位新紅 徐國(guó) 張倩 馬紅云

聊城市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 252600

呼吸重癥是呼吸內(nèi)科臨床中較為常見(jiàn)一種疾病類型〔1〕。呼吸重癥患者疾病種類繁多，大多數(shù)是由于慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺炎等嚴(yán)重感染或其他創(chuàng)傷引起的，具有病情危急、變化快、風(fēng)險(xiǎn)大等特點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)可能在極短的時(shí)間內(nèi)病情惡化，威脅患者生命安全，對(duì)其心理狀態(tài)及生活質(zhì)量均造成了不良影響〔2〕。目前臨床上治療以機(jī)械通氣、吸痰、灌洗等方法為主，但如果沒(méi)有及時(shí)對(duì)該疾病采取有效護(hù)理措施，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸衰竭或心力衰竭等狀況，使患者病情反復(fù)或病情加重〔3〕。近幾年來(lái)康復(fù)訓(xùn)練因其療效顯著且可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理中〔4〕。有關(guān)研究顯示，開(kāi)展相關(guān)肺功能康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)改善患者預(yù)后起到明顯作用〔5〕。肺康復(fù)鍛煉有利于鍛煉呼吸肌，增強(qiáng)肌力和耐力，改善呼吸困難癥狀，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。但肺康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理因患者認(rèn)知率較低和依從性較差等因素而尚未形成一套系統(tǒng)的科學(xué)護(hù)理干預(yù)模式〔6〕。行為轉(zhuǎn)變階段模式(TTM)，又被稱為跨理論模型，該理論綜合了心理學(xué)理論精華，并將其有機(jī)結(jié)合起來(lái)，成為一種有效改變行為的方法，主要是指針對(duì)患者不同需求，確定具體行為干預(yù)策略，并在不同階段采取不同轉(zhuǎn)化策略〔7〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2019年8月聊城市第二人民醫(yī)院內(nèi)科收治的呼吸重癥患者80例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸重癥患者，且處于穩(wěn)定期；②意識(shí)清晰，無(wú)精神類疾病，可以進(jìn)行溝通和交流；③年齡≥18歲；④同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重臟器疾病；②中途退出或中途自行出院；③伴有嚴(yán)重肢體功能障礙、生活不能自理；④不同意參與本次研究。對(duì)照組患者男20例，女20例；年齡29～68歲，平均(52.13±4.16)歲；文化程度：小學(xué)5例，初中10例，高中15例，大專及以上10例；疾病類型：哮喘19例，慢性支氣管炎10例，慢性阻塞性肺疾病9例，其他2例。觀察組患者男22例，女18例；年齡32～73歲，平均(51.62±5.53)歲；文化程度：小學(xué)6例，初中9例，高中14例，大專及以上11例；疾病類型：哮喘16例，慢性支氣管炎9例，慢性阻塞性肺疾病12例，其他3例。兩組患者在性別、文化程度及疾病類型等基本資料方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，患者入院后對(duì)其生命指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，且嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，做好隔離消毒工作，避免感染；為患者提供良好的病房環(huán)境，保持清潔，提高患者舒適度；向患者及家屬講解呼吸科相關(guān)疾病知識(shí)，了解相關(guān)護(hù)理和預(yù)防知識(shí)；用藥指導(dǎo)，遵醫(yī)囑用藥，不能隨意停藥或增減藥量，并做好服藥記錄；飲食指導(dǎo)，補(bǔ)充維生素、熱量、蛋白質(zhì)，結(jié)合患者飲食習(xí)慣、日常運(yùn)動(dòng)量以及機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)成分進(jìn)行科學(xué)營(yíng)養(yǎng)膳食搭配，避免辛辣刺激性食物；功能鍛煉，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)瑜伽呼吸操、縮唇呼吸、腹式呼吸等功能鍛煉。觀察組在此基礎(chǔ)上給予TTM理念指導(dǎo)下肺康復(fù)訓(xùn)練，具體方案如下。

1.2.1成立TTM肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)小組 選取1名呼吸內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)和4名責(zé)任護(hù)士、1名呼吸科醫(yī)師、1名康復(fù)師、以及1名心理輔導(dǎo)師組成TTM肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)小組，由護(hù)士長(zhǎng)任小組長(zhǎng)，統(tǒng)籌各項(xiàng)護(hù)理工作并分配小組成員各項(xiàng)任務(wù)和工作內(nèi)容，組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)TTM相關(guān)理論知識(shí)以及肺康復(fù)訓(xùn)練，將TTM理論與肺康復(fù)訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合起來(lái)制定康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案，主要內(nèi)容有TTM理念以及具體實(shí)施內(nèi)容。方案實(shí)施過(guò)程中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和解決臨床問(wèn)題，再通過(guò)小組討論會(huì)中完善康復(fù)護(hù)理方案。

1.2.2TTM理念指導(dǎo)下肺康復(fù)訓(xùn)練 根據(jù)TTM理念將患者意識(shí)行為分為五個(gè)階段，即無(wú)意識(shí)、意識(shí)、準(zhǔn)備、行動(dòng)、保持階段。①無(wú)意識(shí)階段：患者積極無(wú)進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練的意識(shí)，缺乏康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)機(jī)。與患者進(jìn)行訪談，對(duì)其進(jìn)行行為習(xí)慣評(píng)估，了解患者不愿意進(jìn)行肺功能康復(fù)鍛煉的原因，針對(duì)原因找出有效解決方法，向患者詳細(xì)講解呼吸性疾病危害以及康復(fù)訓(xùn)練的益處，回憶患病后生活質(zhì)量變化，引導(dǎo)患者進(jìn)行利弊權(quán)衡，幫助患者形成進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練意識(shí)，做出正確的選擇。②意識(shí)階段：患者這一階段已經(jīng)認(rèn)可肺康復(fù)訓(xùn)練可能帶來(lái)的好處，并已經(jīng)開(kāi)始打算進(jìn)行鍛煉，但尚未明確訓(xùn)練計(jì)劃。對(duì)患者形成的鍛煉意識(shí)給予肯定和稱贊，使患者意識(shí)到只有付諸行動(dòng)才能達(dá)到良好效果，邀請(qǐng)堅(jiān)持肺康復(fù)鍛煉患者分享成功經(jīng)驗(yàn)和堅(jiān)持長(zhǎng)期鍛煉后身心變化及生活變化，促使患者堅(jiān)定改變動(dòng)機(jī)，同時(shí)患者家屬協(xié)助患者將鍛煉意識(shí)付諸實(shí)踐。③準(zhǔn)備階段：幫助患者制定短期和長(zhǎng)期肺康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)及具體訓(xùn)練內(nèi)容、頻次等，幫助患者一起分析訓(xùn)練過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題，討論解決方案；通過(guò)示范、視頻講解等方法，使患者正確掌握瑜伽呼吸操、縮唇呼吸、腹式呼吸等功能鍛煉方法，將患者的鍛煉意識(shí)成功轉(zhuǎn)變?yōu)樾袆?dòng)。④行動(dòng)階段：患者這一階段開(kāi)始鍛煉但尚未養(yǎng)成行為習(xí)慣，鍛煉頻次和持續(xù)時(shí)間沒(méi)有達(dá)到既定要求，不知道如何堅(jiān)持鍛煉。對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)，幫助患者分析鍛煉中遇到的困難情況并予以正確指導(dǎo)，指導(dǎo)患者選擇合適的鍛煉服飾、場(chǎng)地等環(huán)境條件，根據(jù)患者自身情況選擇易于堅(jiān)持的鍛煉項(xiàng)目；同時(shí)鼓勵(lì)患者每天堅(jiān)持寫(xiě)鍛煉日記，可以通過(guò)定期檢查鍛煉日記來(lái)全面了解患者狀況；患者家屬也要學(xué)會(huì)肺功能康復(fù)訓(xùn)練的主要方法，可以協(xié)助和督促患者堅(jiān)持。⑤保持階段：患者在這一階段能自主堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，已經(jīng)形成了相對(duì)穩(wěn)定的行為習(xí)慣。對(duì)患者的堅(jiān)持予以肯定和支持，引導(dǎo)患者對(duì)鍛煉前后進(jìn)行身心狀態(tài)和生活質(zhì)量進(jìn)行比較，從而在良好改變中激發(fā)患者的依從性和積極性；后期通過(guò)電話隨訪、家庭訪視、邀請(qǐng)聽(tīng)講座等方式檢查患者鍛煉情況，若患者鍛煉行為意識(shí)消退，尋找原因，并按照以上階段再一次進(jìn)行干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)兩組患者干預(yù)前后的肺功能情況進(jìn)行比較，主要包括用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)以及第一秒用力呼氣容積百分比(FEV1%)。②采用貝克抑郁自評(píng)量表(BDI)〔8〕和焦慮狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表(STAI)〔9〕對(duì)兩組患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)情況進(jìn)行比較，BDI共13個(gè)條目，每個(gè)條目0～3分，分值越低，抑郁程度越輕，該量表具有較好的信度和效度，Cronbach α系數(shù)為0.856；STAI共20個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分，分值越低，表明焦慮越輕，該量表具有較好的信度和效度，Cronbach α系數(shù)為0.921。③采用支氣管哮喘生命質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷(AQLQ)〔10〕對(duì)兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)分比較，該問(wèn)卷包括癥狀影響、情感功能、活動(dòng)受限、環(huán)境刺激4個(gè)維度、共32個(gè)條目，該量表具有較好的信度和效度，Cronbach α系數(shù)均>0.764。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后肺功能比較

實(shí)施TTM理念指導(dǎo)下肺康復(fù)訓(xùn)練后，觀察組肺功能各指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后肺功能比較

2.2 兩組干預(yù)前后的心理狀態(tài)比較

實(shí)施TTM理念指導(dǎo)下肺康復(fù)訓(xùn)練后，觀察組心理狀態(tài)評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

實(shí)施TTM理念指導(dǎo)下肺康復(fù)訓(xùn)練后，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

隨著現(xiàn)代社會(huì)空氣污染日益嚴(yán)重，空氣質(zhì)量下降，內(nèi)科呼吸性疾病發(fā)病率正逐年上升，越老越多的患者備受呼吸性疾病的困擾〔11〕。呼吸系統(tǒng)疾病一般為慢性疾病，病程較長(zhǎng)且易反復(fù)發(fā)作，如未得到科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)極易引發(fā)呼吸道感染，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭，對(duì)患者康復(fù)造成不利影響，且威脅患者生命安全〔12〕。傳統(tǒng)臨床護(hù)理多側(cè)重于對(duì)疾病方面的護(hù)理，對(duì)患者自我護(hù)理能力等主觀護(hù)理觀念缺乏重視，使得患者對(duì)疾病認(rèn)知程度較低，自我護(hù)理能力較弱〔13〕。調(diào)查研究表明，呼吸性疾病患者存在生活質(zhì)量整體偏低的特點(diǎn)，其中肺康復(fù)訓(xùn)練是影響其生活質(zhì)量的主要因素之一，因此在呼吸性疾病管理中不僅要重視對(duì)疾病的護(hù)理和預(yù)防，還要強(qiáng)調(diào)呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練的重要性〔14〕。

TTM主要分為改變階段、權(quán)衡決定、自我效能及改變方法四個(gè)階段〔15〕。TTM以改變患者個(gè)體行為決策能力為主，是一個(gè)連續(xù)性過(guò)程，針對(duì)患者所處的不同階段的不同特點(diǎn)制定相應(yīng)措施，促進(jìn)向行動(dòng)與保持階段轉(zhuǎn)變，進(jìn)而幫助患者養(yǎng)成良好的自我護(hù)理行為習(xí)慣，最終積極影響預(yù)后。該理論已經(jīng)在國(guó)外被廣泛應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域，尤其是人的不良行為和慢性病管理這兩大方面，效果顯著，是主要的健康促進(jìn)發(fā)展模式之一〔16〕。

本研究將TTM理念指導(dǎo)下肺康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于呼吸重癥患者臨床護(hù)理中，通過(guò)成立TTM肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)小組，無(wú)意識(shí)階段、意識(shí)階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段以及保持階段等方面進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，TTM理念指導(dǎo)下肺康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善呼吸重癥患者肺功能，緩解負(fù)性心理情緒，有效提高生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突