王惠 姜淑偉

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院骨外科，濟南 250012

骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變、繼發(fā)性骨質(zhì)增生的慢性關(guān)節(jié)疾病〔1〕，可由早期的活動受限逐漸發(fā)展至關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形等疼痛加劇表現(xiàn)，以漸進、長期性的發(fā)展特點，嚴重影響患者日常生活質(zhì)量。該疾病可分為原發(fā)與繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎兩種類型〔2〕，通常易發(fā)生于人體稱重較大的脊柱、膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)，其中因關(guān)節(jié)軟骨改變而引起的膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)，為老年人群中最易患得、且最為常見的退行性關(guān)節(jié)疾病。在該疾病初期時主要表現(xiàn)為軟骨下骨外露、部分軟化等現(xiàn)象〔3〕，隨后因關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶等軟組織改變疼痛而造成生物力學(xué)失衡，且晚期骨質(zhì)疏松引起的骨板空隙與軟骨下骨得到微骨折，致使病情進一步形成惡性循環(huán)，最終致使關(guān)節(jié)面的完全畸形〔4〕。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)為該疾病終末期的最佳且成熟的治療手段〔5〕，可有效改善并糾正患者關(guān)節(jié)畸形與功能，然而由于術(shù)中需大面積截骨、剝離面積較大、術(shù)后失血量較多等原因，對其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、臨床治療效果及預(yù)后造成嚴重影響。據(jù)有關(guān)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)〔6〕，患者術(shù)后1～2 d左右小腿中下段常伴有皮膚凹陷性水腫、隨后3～5 d內(nèi)開始出現(xiàn)肢體腫脹現(xiàn)象，繼而引發(fā)75%的患者在術(shù)后即出現(xiàn)中、重度疼痛，且2 w后仍伴有40%左右的患者發(fā)生明顯不適感?；诖?，為使患者盡早恢復(fù)健康，減少因病情疼痛且反復(fù)而產(chǎn)生抑郁等不良心理，本研究將探討KOA患者TKA術(shù)后腫脹與疼痛程度的相關(guān)性分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6～12月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院收治的108例KOA患者為研究對象。納入標準：①經(jīng)臨床確診為符合“骨關(guān)節(jié)炎診治指南”中KOA的診斷標準；②對保守治療無效者；③伴有一定理解調(diào)查問卷能力；④無溝通、意識障礙；⑤愿意參與研究，并簽署知情同意書。排除標準：①術(shù)前3 d服用鎮(zhèn)痛藥物；②依從性較差，不愿配合研究者；③伴有中風史；④合并嚴重心肝、腎等其他軀體或精神障礙者。男61例，女47例；年齡51～82歲，平均(65.49±16.81)歲；文化程度：小學(xué)/初中68例，高中/大學(xué)27例，大學(xué)及以上13例；疼痛性質(zhì)：脹痛37例，酸麻痛19例，針刺痛22例，擠壓痛16例，僵硬痛14例；疼痛部位：膝前51例，膝內(nèi)側(cè)34例，膝外側(cè)23例；術(shù)前關(guān)節(jié)軟骨損傷程度：Ⅱ級11例，Ⅲ級62例，Ⅳ級35例；居住地址：城市62例，農(nóng)村46例。

1.2 方法

1.2.1研究工具 采用自行設(shè)計橫斷面研究調(diào)查問卷，對患者年齡、性別、職業(yè)、宗教信仰、體重指數(shù)(BMI)、居住情況、文化程度、經(jīng)濟狀況、婚姻狀況、對疼痛的認知程度等臨床學(xué)資料，以及疼痛部位、有無與本次手術(shù)無關(guān)的疼痛、術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評分、就醫(yī)病程、有無加用鎮(zhèn)痛藥物、手術(shù)時長、術(shù)前關(guān)節(jié)軟骨損傷程度、有無基礎(chǔ)疾病及超前鎮(zhèn)痛等相關(guān)臨床學(xué)資料進行記錄并收集。

1.2.2研究方法

1.2.2.1腫脹程度〔7〕參考軟組織損傷癥狀分級量化表，分別與術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h和72 h的時間點，在患者髕骨中點處測量膝關(guān)節(jié)伸直位周徑，腫脹程度=(周徑結(jié)果-術(shù)前周徑差值)：<2 cm： 輕度腫脹；2～4 cm：中度腫脹；≥4 cm：重度腫脹。

1.2.2.2院膝關(guān)節(jié)評分(HSS)評分〔8〕采取HSS為患者進行病情評估，該量表分別觀察其屈曲畸形、穩(wěn)定性減分項目、肌力、功能、疼痛，以及活動度等可全面評估膝關(guān)節(jié)功能的指標，以100為滿分值，分值的高低直接反映其癥狀的嚴重程度?！?5分：優(yōu)；84～70分：良；69～60分：中；≤59分：差，分值越高則代表患者膝關(guān)節(jié)的功能越好。

1.2.2.3視覺模擬評分法(VAS)評分〔9〕采取一條10 cm長直線，在其兩端分別標注0與10的數(shù)字符號，每日為患者評價休息時的靜息痛與長收縮鍛煉的運動痛情況，患者自身指出的疼痛位置越高，表示其疼痛感越重。

1.2.2.4膝關(guān)節(jié)的影像學(xué)X線分級 由高年資骨科醫(yī)師及影像學(xué)醫(yī)師針對KOA患者不同嚴重程度的X 線分級，采用Kellgren-Lawrence分級標準〔10〕，對患者臨床疼痛程度進行分級：Ⅰ級：疑似輕微的骨贅形成、關(guān)節(jié)邊緣伴有增生現(xiàn)象；Ⅱ級：以形成明顯的輕微骨贅，關(guān)節(jié)間隙未見狹窄；Ⅲ級：關(guān)節(jié)間隙已出現(xiàn)中度狹窄及游離體；Ⅳ級：關(guān)節(jié)間隙狹窄明顯，軟骨下骨重度硬化。

1.2.3質(zhì)量控制

1.2.3.1嚴格遵循最小風險、受益、自愿與保密的醫(yī)學(xué)研究倫理原則，并通過醫(yī)學(xué)倫理委員會審批后開始展開研究，對患者資料信息必須嚴格保密，僅用于本次研究。

1.2.3.2醫(yī)護人員在收集資料后檢查該問卷的有效性，使用Excel表格錄入數(shù)據(jù)，將缺乏嚴謹性或不完整的問卷剔除，以確保數(shù)據(jù)的準確性，最后再次由雙人檢查核對，若發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)錯誤或漏缺現(xiàn)象及時采取糾正補充。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的比較采用t檢驗或方差分析，等級資料行秩和檢驗，對KOA患者TKA術(shù)后腫脹與疼痛程度的相關(guān)性進行Pearson分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 KOA患者TKA術(shù)后腫脹現(xiàn)狀

圍術(shù)期血紅蛋白變化以51(47.22%)的發(fā)生率為引發(fā)腫脹原因之首，患者腫脹72 h后，伴有64(59.26%)的患者評估為中度腫脹，其中臨床針對該現(xiàn)象，大多以鹽水冰袋聯(lián)合彈力繃帶42(38.89%)對其進行護理，見表1。

表1 KOA患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后腫脹現(xiàn)狀〔n(%)〕，(n=108)

2.2 KOA患者TKA術(shù)后疼痛程度現(xiàn)狀

患者與術(shù)后第2天的靜態(tài)、動態(tài)VAS評分，與術(shù)后1 w至1年后的靜態(tài)、動態(tài)評分之間伴有顯著性差異(P<0.05)，且術(shù)后第2天的HSS評分與術(shù)后1 w至1年后的HSS評分均存在明顯差異(P<0.05)，見表2。

表2 KOA患者術(shù)后疼痛不同時間段評分比較(分，

2.3 KOA患者TKA術(shù)后腫脹與疼痛程度的相關(guān)性分析

KOA患者TKA術(shù)后腫脹與疼痛程度呈顯著負相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后腫脹與疼痛程度的相關(guān)性分析

3 討論

3.1 KOA患者TKA術(shù)后腫脹現(xiàn)狀

KOA是以腫脹、功能受限、疼痛、畸形與僵硬為主要臨床表現(xiàn)的慢性疾病〔11〕，其早期多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍、無明顯表現(xiàn)的局限性腫脹，隨著滑膜組織增生肥厚、不同程度的彌漫性腫以及合并急性炎癥時，膝關(guān)節(jié)可呈現(xiàn)明顯腫脹現(xiàn)象〔12〕。據(jù)有關(guān)研究調(diào)查表明，由于手術(shù)引起的血管出血、通透性增加及破裂而造成神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，引發(fā)血管內(nèi)液體滲入至組織間隙，從而引起軟組織腫脹，使KOA患者術(shù)后腫脹現(xiàn)象發(fā)生率為70%〔13〕。其中因溶血作用所致的血管紅蛋白丟失、假體周圍形成血腫的不顯性失血及體重指數(shù)>27.0 kg/m2等因素，導(dǎo)致患者術(shù)后常出現(xiàn)不同程度的腫脹現(xiàn)象，對其術(shù)后切口愈合、功能恢復(fù)及臨床治療效果造成影響肢體血液循環(huán)、皮膚出現(xiàn)水泡、深靜脈栓塞等預(yù)后不良后果〔14〕。為提高KOA患者生存質(zhì)量，目前臨床多以制作冰袋、使用彈力繃帶護理，可有效利用冷療與壓迫的作用，幫助患者緩解術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹引發(fā)的疼痛，降低癥狀加快的速度〔15〕。且冰塊冷療可使其血管產(chǎn)生局部收縮，減量滲出的同時降低通透性，以及減少其破損小血管的止血現(xiàn)象，對術(shù)后腫脹伴有緩解作用〔16〕。川黃乙加減方與桃紅四物湯合五皮飲為中醫(yī)對TKA術(shù)后腫痛的方法之一，據(jù)研究發(fā)現(xiàn)〔17〕，該護理措施可于患者拆線時消除腫脹效果表現(xiàn)良好，且未出現(xiàn)血栓、低鉀、出血等電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，因此，臨床以詢證醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，可采取規(guī)范、科學(xué)化的評估量表，盡早發(fā)現(xiàn)患者腫脹相關(guān)表現(xiàn)，運用前瞻性、預(yù)防性與針對性的護理尤為關(guān)鍵。

3.2 KOA患者TKA術(shù)后疼痛程度現(xiàn)狀

自美國疼痛學(xué)會主席提出疼痛概念后〔18〕，逐漸被公眾認為是第五大生命體征，其因感覺、認知、潛在組織損傷、情緒等社會層面引起的實際痛苦的主觀體驗感受，可引發(fā)個體身心與行為等方面的負面影響。據(jù)有關(guān)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)〔19〕，術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能、文化水平、疼痛災(zāi)難化、有無合并基礎(chǔ)疾病等人口及臨床學(xué)因素，成為KOA患者TKA術(shù)后引發(fā)疼痛的獨立預(yù)測因子。其早期疼痛多表現(xiàn)為上樓梯、蹲位起身時，出現(xiàn)間歇性疼痛，需暫停緩解后再重新開始勞累活動，隨后進入較重階段時，即使處于休息狀態(tài)，關(guān)節(jié)處仍伴有疼痛現(xiàn)象，嚴重者在夜間也開始出現(xiàn)疼痛，對患者睡眠質(zhì)量等日常生活造成嚴重影響〔20〕。且隨著病情發(fā)展疼痛程度逐漸嚴重，其均伴有恐懼疾病進展、焦慮抑郁、消沉等負面心理，使患者產(chǎn)生更強烈的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，造成病情恢復(fù)及傷口愈合時間延長、患者生命質(zhì)量下降等不良后果〔21〕。因此，臨床不僅針對臨床與心理學(xué)資料選取相關(guān)評估量表，還需采取心理彈性、焦慮抑郁、應(yīng)對方式及疼痛信念與感知等量表，隨時關(guān)注患者心理狀態(tài)，避免因負面情緒加重腫脹現(xiàn)象，導(dǎo)致疼痛程度隨之增大，致使對病情預(yù)后產(chǎn)生影響。

3.3 KOA患者TKA術(shù)后腫脹與疼痛程度的相關(guān)性

本研究顯示，KOA患者TKA術(shù)后腫脹與疼痛程度呈顯著負相關(guān)，據(jù)分析原因可能與臨床采取的不同腫脹護理方式、患者因個人BMI、文化程度、經(jīng)濟狀況與對疼痛的認知程度，以及無加用鎮(zhèn)痛藥物、術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評分、手術(shù)時長與軟骨損傷程度等因素，造成的腫脹恢復(fù)程度也有所不同。致使其在術(shù)后1 w至1年后的靜態(tài)、動態(tài)評分之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且術(shù)后第2天的HSS評分與術(shù)后1 w至1年后的HSS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。據(jù)有關(guān)研究表明〔22〕，患者在TKA術(shù)后，其患肢顯著疼痛與腫脹者機體康復(fù)速度較慢，疼痛程度可隨著患者關(guān)節(jié)處的腫脹情況逐漸顯著，因此臨床需對患者出現(xiàn)的腫脹現(xiàn)象加以控制，以促進患者早日康復(fù)。因此，臨床需早日根據(jù)不同患者的腫脹程度，采取“委中十字”針法、多學(xué)科協(xié)作、冷療等針對性的護理措施，盡早改善其腫脹現(xiàn)象，避免因長期且逐漸嚴重的疼痛狀態(tài)，影響患者身心健康與臨床治療效果〔23〕。

綜上所述，KOA患者TKA術(shù)后因圍術(shù)期血紅蛋白變化、假體類型、體重指數(shù)等腫脹原因、鹽水冰袋聯(lián)合彈力繃帶、川黃乙加減定向透藥等不同腫脹護理及腫脹嚴重程度的差異，致使其在術(shù)后1 w、15 d、1個月等時間段內(nèi)的疼痛程度均有多不同，同時隨著患者腫脹嚴重程度的降低，其疼痛程度也將隨之下降，并對患者生存質(zhì)量及預(yù)后伴有重要作用。臨床需采取規(guī)范、科學(xué)化的評估量表，盡早發(fā)現(xiàn)患者腫脹相關(guān)表現(xiàn)，以前瞻性、預(yù)防性與針對性的護理盡早改善其腫脹現(xiàn)象，避免因長期且逐漸嚴重的疼痛狀態(tài)，影響患者身心健康與臨床治療效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突