郭林

聊城市第三人民醫(yī)院骨科 252000

近年來隨著交通工具的發(fā)展及重工業(yè)基地的擴(kuò)建，創(chuàng)傷患者例數(shù)隨之升高，創(chuàng)傷性骨折患者與日俱增，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量〔1〕。多數(shù)創(chuàng)傷性骨折患者通過手術(shù)治療能有效固定骨折部位，促進(jìn)骨骼愈合，但創(chuàng)傷及手術(shù)操作均會導(dǎo)致肢體肌肉等軟組織損傷，產(chǎn)生機(jī)體保護(hù)性反應(yīng)及炎癥因子釋放，刺激神經(jīng)發(fā)出疼痛信號，反射性引起肌肉痙攣，造成淋巴管及靜脈回流受阻，促使血管管壁擴(kuò)張及通透性增加，多余液體滲透至組織間隙致肢體腫脹〔2〕。有研究顯示〔3〕，持續(xù)肢體腫脹將會影響肢體營養(yǎng)物質(zhì)供給及血液循環(huán)，延緩肢體創(chuàng)傷部位的愈合及修復(fù)，甚至出現(xiàn)局部皮膚青紫、皮溫上升，且肢體腫脹的劇烈疼痛會進(jìn)一步加劇患者的生理及心理傷害，延緩患側(cè)肢康復(fù)進(jìn)程，嚴(yán)重影響其睡眠質(zhì)量。因此，臨床上需要加強(qiáng)合理的護(hù)理措施減緩術(shù)后腫脹患者的疼痛，改善其睡眠質(zhì)量〔4〕。有關(guān)研究表明〔5〕，應(yīng)用中醫(yī)辨證施護(hù)能顯著改善鎖骨骨折患者的睡眠質(zhì)量，降低身心應(yīng)激障礙。本研究旨在探討中醫(yī)辨證施護(hù)聯(lián)合參芪知甘湯對骨科術(shù)后肢體腫脹疼痛患者疼痛程度、睡眠質(zhì)量的影響，為改善患者的肢體活動功能及睡眠質(zhì)量提供理論參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年2月至2020年6月聊城市第三人民醫(yī)院骨科收治的手術(shù)患者164例，按照入院先后順序?qū)⑵浞譃閷φ战M和觀察組，各82例。觀察組男48例，女34例；年齡18～70歲，平均(53.67±6.65)歲；文化程度：初中及以下23例，高中34例，大專及以上25例；發(fā)病部位：股骨干骨折25例，三踝骨骨折31例，脛腓骨骨折26例。對照組男49例，女33例；年齡18～70歲，平均(53.76±6.48)歲；文化程度：初中及以下24例，高中33例，大專及以上25例；發(fā)病部位：股骨干骨折26例，三踝骨骨折30例，脛腓骨骨折26例。兩組患者性別、年齡、文化程度、發(fā)病部位等基本資料比較無明顯差異(P>0.05)，可進(jìn)行對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②行首次手術(shù)治療者；③神志意識清醒且病情基本穩(wěn)定；④術(shù)前未服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物；⑤無肝、腎及造血系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾??；⑥自愿參與且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病或甲狀腺功能減退者；②凝血功能障礙者；③合并有心、肝、腎等臟器質(zhì)性病變疾病；④有視聽、言語及認(rèn)知障礙者；⑤不配合研究者。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)護(hù)理，常規(guī)入院協(xié)助檢查、健康宣教、疼痛護(hù)理、健康鍛煉及飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等。觀察組患者給予中醫(yī)辨證施護(hù)聯(lián)合參芪知甘湯干預(yù)，具體如下。

1.2.1成立中醫(yī)辨證施護(hù)聯(lián)合參芪知甘湯干預(yù)小組 由骨科1名中醫(yī)主治醫(yī)師，1名護(hù)士長、6名護(hù)士組成循干預(yù)小組，干預(yù)前均統(tǒng)一對小組成員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容為腫脹疼痛病機(jī)、證候特點(diǎn)、辨證方法、中醫(yī)護(hù)理、參芪知甘湯制作等相關(guān)知識，培訓(xùn)以視頻、圖片、文字形式對護(hù)士進(jìn)行專題講座講解，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，合格后方可進(jìn)入干預(yù)小組。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)辨證、護(hù)理措施決策，護(hù)士長負(fù)責(zé)干預(yù)措施統(tǒng)籌安排、監(jiān)督管理，護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施干預(yù)操作。

1.2.2辨證施護(hù)

1.2.2.1辨證分型 主治醫(yī)師采用望、聞、問、切四診流程對骨科術(shù)后腫脹疼痛患者進(jìn)行診斷，依據(jù)患者疼痛癥狀、疾病癥狀，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，將患者的術(shù)后腫脹疼痛以下幾種證型，見表1。

表1 證型分類標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.2施護(hù)措施 依據(jù)患者的證型，小組成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)，以集中討論形式制定施護(hù)具體操作內(nèi)容，并對患者實(shí)施針對性的調(diào)護(hù)措施。(1)氣滯血瘀證：①情志護(hù)理，以說理解說法為患者分析負(fù)性情緒對腫脹疼痛的影響，引導(dǎo)其調(diào)節(jié)心理，適當(dāng)發(fā)泄內(nèi)心郁悶，緩解肝郁結(jié)癥狀；同時(shí)結(jié)合音樂療法，依據(jù)患者音樂喜好類型，幫助患者用手機(jī)建立音樂庫并下載相關(guān)曲目，囑咐患者定期播放音樂，播放時(shí)間9∶00、20∶00，播放時(shí)間10～20 min/次；②針灸聯(lián)合按摩，責(zé)任護(hù)士選取外觀、谷關(guān)、足三里、委中、陽陵泉等止痛穴位，以0.3 mm×45 mm針型，對各穴位消毒后，從穴位出緩慢進(jìn)針，小幅度提插捻轉(zhuǎn)，以酸、麻、脹針感為佳，留針時(shí)間10 min/次，1次/d；針灸結(jié)束后，責(zé)任護(hù)士對患者上下肢體進(jìn)行按摩，患側(cè)肢撫觸及輕緩揉捏，健側(cè)肢以輕度酸痛力度進(jìn)行按摩，10～20 min/次，2～3次/d。(2)痰瘀互阻證：在氣滯血瘀證施護(hù)措施基礎(chǔ)上調(diào)護(hù)措施。①飲食調(diào)護(hù)，為其制定以清淡、祛痰和潤燥的食物為主，禁忌葷腥油膩食物，如蘿卜、西紅柿、冬瓜、黑大豆、蓮藕等；適當(dāng)補(bǔ)充天麻魚湯、田七豬蹄湯、瘦肉冬瓜湯等，以達(dá)活血化瘀、祛痰通絡(luò)功效；②穴位按摩：在止痛穴位基礎(chǔ)上增加風(fēng)隆、血海及陰陵泉等穴位以化痰祛瘀通絡(luò)，每個(gè)按揉1～4 min，2～3次/d。(3)肝腎不足證：①飲食調(diào)理，陽虛者建議食補(bǔ)雞、鴨、羊等暖性食物，陰虛者食用甲魚、木耳等滋養(yǎng)肝腎食物，禁忌肥甘厚味之品； ②情志護(hù)理，鼓勵患者傾訴內(nèi)心真實(shí)情感，耐心傾聽并適當(dāng)給予回應(yīng)，密切觀其臉部表情，必要時(shí)給予情志疏導(dǎo)；鼓勵患者定期進(jìn)行冥想放松療法，指導(dǎo)患者先播放相關(guān)大自然聲音類型的音樂，患者靜坐閉目養(yǎng)神，隨著音樂播放類型冥想音樂情情境，將自己陶醉于大自然美妙情境中，每次15～25 min/次，2～3次/d。(4)濕熱證：①局部冷療，指導(dǎo)患者對患者肢體腫脹部位進(jìn)行局部冷敷，冷敷時(shí)間5～10 min/次，3～4次/d；②運(yùn)動療法，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體活動鍛煉，健側(cè)肢行主動膝關(guān)節(jié)屈伸、外展、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動、肌肉收縮等鍛煉，患側(cè)肢在護(hù)士指導(dǎo)下行肢體各關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動、肌肉收縮等鍛煉，15～25 min/次，2-3次/d。

1.2.2.3湯劑調(diào)理 參芪知甘湯處方為茯苓、人參、柏子仁、甘草、白術(shù)、遠(yuǎn)志、川芎各12 g，黃芪及白芍各14 g,、白芍、白術(shù)、甘草、遠(yuǎn)志、柏子仁、炒酸棗仁、知母、當(dāng)歸、熟地黃各10 g,該處方適用骨科術(shù)后腫脹疼痛患者，以期更好效果，結(jié)合患者的證型及病情對參芪知甘湯處方藥材及計(jì)量進(jìn)行以下適當(dāng)調(diào)整，氣滯血瘀型者，黃芪、當(dāng)歸各增加2 g；痰瘀互阻型者：甘草、白術(shù)各增加2 g；肝腎不足者：酸棗仁、柏子仁、白芍、遠(yuǎn)志各增加1 g，陰虛嚴(yán)重者增加適量玄參或麥冬；濕熱證者：茯苓、知母、甘草各增加1 g,針對術(shù)后感染者可將酸棗仁、遠(yuǎn)志、柏子仁換為金銀花、紫花地丁、野菊花等；依據(jù)患者證候及病癥將處方藥材經(jīng)水煎成湯劑，3次/d，1 w一療程,患者腫脹疼痛基本消除停止服藥。

1.3 觀察指標(biāo)

①疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)〔6〕對兩組患者的疼痛程度進(jìn)行評估，分值0～10分，0分為無痛，10分為最痛，分值越高則疼痛程度越嚴(yán)重。②肢體活動能力采用運(yùn)動功能評分(FMA)量表〔7〕對兩組患者的肢體活動能力進(jìn)行評估，該量表包含上肢運(yùn)動、下肢運(yùn)動兩個(gè)方面，共20個(gè)條目，采取5級評分制，總分0～100分，得分越高代表肢體活動能力越好。③睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表〔8〕對兩組患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估，該量表包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙等共7個(gè)項(xiàng)目，采取0～3分，總分0～21分，<7分表示睡眠質(zhì)量正常，分值越低代表睡眠質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的疼痛程度情況

采取中醫(yī)辨證施護(hù)聯(lián)合參芪知甘湯干預(yù)后，觀察組患者的疼痛評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的疼痛程度情況(分，

2.2 兩組患者的肢體活動能力情況

采取中醫(yī)辨證施護(hù)聯(lián)合參芪知甘湯干預(yù)后，觀察組患者的FMA評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的肢體活動能力情況(分，

2.3 兩組患者的睡眠質(zhì)量情況

采取中醫(yī)辨證施護(hù)聯(lián)合參芪知甘湯干預(yù)后，觀察組患者的PSQI評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的睡眠質(zhì)量情況(分，

3 討論

中醫(yī)將骨折術(shù)后肢體腫脹疼痛歸為“瘀血”、“水腫”之范疇，多因手術(shù)及創(chuàng)傷致患處經(jīng)絡(luò)受損不通，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，閉則不通，不通則痛，痛久閉結(jié)，結(jié)久必腫，腫久必?zé)幔h(huán)陰陽失調(diào)，氣血虧虛、寒濕侵入，邪風(fēng)與真氣相爭，致持續(xù)腫脹疼痛〔9〕。有關(guān)研究表明〔10-11〕，疼痛刺激會使機(jī)體白細(xì)胞增多、淋巴細(xì)胞減少，凝血酶原及纖維蛋白增多，炎性因子釋放，導(dǎo)致患者的免疫力下降、凝血功能紊亂，加重患側(cè)肢缺氧、缺血及水腫程度，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者臨床預(yù)后。目前骨科醫(yī)護(hù)人員已將術(shù)后疼痛護(hù)理作為臨床護(hù)理的重點(diǎn)，而西醫(yī)疼痛護(hù)理多采用藥物控制，僅起到治標(biāo)不治本的效果〔12〕。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疼痛病機(jī)在于諸多因素所致的氣血運(yùn)行障礙，痛則不通，脈泣而血虛，血虛則痛，即為痛則不通，通則不痛〔13〕。中醫(yī)辨證施護(hù)通過望聞問切診斷措施，辨明病機(jī)、病位、病證，依據(jù)病證特點(diǎn)對患者實(shí)施針對性的護(hù)理服務(wù)舉措，以達(dá)康復(fù)之功效〔14〕。中醫(yī)認(rèn)為，術(shù)后腫脹疼痛為瘀血之范疇，且血不活則骨不愈合，需結(jié)合強(qiáng)筋骨，舒經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀等中藥材輔助治療，加快其康復(fù)進(jìn)程〔15〕。中醫(yī)辨證施護(hù)聯(lián)合參芪知甘湯干預(yù)屬于一種新型的中醫(yī)干預(yù)模式，將中醫(yī)辨證施護(hù)及參芪知甘湯優(yōu)勢相結(jié)合，對患者實(shí)施系列中醫(yī)護(hù)理優(yōu)化措施，以達(dá)促進(jìn)患者康復(fù)之功效〔16〕。有關(guān)研究表明〔17〕，參芪知甘湯具有消腫止痛、 活血化瘀、清熱瀉火、健脾益胃、滋陰潤燥等功效，主治疼痛、切口腫脹、面色蒼白、精神疲乏等癥。

本研究將中醫(yī)辨證施護(hù)聯(lián)合參芪知甘湯干預(yù)應(yīng)用于骨科術(shù)后腫脹疼痛患者中，結(jié)果顯示，觀察組患者的疼痛評分顯著低于對照組；觀察組患者的FMA評分顯著高于對照組；觀察組患者的PSQI評分顯著低于對照組。本研究結(jié)果表明，中醫(yī)辨證施護(hù)聯(lián)合參芪知甘湯能顯著緩解術(shù)后腫脹疼痛患者的疼痛程度，提升其肢體活動能力，改善其睡眠質(zhì)量。分析其原因可能為對照組給予常規(guī)護(hù)理，通常依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)對患者實(shí)施疼痛護(hù)理、飲食指導(dǎo)及用藥指導(dǎo)等措施，缺乏針對性護(hù)理措施，而患者疼痛程度、營養(yǎng)狀況及病情程度均存在差異，導(dǎo)致整體護(hù)理效果不佳。觀察組給予辨證施護(hù)聯(lián)合參芪知甘湯干預(yù)中，通過對腫脹患者進(jìn)行辨證分型，依據(jù)患者證型進(jìn)行針對性的情志護(hù)理、穴位止痛、音樂療法、運(yùn)動療法、放松療法、飲食調(diào)理等系列措施，針對性為患者提供需求性護(hù)理服務(wù)，同時(shí)結(jié)合參芪知甘湯處方(黃芪、當(dāng)歸、人參、知母、甘草等)，依據(jù)患者證型及疾病特征，對患者給予個(gè)性化參芪知甘湯湯劑干預(yù)，黃芪補(bǔ)氣、養(yǎng)血、利水消腫，川穹、當(dāng)歸則活血補(bǔ)血、消腫止痛、補(bǔ)氣，知母滋陰潤燥、清熱瀉火，人參有補(bǔ)脾補(bǔ)肺，甘草補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、調(diào)和諸藥功效，諸多藥物配合療效更佳，進(jìn)而緩解患者疼痛，促進(jìn)其肢體功能恢復(fù)，改善其睡眠質(zhì)量。

綜上所述，中醫(yī)辨證施護(hù)聯(lián)合參芪知甘湯干預(yù)措施能夠顯著緩解骨科術(shù)后肢體腫脹疼痛患者的疼痛程度，提升其肢體功能活動能力，對改善其睡眠質(zhì)量具有重要作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突