張清云 黃淑華 譚鳳英

東莞市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 523000

慢性腎病是由多因素引起的腎功能障礙或腎臟功能異常性疾病，腹膜透析是目前治療慢性腎病常用的方法，通過血液透析能有效延緩患者病情進(jìn)展，改善患者的生活質(zhì)量〔1〕。然而，腹膜透析在清除體內(nèi)毒素的同時會導(dǎo)致體內(nèi)蛋白流失，增加患者營養(yǎng)不良發(fā)生率〔2〕。營養(yǎng)不良會增加腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率，降低患者生活質(zhì)量〔3〕。研究指出，科學(xué)有效的營養(yǎng)管理能有效改善腹膜透析患者營養(yǎng)不良癥狀，提高患者腹膜透析效果及依從性，有效延緩患者病情進(jìn)展，改善患者預(yù)后〔4〕。數(shù)字五步營養(yǎng)管理法是將有效的營養(yǎng)教育策略、可靠的營養(yǎng)管理工具、準(zhǔn)確的營養(yǎng)評估及高效協(xié)同效應(yīng)營養(yǎng)管理體系集為一體對患者實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)，從而提高患者營養(yǎng)管理效果，改善患者營養(yǎng)狀況〔5〕。因此，本研究將對腹膜透析營養(yǎng)不良患者應(yīng)用數(shù)字五步管理法實(shí)施干預(yù)，旨在改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1～12月東莞市人民醫(yī)院腹膜透析營養(yǎng)不良患者128例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者整體營養(yǎng)狀況主觀評估(PG-SGA)評分> 20分；②持續(xù)血液透析時間≥3個月；③近1個月內(nèi)沒出現(xiàn)肺部感染、腹膜炎等急性感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間改行血液透析者，②接受過腎移植者，③合并認(rèn)知功能障礙、溝通功能障礙或老年癡呆癥患者，④合并心、肝、腎及凝血功能障礙者，⑤合并惡性腫瘤者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組及對照組，每組各64例。觀察組：男34例，女30例；年齡32～70歲，平均(52.5±3.6)歲；病程1～5年，平均(3.6±0.7)年；病因：慢性腎小球腎炎22例，高血壓腎損害24例，糖尿病腎病16例，其他2例；文化程度：小學(xué)6例，初中14例，高中22例，大?；蛞陨?2例。對照組：男36例，女28例；年齡34～70歲，平均(52.8±3.7)歲；病程1～5年，平均(3.4±0.8)年；病因：慢性腎小球腎炎20例，高血壓腎損害22例，糖尿病腎病18例，其他2例；文化程度：小學(xué)7例，初中15例，高中20例，大?；蛞陨?2例。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組住院期間行常規(guī)性健康指導(dǎo)，包括為患者建立個人檔案、進(jìn)行慢性病健康教育、向患者發(fā)放疾病相關(guān)知識宣傳手冊?；颊叱鲈汉蠖ㄆ跒榛颊吲e辦營養(yǎng)不良專題健康知識講座，向患者普及飲食控制、營養(yǎng)不良等知識，定期對患者進(jìn)行電話隨訪，了解患者營養(yǎng)不良改善情況，根據(jù)患者營養(yǎng)情況行個體化健康指導(dǎo)，提高患者生活質(zhì)量。觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用數(shù)字五步管理法實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)，具體措施如下：①第1步：有效的營養(yǎng)教育策略，患者入院后采用個體化、多元化及全程化營養(yǎng)教育方案，通過口頭指導(dǎo)、向患者發(fā)放腹膜透析營養(yǎng)指南、微信及電話延續(xù)性隨訪等多元化營養(yǎng)干預(yù)措施對患者實(shí)施營養(yǎng)指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者營養(yǎng)知識現(xiàn)狀、學(xué)習(xí)能力及學(xué)習(xí)風(fēng)格選擇個體化健康宣教，將營養(yǎng)教育覆蓋患者整個腹膜透析過程，強(qiáng)調(diào)健康教育的重要性，提高患者對營養(yǎng)健康教育的重視。同時營養(yǎng)教育不僅在于口頭宣教，更應(yīng)采用實(shí)物來進(jìn)行示范，從而提高患者對健康宣教的重視程度。②第2步：責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行情景演練，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行健康宣教時應(yīng)將患者及其家屬進(jìn)行同步健康宣教，讓患者家屬參與到患者疾病管理中，發(fā)揮家屬監(jiān)督作用。以體質(zhì)量管理為例，責(zé)任護(hù)士對患者及其家屬進(jìn)行營養(yǎng)宣教后，引導(dǎo)患者及其家屬就如何正確控制體質(zhì)量進(jìn)行相互演練，兩者相互找出對方疾病知識不熟練的部分，以推動患者對營養(yǎng)管理知識的理解，提高患者遵醫(yī)行為。③第3步：指導(dǎo)患者正確填寫飲食日記。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者學(xué)會正確記錄連續(xù)3日的飲食方式，通過查看患者飲食日記掌握情況，讓患者了解營養(yǎng)管理中存在的問題并制定有效的措施，同時引導(dǎo)患者借助飲食日記對自身管理行為進(jìn)行自檢，讓患者認(rèn)識到良好營養(yǎng)管理行為對改善營養(yǎng)不良的積極作用。④第4步：四位一體化同步營養(yǎng)管理：由營養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)士、患者及家屬共同構(gòu)建四位一體協(xié)同化營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)，營養(yǎng)師負(fù)責(zé)評估患者年齡、基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀況與勞動強(qiáng)度等內(nèi)容為依據(jù)，為患者設(shè)計(jì)個體化營養(yǎng)攝入方案，并向患者說明營養(yǎng)攝入處方內(nèi)容及落實(shí)方式，對患者進(jìn)行水分?jǐn)z入量、食物交換份法、每日鈉鹽攝入量等教育指導(dǎo)，讓家屬督促患者合理攝入營養(yǎng)，協(xié)助患者建立健康的飲食行為。⑤第5步：根據(jù)“五步固定法”完成營養(yǎng)狀況評估及營養(yǎng)指導(dǎo)監(jiān)測，即固定時間、固定部位、固定內(nèi)容與指標(biāo)、固定管理、固定工具。由固定營養(yǎng)管理者在患者腹膜透析期間全程對患者負(fù)責(zé)營養(yǎng)管理，落實(shí)營養(yǎng)評估、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)及處方工作，定期通過微信或電話對患者進(jìn)行隨訪，通過隨訪督促患者在固定回院復(fù)查(每月至少2次)，復(fù)查時測定患者營養(yǎng)指標(biāo)，并評估患者營養(yǎng)狀況。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前后遵醫(yī)行為、營養(yǎng)指標(biāo)及生活質(zhì)量改善情況。①遵醫(yī)行為：分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月應(yīng)用自擬的《腹膜透析患者遵醫(yī)行為調(diào)查問卷》進(jìn)行評價，問卷包括每日蛋白攝入量、食物搭配方式、食物每日液體攝入量、運(yùn)動鍛煉、用藥方法等方面遵醫(yī)情況，共25個條目，每個條目采用1～4級評分，總評分25～100分，分值越高提示患者遵醫(yī)行為水平越高。②營養(yǎng)狀況：比較兩組血清總蛋白、血紅蛋白(Hb)及患者整體營養(yǎng)狀況主觀評估(PG-SGA)〔6〕評分。PG-SGA包括疾病和年齡、體格檢查、體質(zhì)量丟失、代謝應(yīng)激等內(nèi)容，總評分0～35分，分值越高提示營養(yǎng)狀況越差。③生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月應(yīng)用中文版簡明健康調(diào)查問卷(SF-36)〔7〕進(jìn)行評價，量表包括軀體癥狀、生理機(jī)能、精神狀態(tài)、情感職能、生命力、社交能力、心理健康及總體健康8個維度，每個維度采用標(biāo)準(zhǔn)化百分制評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后遵醫(yī)行為比較

干預(yù)后觀察組遵醫(yī)行為總評分及各維度(包括每日蛋白攝入量、食物搭配方式、每日液體攝入量、運(yùn)動鍛煉、用藥方法等)評分較對照組明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后遵醫(yī)行為比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較

兩組干預(yù)前血清總蛋白、Hb、PG-SGA評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)后觀察組察組血清總蛋白、Hb、PG-SGA評分較對照組明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

兩組干預(yù)前SF-36各維度評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)后觀察組SF-36各維度評分較對照組顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

3.1 數(shù)字五步管理法對腹膜透析營養(yǎng)不良患者遵醫(yī)行為的影響

研究指出，良好的遵醫(yī)行為對改善腹膜透析患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者預(yù)后及提高患者生活質(zhì)量有積極的意義〔8〕。遵醫(yī)行為良好可提高患者治療積極性，并有助于患者形成健康的行為方式，改善患者預(yù)后〔9〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者應(yīng)用數(shù)字五步管理法實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)后遵醫(yī)行為總評分及各維度(包括每日蛋白攝入量、食物搭配方式、每日液體攝入量、運(yùn)動鍛煉、用藥方法等)評分較對照組明顯提高，表明數(shù)字五步管理法可提高腹膜透析營養(yǎng)不良患者遵醫(yī)行為。這是由于數(shù)字五步營養(yǎng)管理法第一步就是對患者實(shí)施多元化營養(yǎng)教育，通過多元化及個體化營養(yǎng)宣教可提高患者對營養(yǎng)不良危害的認(rèn)識，提高患者飲食知識水平，促使患者形成健康的飲食習(xí)慣及行為，從而提高患者遵醫(yī)行為〔10〕。第二步通過讓患者及其家屬進(jìn)行情景演練，相互找出對方薄弱知識點(diǎn)，并就知識薄弱點(diǎn)加強(qiáng)宣教，提高患者疾病認(rèn)知水平及遵醫(yī)行為〔11〕。第三步指導(dǎo)患者填寫飲食日記，讓患者了解飲食過程中存在的問題，并及時進(jìn)行糾正，提高患者遵醫(yī)行為〔12〕。第四步為四位一體化同步營養(yǎng)管理，可有效督促患者形成良好的飲食習(xí)慣及行為〔13〕。第五步為五步固定法，讓固定的人員在固定的時間及地點(diǎn)采用固定的工具及固定的管理方法對患者實(shí)施營養(yǎng)知識宣教，有助于提高患者遵醫(yī)行為〔14〕。

3.2 數(shù)字五步管理法對腹膜透析營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)狀況的影響

腹膜透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)生是由多種因素引起的，僅依靠增加患者飲食中能量及蛋白質(zhì)并不能有效糾正患者營養(yǎng)不良的狀況〔15〕。對于腹膜透析營養(yǎng)不良患者采取多種措施，包括飲食教育及指導(dǎo)、保持容量平衡、個體化飲食指導(dǎo)、飲食技能培訓(xùn)及考核等多種營養(yǎng)干預(yù)模式能有效提高患者飲食營養(yǎng)管理意識，從而提高患者疾病管理信心及遵醫(yī)行為，促使患者尋求健康的飲食方式，從而改善患者營養(yǎng)狀況〔16〕。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組察組血清總蛋白、Hb、PG-SGA評分較對照組明顯改善，表明數(shù)字五步管理法能有效改善腹膜透析營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)狀況。這是由于數(shù)字五步管理法通過集多種營養(yǎng)護(hù)理管理措施對患者實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)，提高了患者對營養(yǎng)管理價值的認(rèn)識，扭轉(zhuǎn)患者營養(yǎng)管理知識誤區(qū)，并準(zhǔn)確評估患者營養(yǎng)需求，同時結(jié)合患者營養(yǎng)管理特點(diǎn)，形成和諧互動的營養(yǎng)管理體系，促使患者形成較強(qiáng)的營養(yǎng)管理意識，引導(dǎo)其積極參與營養(yǎng)管理，因此有效改善患者營養(yǎng)狀況〔17-18〕。

3.3 數(shù)字五步管理法對腹膜透析營養(yǎng)不良患者生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組軀體癥狀、生理機(jī)能、精神狀態(tài)、情感職能、生命力、社交能力、心理健康及總體健康評分高于對照組，表明數(shù)字五步管理法可提高腹膜透析營養(yǎng)不良患者生活質(zhì)量。這可能由于數(shù)字五步管理法通過集合多種被證實(shí)為科學(xué)的營養(yǎng)干預(yù)策略對患者實(shí)施管理，有效提高患者營養(yǎng)管理意識，促使患者建立良好的營養(yǎng)管理行為，從而改善患者營養(yǎng)狀況，減輕患者軀體癥狀，提高患者生活質(zhì)量〔19-20〕。

綜上所述，數(shù)字五步管理法可提高腹膜透析營養(yǎng)不良患者遵醫(yī)行為，有助于改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突