(guī)格：2 mL∶100 mg)600 mg、昂丹司瓊(山東益康藥業(yè)股份有限公司；批號：190417；規(guī)格：2 mL∶4 mg)4 mg，加滅菌生理鹽水至100 mL注入PCIA泵中，設(shè)定總量為100 mL，速率2 mL/h，自控鎮(zhèn)痛量為0.5 mL，鎖定時間為15 min，持續(xù)使用至術(shù)后48 h。

1.3 觀察指標

比較2組患者麻醉藥物(依托咪酯、丙泊酚、七氟醚)使用量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及蘇醒時間，其中蘇醒時間為手術(shù)結(jié)束至患者意識恢復(fù)清醒的時間。比較2組患者麻醉前、麻醉即刻、手術(shù)20 min、手術(shù)結(jié)束即刻的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)及心率(heart rate，HR)。比較2組患者蘇醒即刻、術(shù)后1 h、術(shù)后6 h的視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分，分別于蘇醒即刻、術(shù)后1 h、術(shù)后6 h使用1條長度為10 cm的游動標尺，讓患者在標尺上標出能夠代表自己疼痛程度的位置，0分代表無痛，10分表示出現(xiàn)難以忍受的最劇烈疼痛[11]。比較2組患者蘇醒期躁動發(fā)生率及麻醉藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，蘇醒期躁動依據(jù)蘇醒期躁動判定標準[12]進行判定，蘇醒期躁動發(fā)生率=蘇醒期躁動發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%，麻醉藥物相關(guān)不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、低血壓、腸胃不適等。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 麻醉藥物使用量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及蘇醒時間比較

2組患者麻醉藥物使用量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及蘇醒時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者麻醉藥物使用量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及蘇醒時間

2.2 不同時間點SBP、DBP及HR比較

2組患者SBP、DBP及HR組間、時間、交互對比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；隨著手術(shù)的進行，2組患者SBP、DBP及HR均呈先下降再升高的趨勢；與舒芬太尼組相比，羥考酮組SBP、DBP及HR波動幅度均較小(P<0.05)，且羥考酮組手術(shù)20 min、手術(shù)結(jié)束即刻SBP、DBP及HR均低于舒芬太尼組(P<0.05)，羥考酮組手術(shù)結(jié)束即刻SBP、DBP及HR與麻醉前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者不同時間點SBP、DBP及

2.3 不同時間點VAS評分比較

2組患者VAS評分組間、時間、交互對比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；蘇醒即刻至術(shù)后6 h，2組的VAS評分呈下降趨勢；與蘇醒即刻相比，2組患者術(shù)后1 h、術(shù)后6 h的VAS評分均降低(P<0.05)；與術(shù)后1 h相比，2組患者術(shù)后6 h的VAS評分均降低(P<0.05)；羥考酮組術(shù)后1 h、術(shù)后6 h的VAS評分均低于舒芬太尼組(P<0.05)，見表3。

表3 患者不同時間點VAS評分分)

2.4 蘇醒期躁動發(fā)生率比較

舒芬太尼組發(fā)生蘇醒期躁動7例，發(fā)生率為15.22%，羥考酮組發(fā)生蘇醒期躁動1例，發(fā)生率為2.17%。羥考酮組蘇醒期躁動發(fā)生率低于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計學意義(校正χ2=4.929，P=0.026)。

2.5 麻醉藥物相關(guān)不良反應(yīng)比較

舒芬太尼組出現(xiàn)惡心1例、頭痛1例、頭暈1例、低血壓2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.87%；羥考酮組出現(xiàn)惡心1例、嘔吐1例、腸胃不適1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.52%。2組患者麻醉藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(校正χ2=0.548，P=0.459)。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折可因間接暴力或直接暴力作用引起，在跌倒時患者身體發(fā)生旋轉(zhuǎn)、過度外展均可導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折[13]。臨床上主要通過手術(shù)進行治療，但常規(guī)的麻醉誘導(dǎo)方式效果不甚理想[14-15]。老年患者由于器官發(fā)生不同程度的老化，心肺儲備功能及代償能力下降，對麻醉和手術(shù)的耐受性較差，手術(shù)時麻醉的風險較大，因此，選擇一種安全、有效的麻醉誘導(dǎo)方法具有十分重要的意義。

羥考酮為阿片k和μ受體激動劑，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點[16]。舒芬太尼易通過血腦屏障，且與血漿蛋白的結(jié)合率高，與阿片受體的親和力強。相關(guān)研究表明，羥考酮與舒芬太尼分別聯(lián)合常規(guī)全身麻醉對乳腺癌患者麻醉時間、蘇醒時間、術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量的影響無明顯差異[17]。本研究結(jié)果顯示，2組患者麻醉藥物使用量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及蘇醒時間均相近，與上述研究結(jié)果一致，提示在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定術(shù)中采用羥考酮、舒芬太尼分別聯(lián)合常規(guī)麻醉對上述指標的影響無明顯差異。

SBP、DBP能夠反映患者術(shù)中心臟功能及外周大動脈的阻力情況，術(shù)中患者機體交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，若麻醉過淺，縮血管物質(zhì)的釋放會刺激機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，SBP、DBP及HR會出現(xiàn)較大波動。SBP、DBP及HR過高表明心臟和血管的負擔過重，會對術(shù)中患者產(chǎn)生不利影響[18]。本研究結(jié)果顯示，羥考酮組手術(shù)20 min、手術(shù)結(jié)束即刻SBP、DBP及HR均低于舒芬太尼組，提示與舒芬太尼相比，羥考酮應(yīng)用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定術(shù)中能夠減小SBP、DBP及HR的波動幅度。普雋等[19]研究指出，羥考酮與舒芬太尼應(yīng)用于腹腔鏡胃腸外科手術(shù)中對患者血壓、HR的影響相當，本研究結(jié)果與之不符，可能與研究對象病情、手術(shù)操作方式等不同有關(guān)。分析羥考酮較舒芬太尼能夠減小血壓、HR波動幅度的原因可能是：羥考酮對機體微循環(huán)的刺激小，而舒芬太尼鎮(zhèn)靜效果并不理想，可能影響肌松效果，影響手術(shù)的精準性，從而導(dǎo)致血壓、HR波動幅度較大。因此，建議在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定術(shù)中使用羥考酮聯(lián)合常規(guī)麻醉。

本研究中，羥考酮組術(shù)后1 h、術(shù)后6 h的VAS評分均低于舒芬太尼組，提示羥考酮相較于舒芬太尼可有效緩解老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的疼痛。何自靜等[20]的研究也表明，與舒芬太尼相比，羥考酮可有效降低乳腺癌患者術(shù)后的VAS評分，本研究結(jié)果與之相近。分析原因為：羥考酮的消除半衰期為3.5～4 h，而舒芬太尼的消除半衰期僅為2 h，故羥考酮鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于舒芬太尼，且羥考酮對肌肉組織的鎮(zhèn)痛效果更佳。王斌等[21]研究證實，羥考酮可降低骨科高齡患者七氟烷復(fù)合麻醉后蘇醒期躁動的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，羥考酮組蘇醒期躁動發(fā)生率低于舒芬太尼組，提示相較于舒芬太尼，在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定術(shù)中采用羥考酮可有效降低患者蘇醒期躁動的發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示，2組患者麻醉藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率相近，提示二者的安全性相近。

綜上所述，在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定術(shù)中，羥考酮相較于舒芬太尼能減輕術(shù)中血流動力學指標波動，緩解疼痛，降低蘇醒期躁動發(fā)生率，而二者蘇醒時間和安全性相當，故而建議選擇羥考酮進行麻醉。